腹膜透析感染相關(guān)性腹膜炎第一部分腹透相關(guān)腹膜炎的定義、臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷和原因評(píng)估一、腹透相關(guān)腹膜炎的定義和術(shù)語腹透相關(guān)腹膜炎的定義：腹透治療過程中，由于污染、腸源性感染、導(dǎo)管感染及醫(yī)源性操作等原因，造成致病原侵入腹腔，導(dǎo)致的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥。再發(fā)(recurrent):土一次腹膜炎治療完成后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同。復(fù)發(fā)(relapsing):上一次腹膜炎治療完成后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎。重現(xiàn)(repeat):土一次腹膜炎發(fā)作治療完成后4周后再次發(fā)生,致病菌相同。難治腹膜炎(refractory):規(guī)范的抗生素治療5d后，癥狀無改善且透出液未轉(zhuǎn)清亮。導(dǎo)管相關(guān)腹膜炎(catheter-relatedperitonitis):腹膜炎與出口處或隧道感染同時(shí)發(fā)生，致病菌相同或其中一處培養(yǎng)陰性。二、腹透相關(guān)腹膜炎的臨床表現(xiàn)二、腹透相關(guān)腹膜炎的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹透相關(guān)腹膜炎的常見臨床表現(xiàn)為腹透透出液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱，腹部壓痛和反跳痛。老年患者可僅表現(xiàn)為腹透透出液渾濁和低血壓，而腹痛和腹部體征(壓痛及反跳痛)不突出。嚴(yán)重的腹膜炎患者可出現(xiàn)高熱、血白細(xì)胞顯著升高以及低血壓或血壓值較基礎(chǔ)血壓明顯下降等膿毒血癥或感染性休克的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查對(duì)臨床疑診為腹透相關(guān)腹膜炎的患者應(yīng)立即完善相關(guān)檢查。透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類以及微生物培養(yǎng)對(duì)于腹透相關(guān)腹膜炎的診斷尤為重要。類、透出液標(biāo)本的留取:腹透患者透出液渾濁或腹痛，首先應(yīng)考慮患者是否發(fā)生腹透相關(guān)腹膜炎，應(yīng)及時(shí)留取第1袋渾濁透出液并在6h內(nèi)送檢，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、革蘭染色及病原學(xué)培養(yǎng)。盡量避免留取標(biāo)本前使用抗生素。留取過程中注意避免污染若不能立即送檢應(yīng)將待檢透出液存放于4°C冰箱中冷藏，已接種的培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)保存在室溫或放置于37C中進(jìn)行孵育。如患者就醫(yī)時(shí)為干腹，或未能及時(shí)留取第1袋渾濁透析液時(shí)，需注入1L透出液至少留腹1~2h,再引流留取標(biāo)本送檢。類、透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：透出液白細(xì)胞數(shù)受留腹時(shí)間長短

