冠狀動(dòng)脈造影安全性與質(zhì)量阜外心血管病醫(yī)院冠心病診療中心尤士杰本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分安全性的要求適應(yīng)癥選擇（患者和介入的條件評(píng)估）如何造影過程順利（人員和設(shè)備以及搶救經(jīng)驗(yàn)）怎樣減少患者的并發(fā)癥（各種可能或潛在的風(fēng)險(xiǎn)）提高處理的任何意外的能力（臨床，介入，手術(shù)）制造出圖象清晰結(jié)果有效的結(jié)果（器械與影象的選擇）本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分介入人員的具體標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有操作常規(guī)指南、良好的操作技術(shù)、認(rèn)真細(xì)致的操作過程、及時(shí)準(zhǔn)確處理各種危險(xiǎn)的能力具有使用X線和其他各種診斷和搶救醫(yī)療儀器的技能具有豐富的常規(guī)操作導(dǎo)管經(jīng)歷和良好的放射線防護(hù)安全意識(shí)具有其他檢證冠狀動(dòng)脈病變，和處理意外事件發(fā)生的能力應(yīng)有掌握臨床、操作、放射和各種有關(guān)理論的多種風(fēng)范有出色的識(shí)別和處理并發(fā)癥的能力具備良好的身體素質(zhì)和吃苦耐勞精神，不怕困難，能戰(zhàn)、能勝和克服各種困難，連續(xù)作戰(zhàn)的工作作風(fēng)。

本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的儀器-搶救設(shè)備－除顫儀－麻醉機(jī)－心肺復(fù)蘇裝置－呼吸機(jī)－IABP－心電圖機(jī)－臨時(shí)起搏器－心包穿刺包－帶膜支架本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分介入導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的藥物常規(guī)藥品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮搶救藥品－升壓藥：多巴胺、腎上腺素等－阿托品－鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱龋惯^敏藥：地塞米松、非那根等－擴(kuò)冠藥：硝酸甘油、心痛定、合貝爽、腺苷等－IIb/IIIa受體拮抗劑－漁精蛋白本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分冠脈檢查的適應(yīng)征ACS，需緊急PCI或CABG者，或需溶栓療效評(píng)估穩(wěn)定AP，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者OMI，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者PCI或CABG術(shù)后復(fù)查>45歲，需行瓣膜置換術(shù)先心病，疑有冠心病或冠狀動(dòng)脈畸形者HCM，需心肌消融術(shù)或擬外科手術(shù)者精神高度緊張，需要穩(wěn)定心理情緒者本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分常見并發(fā)癥的分類1.穿刺部位:嚴(yán)重出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及腹膜后出血

2.外周血管:血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞

3.與冠狀動(dòng)脈相關(guān):冠狀動(dòng)脈急性閉塞、冠狀動(dòng)脈穿孔、急性心肌梗塞4.其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞造影劑不良反應(yīng).本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分增加死亡的危險(xiǎn)因素1.冠狀動(dòng)脈急性閉塞2.嚴(yán)重的左心功能不全3.其它：高齡女性糖尿病腎功能受損既往心肌梗死病史多支病變左主干病變或相當(dāng)左主干病變提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)的血管狹窄病變進(jìn)行介入治療

本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分腎病與介入檢查定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者14.5％。慢性腎功能不全者32-42%。介入對(duì)腎臟最大的風(fēng)險(xiǎn)是造影劑引起腎損害－－造影劑腎?。–IN）CIN已成為醫(yī)源性腎損害的第三位。發(fā)病率約為3.3%～14.5%。危險(xiǎn)因素越多發(fā)生率越高，無危險(xiǎn)因素者為1.2％～1.6％。4項(xiàng)危險(xiǎn)因素者為100％有慢性腎病者，CIN發(fā)生率高，達(dá)31.6%~42.0%CIN死亡率高達(dá)35%，2年生存率僅18%本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分影響腎功能的相關(guān)因素年齡>70歲糖尿病高血壓痛風(fēng)心力衰竭腎病或近期腎臟手術(shù)近期大手術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

長(zhǎng)期服用腎毒性藥物近期接受過X線造影劑（7天內(nèi)）CIN的危險(xiǎn)因素重要危險(xiǎn)因素：原有腎功能減退糖尿病充血性心力衰竭大劑量使用造影劑其他危險(xiǎn)因素：有效血容量降低多發(fā)性骨髓瘤近期用ACEI，非激素類抗炎藥等腎毒性藥物嚴(yán)重感染肝硬化及腹水本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分我們常見的造影導(dǎo)管Judkins左和右NoTorqueRight3D右冠Amplatz左和右Champ多功能冠脈旁路左和右Sones橈動(dòng)脈本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分經(jīng)下肢導(dǎo)管