革蘭染色：取透出液50ml離心，沉渣涂片行革AA的影響。對(duì)于自動(dòng)化腹透（APD）或透出液留腹時(shí)間較短的患者，即使白細(xì)胞絕對(duì)數(shù)小于100X10VL，若多形核中性粒細(xì)胞百分比大于50%,仍需考慮腹透相關(guān)腹膜炎，應(yīng)進(jìn)一步完善檢查以明確診斷。有時(shí)透出液白細(xì)胞絕對(duì)數(shù)大于100xl06/L,革蘭染色：取透出液50ml離心，沉渣涂片行革AA染色，有助于判斷病原菌是革蘭陽性菌、革蘭陰性菌或是真菌。min，透出液微生物培養(yǎng)：及時(shí)準(zhǔn)確的微生物培養(yǎng)可幫助明確腹透相關(guān)腹膜炎的致病菌，對(duì)指導(dǎo)抗生素的選擇尤為重要。ISPD指南建議若腹透中心腹膜炎患者透出液病原菌培養(yǎng)陰性率大于15%時(shí)，該中心應(yīng)對(duì)透出液標(biāo)本釆集及培養(yǎng)方法進(jìn)行重新評(píng)估和改進(jìn)冋。推薦使用透析液細(xì)菌濃縮技術(shù)（如透出液離心或微過濾等），再進(jìn)行培養(yǎng)，可提高培養(yǎng)陽性率達(dá)90%透析液離心培養(yǎng)的方法：在無菌操作條件下，將50ml透出液以3000xg離心15min，將離心后的沉淀物加入3~5ml無菌生理鹽水懸浮，然后分別接種到固體培養(yǎng)基或血培養(yǎng)瓶,分別在需氧、微需氧和厭氧的環(huán)境中孵育。如果沒有離心大量液體的設(shè)備，可在血培養(yǎng)瓶中直接注入5~10ml透出液，這種方法培養(yǎng)陽性率也可達(dá)到80%。對(duì)于培養(yǎng)前已開始抗生素治療的患者，建議使用抗生素中和培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，可提高陽性率。研究顯示，離心后使用抗生素中和培養(yǎng)瓶可顯著提高養(yǎng)的陽性率，最高可達(dá)93.8%『氣需注意的是，培養(yǎng)前使用抗生素、透出液的留腹時(shí)間、留取標(biāo)本到培養(yǎng)的時(shí)間過長及標(biāo)本的保存等因素均可影響培養(yǎng)陽性率。此外，某些培養(yǎng)陰性的腹膜炎應(yīng)注意少見病原體感染，如真菌、結(jié)核桿菌、寄生蟲等。min，血培養(yǎng)：體溫超過38.5°C的患者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)以排除是否存在菌血癥或是膿毒血癥。大便培養(yǎng)：有腹瀉癥狀者應(yīng)留取標(biāo)本進(jìn)行大便培養(yǎng)，排除腸道感染。腹部平片：腹痛持續(xù)不能緩解，臨床表現(xiàn)為劇烈嘔吐，或肛門停止排氣、排便的患者，應(yīng)立即行腹部平片檢查，判斷是否存在完全或不完全腸梗阻;對(duì)于腹痛程度劇烈、透出液呈糞水樣的患者應(yīng)特別警惕腸穿孔等外科情況。需注意，腹透患者在置管術(shù)或進(jìn)行腹透液換液操作時(shí)可有氣體進(jìn)入腹腔，腹平片會(huì)出現(xiàn)膈下游離氣體征象，此時(shí)需結(jié)合患者癥狀、體征綜合判斷。其他：反復(fù)發(fā)生腹膜炎者，應(yīng)行腹部超聲或CT檢查排除腹腔膿腫；行胃鏡和（或）腸鏡檢查排除胃腸道憩室、慢性結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病。對(duì)于并發(fā)隧道壓痛者應(yīng)進(jìn)行腹部隧道超聲檢查和隧道口分泌物培養(yǎng)。腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100xl06/L,其中多形核中性粒細(xì)胞達(dá)50%以上；腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100xl06/L,其中多形核中性粒細(xì)胞達(dá)50%以上；透出液微生物培養(yǎng)陽性。四、腹透相關(guān)腹膜炎的鑒別診斷五、診斷腹透相關(guān)腹膜炎時(shí)，臨床上需根據(jù)患者的性別、年齡、伴隨癥狀等情況進(jìn)行仔細(xì)的鑒別診斷。首先需和急腹癥合并的腹膜炎鑒別，如急性胰腺炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎及腹腔臟器穿孔、破裂；少數(shù)情況可能是由于腹腔、盆腔腫瘤引起；女性患者還需排除官外孕、急性盆腔炎、急性卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等婦科急癥。對(duì)于以腹透液渾濁為主要表現(xiàn)，需注意排除其他原因，如化學(xué)性腹膜炎、血性腹水、嗜酸性粒細(xì)胞增多、干腹取樣、乳糜腹水和惡性腫瘤等皿。另外，透出液性狀對(duì)腹膜炎病因的評(píng)估有一定的參考意義。血性腹水需注意腹腔臟器破裂；腹透液中見到食物殘?jiān)蚣S渣樣物質(zhì)高度提示消化道穿孔；腹透液高度渾濁、粘稠需注意隧道炎膿液破入腹腔的可能五、腹透相關(guān)腹膜炎的常見原因和危險(xiǎn)因素導(dǎo)管對(duì)于發(fā)生腹透相關(guān)腹膜炎患者，應(yīng)通過仔細(xì)詢問病史、體格及實(shí)驗(yàn)室檢查，尋找發(fā)生腹膜炎的原因及危險(xiǎn)因素，針對(duì)可糾正危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，積極預(yù)防腹膜炎發(fā)生。接觸污染：包括透析液交換時(shí)污染、加藥過程污染、碘伏帽重復(fù)使用、透析液袋破損、透析導(dǎo)管或連接導(dǎo)管破損或脫落及透析液過期等。導(dǎo)管導(dǎo)管出口處和隧道感染：仔細(xì)檢查導(dǎo)管出口處和隧道，留取出口處分泌物進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)。如果出口處和透岀液培養(yǎng)是同一種細(xì)菌，腹膜炎可能源于導(dǎo)管感染。便秘、腹瀉或腸道感染、泌尿系感染等。診療操作:腸鏡等內(nèi)窺鏡檢查、口腔科手術(shù)或女性患者婦科宮腔鏡檢查等侵入性檢查和治療。其他原因：如腹透導(dǎo)管生物膜形成、接觸寵物等。此外,研究提示高齡、高糖腹透液、肥胖、殘余腎功能減退、低鉀血癥、低白蛋白血癥、營養(yǎng)不良、長期使用糖皮質(zhì)激素等為腹透相關(guān)腹膜炎的危險(xiǎn)因素臨床上需注意對(duì)這些特定人群進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，以減少腹膜炎的發(fā)生。第二部分腹透相關(guān)腹膜炎的初始治療和后續(xù)治療腹膜炎的初始治療出現(xiàn)典型腹膜炎表現(xiàn)的患者，如腹痛、透出液渾濁，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在留取透出液標(biāo)本和更換連接短管后,應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，無需等待腹水常規(guī)及培養(yǎng)結(jié)果。史、導(dǎo)管出口處及隧道感染史選用抗生經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇和用法：經(jīng)驗(yàn)性抗生素的抗菌譜須覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌，并根據(jù)各中心細(xì)菌學(xué)監(jiān)測情況，結(jié)合患者既往腹膜炎病素。推薦腹透液中加入抗生素留腹治療。腹腔用藥治療方案分為間斷給藥（每天或每間隔若干天僅在一次腹透液交換時(shí)加藥）和持續(xù)給藥（毎次交換給藥）兩種，間斷給藥留腹治療需持續(xù)至少6h。兩種給藥方法均可獲得有效藥物濃度。在同一袋腹透液加入兩種抗生素時(shí),應(yīng)注意是否存在配伍禁忌。萬古霉素、氨基糖昔類抗生素和頭泡菌素類藥物混入一袋大于1L的透析液中是相容的，而氨基糖昔類與青霉素類抗生素存在配伍禁忌網(wǎng)。任何需要混用的抗生素須分別用不同的注射器加入透析液中。