進(jìn)入左冠導(dǎo)管JudkinsLAmplatzL1本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分經(jīng)下肢導(dǎo)管進(jìn)入右冠導(dǎo)管JudkinsRAmplatzL1本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分各種導(dǎo)管彎曲和進(jìn)入冠脈情況Kiesz?LeftallRight?Q-Curve?CLS?VodaLeft?Kimny?Muta?RightMuta?LeftRadialMann?IMIMC經(jīng)橈動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分常用的導(dǎo)管形狀上肢徑路下肢徑路診斷導(dǎo)管LCALesions RCALesionsJL4 JL3.5JLJR4AL1AL2 AL1RB MPBarbeau RB Barbeau導(dǎo)引導(dǎo)管XB3.5 JR4XBLAD3.5 AL1AL2JL4 MPRB RBAL2 XBRCAJFL JFRBarbeau診斷導(dǎo)管LCALesions RCALesionsJL3.5 JR5AL2 AL1RBSonos MPBarbeau RB Barbeau導(dǎo)引導(dǎo)管JFL JFRXB3.5XB3.75 JR4AL1AL2AL1AL2JL3.5JL4 MPRB RB Barbeau本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分TransradialApproachJFLJFR本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分導(dǎo)管外徑尺寸大小

的換算表3.00mm.1179FR2.66mm.1048FR2.33mm.0917FR2.00mm.0786FR1.66mm.0655FR1.33mm.0524FR1.00mm.0393FR

0.66mm.0262FR

0.33mm.0131FRMILLIMITERSINCHESFRENCH便于我們?cè)u(píng)估血管內(nèi)徑的大小和病變的長(zhǎng)短本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分左冠狀動(dòng)脈造影

導(dǎo)管的選擇與應(yīng)用技巧在常規(guī)造影中正常選擇JudkinsLF4是可以完成的,使用于正常寬度升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇部、開口部位、開口方向;如果過寬或瘤樣擴(kuò)張的升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇可以更換JudkinsLF4.5-F6或再塑性導(dǎo)管;也可用AmplatzL2-3導(dǎo)管.如果升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇過窄可選擇JudkinsLF3.5對(duì)于開口異常應(yīng)用JudkinsL導(dǎo)管不能完成也更換選擇AmplatzL-I或L-II,極少用到L-III,使用AmplatzL應(yīng)注意導(dǎo)管的尖端位置自主動(dòng)脈根部逐漸向上,不斷地沿主動(dòng)脈壁旋轉(zhuǎn)(順時(shí)針)導(dǎo)管,并推少量造影劑觀察冠狀動(dòng)脈開口位置和導(dǎo)管位置.撤導(dǎo)管AmplatzL時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)和技法:先送后轉(zhuǎn)(逆時(shí)針),脫離冠狀動(dòng)脈開口后在完全撤出導(dǎo)管,不能直接撤除導(dǎo)管.本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分右冠狀動(dòng)脈造影

導(dǎo)管的選擇與應(yīng)用技巧在常規(guī)造影中正常選擇JudkinsRF4是可以完成的,使用于正常寬度升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇部、右冠脈開口部位、開口方向;如果升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇寬度正常而開口位置過高可選擇AmplatzL-I或小一號(hào)的JudkinsR3.5,而開口位置過底可選擇大一號(hào)的JudkinsR4.5-5.0導(dǎo)管或3DRC型導(dǎo)管;如果過寬或瘤樣擴(kuò)張的升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇可以更換AmplatzL-I或L-II;注意此時(shí)的冠狀動(dòng)脈開口可能在主動(dòng)脈壁的前方,位置改變.對(duì)于開口異常應(yīng)用JudkinsR導(dǎo)管不能完成也更換選擇AmplatzL-I或L-II.撤導(dǎo)管Amplatz導(dǎo)管應(yīng)注意事項(xiàng)和技法:先送后轉(zhuǎn),脫離冠狀動(dòng)脈開口后在完全撤出導(dǎo)管,不能直接撤除導(dǎo)管.本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入左冠到位技術(shù)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管右冠到位技術(shù)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分血運(yùn)重建后的橋血管造影技巧首先了解手術(shù)搭橋記錄和搭橋情況:連接為動(dòng)脈經(jīng)靜脈橋到病變血管或/和內(nèi)乳動(dòng)脈橋到病變血管.大隱靜脈造影:尋找開口可以根據(jù)主動(dòng)脈升或血管標(biāo)記銀夾或升主動(dòng)脈造影顯示,吻合口通常在升主動(dòng)脈壁的前方,所選擇JR4、AL1或Champ導(dǎo)管實(shí)施造影,方法與投射角度與常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影相同.內(nèi)乳動(dòng)脈造影:開口起源于左鎖骨下動(dòng)脈胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附近,通常選擇JR4或5F-JR導(dǎo)管,也可以選擇Bypass專用導(dǎo)管.進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈是成功的關(guān)鍵之一,方法:1.所用導(dǎo)管送到弓降部鎖骨下動(dòng)脈開口附近,撤回引導(dǎo)鋼絲到導(dǎo)管中,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,開口指向鎖骨下動(dòng)脈開口,再送入引導(dǎo)鋼絲,將導(dǎo)管送至鎖骨下動(dòng)脈中段撤除導(dǎo)絲,到達(dá)內(nèi)乳動(dòng)脈開口附近“冒煙”觀察開口位置,可加旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)管開口,以便能進(jìn)入內(nèi)乳動(dòng)脈.本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分冠脈旁路血管開口移植血管吻合于主動(dòng)脈前壁本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分投射體位的選擇Abbreviations