應(yīng)使用無菌技術(shù)加抗生素［加藥前，使用碘伏在進(jìn)藥端口消毒，然后用70%乙醇棉簽擦拭，或用氯己定（洗必泰）消毒進(jìn)藥端口5min］。推薦使用一代頭抱菌素（如頭抱拉定或頭抱哩琳）聯(lián)合三代頭孢菌素（如頭孢他啶）作為腹膜炎的初始治療方案。具體用法：頭抱拉定或頭抱唑林1g和頭砲他啶1g,加入2L的透析液立即留腹4h;并于當(dāng)晚再次給予上述劑量的抗生素留腹過夜,之后繼續(xù)每晚1次。史、導(dǎo)管出口處及隧道感染史選用抗生頭抱菌素過敏的患者，可用萬古霉素替代一代頭抱菌素，氨基糖昔類藥替代三代頭抱菌素。不推薦把哇諾酮類抗生素作為革蘭陰性菌的經(jīng)驗(yàn)性治療。短期（＜=2周）腹腔使用氨基糖昔類藥抗生素是安全的，盡量避免重復(fù)或長期（＞=3周）使用，以免出現(xiàn)可能的耳毒性以及殘余腎功能損害。腹透相關(guān)腹膜炎腹腔給藥可釆用間斷給藥或連續(xù)給藥，具體劑量見表推薦頭抱類抗生素和氨基糖昔類抗生素釆用間斷或連續(xù)給藥方案；喋諾酮類抗生素釆用連續(xù)給藥方案；萬古霉素通常間隔5~7d給藥1次，有條件的單位應(yīng)監(jiān)測萬古霉素的血藥濃度（谷濃度），維持谷濃度在15mg/L以上。如低于15mg/L,應(yīng)追加1次劑量。對(duì)于APD腹膜炎患者，推薦APD臨時(shí)轉(zhuǎn)為CAPD,按照CAPD相關(guān)腹膜炎進(jìn)行治療。也可考慮在APD期間持續(xù)給藥或在治療間期額外予間斷留腹治療的方案。靜脈使用抗生素：嚴(yán)重腹膜炎患者如合并以下情況：發(fā)熱（體溫超過38.51）、血培養(yǎng)陽性、合并肺炎、感染性休克等，建議聯(lián)合靜脈抗生素治療。根據(jù)患者具體情況可經(jīng)驗(yàn)性使用第三代頭抱菌素或第三、四代喹諾酮類等抗生素治療。其他治療：腹透液渾濁明顯者，需在透析液中加入肝素4mg/L預(yù)防纖維蛋白凝塊堵塞腹透管；如纖維蛋白凝塊阻塞透析管，出現(xiàn)出入液不暢者，予生理鹽水加壓進(jìn)水，并予尿激酶（5000-20000U加入生理鹽水20ml）注入透析管，1~2h后放出，并繼續(xù)加肝素4mg/L透析液留腹治療。疼痛明顯者，可予腹透液快速?zèng)_腹治療（500-1000ml/周期，、即進(jìn)即出），必要時(shí)腹透液中加入利多卡因50mg/L（腸鳴音減弱時(shí)慎用）。盡量避免使用阿片類強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。腹透方案的調(diào)整：腹膜炎時(shí)腹膜通透性增高，超濾減少可導(dǎo)致液體負(fù)荷增加，應(yīng)及時(shí)調(diào)整腹透方案以避免發(fā)生容量超負(fù)荷。密切觀察治療反應(yīng)：包括腹痛嚴(yán)重程度、透出液混濁程度、透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。檢查有無合并岀口處及隧道感染，是否存在腸梗阻、腸穿孔等外科情況等。表1表1連續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）患者腹腔內(nèi)抗生素給藥推薦劑量叫皿藥物氨基糖昔類―間斷給藥（每日1次）持續(xù)給藥（所有交換）阿米卡星2mg/kgLD25mg/L,MD12mg/L慶大霉素0.6mg/kgLD8mg/L,MD4mg/L奈替米星0.6mg/kgMD10mg/L妥布霉素0.6mg/kgLD3mg/kg,MD0.3mg/kg頭抱菌素類頭抱哩嚇、頭弛嚏吩或頭弛拉定15?20mg/kgLD500mg/L,MD125mg/L頭抱他嚏1000-1500mgLD500mg/L,MD125mg/L頭砲毗胯1000mgLD250?500mg/L,MD100-125mg/L頭弛哌酮NDLD500mg/L,MD62.5?125mg/L頭弛曲松1000mgND青霉素類阿莫西林NDMD150mg/L氨苯西林、苯哩西林或蔡夫西林NDMD125mg/L青霉素GNDLD50000單位/L,MD25000單位/L氨節(jié)西林鈉舒巴坦2g/lg每12小時(shí)LD750-100mg/L,MD100mg/L哌拉西林/他哩巴坦NDLD4g/0.5g,MDlg/0.125g喳諾酮類環(huán)丙沙星NDMD50mg/L其他萬古霉素15?30mg/kg,每5?7天1次LD30mg/L，每袋1.5mg/kg替考拉寧15mg/kg，每5天1次LD400mg/L，每袋1.5mg/kg氨曲南2gLD1000mg/L,MD250mg/L亞胺培南/西司他丁500mg,隔袋1次LD250mg/L,MD50mg/L美羅培南1gND奎奴普丁/達(dá)福普汀25mg/L，隔袋1次;聯(lián)合靜脈給藥每次500mg,每日兩次抗真菌藥氟康哩200mgIP,每24-48小時(shí)ND伏立康哩2.5mg/kgIP,每天1次ND注:ND：沒有數(shù)腹P膜炎內(nèi)的藥后續(xù)治療胃。：維持劑量（一）根據(jù)臨床治療效果和藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素（一）根據(jù)臨床治療效果和藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素如初始治療有效患者腹痛癥狀通常在12~48h內(nèi)明顯改善，透出液轉(zhuǎn)清，可繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)抗生素治療方案。若有培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)革蘭陽性菌或陰性菌調(diào)整為相應(yīng)抗生素進(jìn)行治療，療程通常為2周。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸球菌等引起的腹膜炎，建議療程3周。鑒于大腸埃希菌引起的腹膜炎復(fù)發(fā)率和重現(xiàn)率較高，建議療程3周。如初始治療效果欠佳，即合理抗生素治療48~72h,患者仍有明顯腹痛、腹透液渾濁，或腹痛雖有所改善，但腹透液仍明顯渾濁。建議根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素治療方案；同時(shí)重新評(píng)估腹膜炎病情及合并癥（如是否合并隧道外口和/或隧道感染、腹腔內(nèi)膿腫、導(dǎo)管細(xì)菌定植以及急性腸梗阻、消化道穿孔和急性胰腺炎等情況），及時(shí)復(fù)查腹水常規(guī)及病原學(xué)相關(guān)檢查（包括真菌、特殊細(xì)菌如結(jié)核桿菌等）。但不管是何種病原菌引起的腹膜炎，合適的抗生時(shí),均應(yīng)及時(shí)、盡早拔除透析凝固酶陰性葡萄球菌：凝固酶陰性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等，通常為皮膚正常定植菌群，其感染主要由接觸污染引起。應(yīng)仔細(xì)檢查患者或照顧者的操作，并予以再培訓(xùn)進(jìn)行預(yù)防。凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎通常癥狀較輕，對(duì)抗生素治療效果較好。初始治療推薦使用一代頭抱菌素，療程2但不管是何種病原菌引起的腹膜炎，合適的抗生時(shí),均應(yīng)及時(shí)、盡早拔除透析凝固酶陰性葡萄球菌：凝固酶陰性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等，通常為皮膚正常定植菌群，其感染主要由接觸污染引起。應(yīng)仔細(xì)檢查患者或照顧者的操作，并予以再培訓(xùn)進(jìn)行預(yù)防。凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎通常癥狀較輕，對(duì)抗生素治療效果較好。初始治療推薦使用一代頭抱菌素，療程2周；部分對(duì)一代頭抱菌素耐藥，應(yīng)盡早改用萬古霉素治療。