DefinitionVesselsLCA

LeftcoronaryarteryLMCA

LeftmaincoronaryarteryLAD

LeftanteriordescendingarteryLCX

LeftcircumflexarteryRCA

RightcoronaryarteryIMA

InternalmammaryarterySVG

SaphenousveinbypassgraftPLA

PosteriorlateralarteryPDA

PosteriordescendingarteryAngiographicprojections

LAO

LeftanteriorobliqueRAO

RightanteriorobliqueAPAnteroposteriorCaudalCranial本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分

CAMS﹠PUMC本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分

selectpositionsprojections左冠狀動(dòng)脈脈系統(tǒng)：

左冠脈常需要投射4-6個(gè)體位，依次為：1）左前斜頭位（左肩位LAO450+Cranial250）觀察左主干、左前降支和左回旋支中遠(yuǎn)段；2）后前位頭位（正位頭位AP+Cranial250-350）觀察前降支中遠(yuǎn)段、對(duì)角支和間隔支的開口和近段；3）右前斜頭位（右肩位RAO300+Cranial250-350）觀察左前降支近中段；4）右前斜足位（右肝位RAO300+Caudal200-250）觀察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；5）后前位足位（正足位AP+Caudal250-350）觀察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；6）左前斜足位（蜘蛛位“spider”位LAO400-450+Caudal300）觀察左主干及三分叉部位。右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)：

右冠脈投射常選擇2-3個(gè)體位，1）左前斜位（左前斜LAO450）觀察右冠脈近、中、遠(yuǎn)段，只是分叉以遠(yuǎn)重疊；2）后前位頭位（左前頭LAO80-200+Cranial250）觀察右冠脈中段、遠(yuǎn)段、后側(cè)支和后降支開口及中遠(yuǎn)段，后三叉口十分清晰；3）右前斜位（右前斜RAO300）觀察右冠脈近段、中段和分支。

本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分左冠脈造影常用體位

LAO30~45°+Cranial20～30°

觀察LM，LAD中段/D，LCX遠(yuǎn)段AP+Cranial30°觀察LM，LAD中段/D，LCX遠(yuǎn)段RAO25~40°+Cranial30°

觀察LM，LAD中遠(yuǎn)段，LCX遠(yuǎn)段RAO25～40°+Caudial25～40°觀察LM，LAD近段，LCX中遠(yuǎn)段AP/RAO5～15°+Caudial25～40°觀察LM，LAD近段，LCXLAO30~45°+Caudial25～40°

觀察LM，LAD近段/DLCX近段/中段

/OM側(cè)位觀察LAD遠(yuǎn)段，LIMA吻合口本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分右冠脈造影常用體位LAO40～45

°

觀察全程LAO15～

30°+Cranial20～30°觀察近段，遠(yuǎn)段分叉及分支AP+Cranial30°觀察遠(yuǎn)段分叉及分支RAO25～45°

觀察中段，PDA側(cè)位觀察中段本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分左心室造影RAO30°豬尾導(dǎo)管于左心室腔中部，連續(xù)測(cè)壓至升主動(dòng)脈,左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)狀態(tài)LAO45°

觀察肥厚梗阻型心肌病左室流出道梗阻二尖瓣開放與返流LAO60°觀察室間隔穿孔、側(cè)壁運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)脈竇本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)22分右前斜300足位250后前位頭位250右前斜300頭位250左前斜450頭位250LADLADLADLADD1D1D1