表皮葡萄球菌腹膜炎復(fù)發(fā)提示導(dǎo)管腹內(nèi)段有生物膜形成，再次治療可使用萬古霉素并延長療程達(dá)3周。如仍反復(fù)發(fā)生者，可予更換腹透管治療。換管時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在腹膜炎治愈后2~3周進(jìn)行。鏈球菌和腸球菌：鏈球菌感染常源于接觸污染應(yīng)吐A^；管。要特別注意A^；管。要特別注意染，評(píng)估口腔及鼻腔衛(wèi)生。鏈球菌腹膜炎對(duì)初始治療通常敏感。建議使用氨茉西林或頭抱哩咻腹腔內(nèi)持續(xù)用藥治療，一般療程為2周。腸球菌感染多來自于胃腸道，也可能源自接觸污因此亦需要檢查患者及照顧者的操作。與其他革蘭陽性菌腹膜炎相比，腸球菌腹膜炎一般病情更重，預(yù)后更差。因此，可根據(jù)藥敏結(jié)果加用氨基糖昔類藥物腹腔間歇用藥；若致病菌是耐甲氧西林腸球菌，建議選用萬古霉素，療程通常需要3周。耐萬古霉素腸球菌（VRE）已有報(bào)道，與近期住院和抗生素使用相關(guān)陽4針對(duì)耐藥菌，可與氨基糖昔類聯(lián)合治療，也可以選擇新型抗耐藥菌抗生素如利奈陛胺等陽刊。金黃色葡萄球菌：金黃色葡萄球菌感染可導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎，主要是源于導(dǎo)管岀口處或隧道感染，也可能源于接觸污染。因此需仔細(xì)檢查出口處和隧道，治療癥狀緩解后還應(yīng)進(jìn)檢查，排除出口處或隧道感染、腹腔內(nèi)膿腫、細(xì)菌定植等誘因。如診斷為導(dǎo)管相關(guān)腹膜炎，須拔管處理治愈后至少2周可嘗試重新置管。金黃色葡萄球菌腹膜炎治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)使用革蘭陽性菌敏感藥物，停用抗革蘭陰性菌藥物，同時(shí)需排除導(dǎo)管感染。如為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，建議使用萬古霉素或替考拉寧腹腔用藥治療，療程需3周。萬古霉素腹腔間斷給藥劑量是每次15~30mg/kg體重，最大劑量2go體重50~60kg患者常規(guī)是每5天1g,重復(fù)給藥的時(shí)間間隔應(yīng)基于藥物谷濃度確定，通常每5~7天給藥1次。建

議有條件單位監(jiān)測萬古霉素血藥濃度，若谷濃度小于15mg/L,應(yīng)重復(fù)給藥。盡可能避免長時(shí)間使用萬古霉素以防止出現(xiàn)耐萬古霉素金黃色葡萄球菌腹膜炎。耐萬古霉素金黃色葡萄球菌腹膜炎可使用利奈唑胺或奎奴普?。╭uinupristin）/達(dá)福普?。╠alfopristib。替考拉寧也可以作為MRSA感染的備選藥物,15mg/kg,每5~7天給藥1次。單純腹腔用藥療效欠佳時(shí)可加用利福平口服（體重V50kg,450mg/d;體重N50kg,600mg/d），但療程不應(yīng)超過1周，以避免細(xì)菌耐藥。大腸埃希菌：大腸埃希菌腹膜炎的發(fā)生可能與便秘或結(jié)腸炎有關(guān)，也可能是接觸污染，是我國腹透患者革蘭陰性菌腹膜炎的主要病原菌身包。大腸埃希菌腹膜炎通常導(dǎo)致較高的治療失敗率。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌腹膜炎占全部革蘭陰性菌腹膜炎的45.5%~59.2%2,其中耐B-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的發(fā)生率可高達(dá)35.5%;其總體治愈率達(dá)77.8%,但復(fù)發(fā)和重現(xiàn)率明顯高于其他病原菌所致腹膜炎。復(fù)發(fā)和重現(xiàn)的具體原因尚不清楚，可能與菌膜形成、腸道菌群失調(diào)及細(xì)菌耐藥等相關(guān)。因此，推薦抗生素留腹療程達(dá)3周以減少復(fù)發(fā)率和重現(xiàn)率。有報(bào)道顯示，與單一藥物治療相比，應(yīng)用兩種抗生素聯(lián)合治療有助于減少革蘭陰性菌腹膜炎復(fù)發(fā)和重現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng)。初始治療方案無效可選用氨基糖昔類藥物或亞胺培南/西司他丁，通常對(duì)ESBL菌群也有作用。臨床上尤其需注意大腸埃希菌腹膜炎患者是否出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)密切觀察患者的排便和排氣、腹部體征及腹部平片，如療效欠佳應(yīng)盡早考慮拔管。染，銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌腹膜炎通常較重，多由導(dǎo)管出口或隧道感染引起，病情較重，常需拔管，導(dǎo)致較高的技術(shù)失敗率，因此需積極治療。喹諾酮類是治療銅綠假單胞菌腹膜炎的常用藥物之一，但莫西沙星對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活其他對(duì)單胞菌有效的藥物佃卄*丄亠Z-P豐工口口呢豐亠7FC44-性較低，需與其他敏感藥物聯(lián)用。還包括頭孢他啶、頭孢吡肟、氨基糖昔類抗生素和哌拉西林等。銅綠假單胞菌腹膜炎可根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合使用2種作用機(jī)制不同的敏感藥物進(jìn)行治療，如頭孢他啶、頭抱吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的一種聯(lián)合喹諾酮類藥物治療，療程需性較低，需與其他敏感藥物聯(lián)用。還包括頭孢他啶、頭孢吡肟、氨基糖昔類抗生素和哌拉西林等。銅綠假單胞菌腹膜炎可根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合使用2種作用機(jī)制不同的敏感藥物進(jìn)行治療，如頭孢他啶、頭抱吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的一種聯(lián)合喹諾酮類藥物治療，療程需3周。碳青霉烯類藥物，如厄他培南和美羅培南等，對(duì)單胞菌治療比較有效，建議有條件的單位對(duì)臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重或藥敏顯示多重耐藥患者優(yōu)先使用。若伴有導(dǎo)管相關(guān)感染，或之前已有導(dǎo)管感染，建議拔除腹透導(dǎo)管，繼續(xù)口服或是靜脈抗感染治療至少2周。其他單一革蘭陰性菌：其他單一革蘭陰性菌腹膜炎可能源于接觸污染、導(dǎo)管出口處感染、便秘或結(jié)腸炎、婦科，可見于肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等感染。近期使用抗生素史是發(fā)生細(xì)菌抗生素耐藥的主要因素。頭孢菌素藥物，如頭孢他啶或頭孢他啶均可選用，初治無效時(shí)可考慮改用氨基糖昔類抗生素或亞胺培南/西司他丁等。療程通常為2~3周。對(duì)于狹長平胞菌感染，建議根據(jù)藥敏選用兩種敏感抗生素聯(lián)合治療，療程3~4周。棒狀桿菌腹膜炎常導(dǎo)致腹膜炎復(fù)發(fā)或再發(fā)，療，療程至少2周。如治療無效或合并腹腔內(nèi)病變或膿腫，多種微生物引起的腹膜炎：多種革蘭陽性菌引起的腹膜炎，多數(shù)源于接觸污染或?qū)Ч芨腥?需檢查患者及照顧者的操作，并檢査隧道及外出口。根據(jù)透出液微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療療，療程至少2周。如治療無效或合并腹腔內(nèi)病變或膿腫，培養(yǎng)陰性腹膜炎：培養(yǎng)陰性可能是由各種技術(shù)或臨床方面的感應(yīng)及染性時(shí)停休止克腹，透危、及拔患管者，生并命給。予靜脈抗生素治療，以免發(fā)生原因所致，應(yīng)詢問抗生素使用情況問。初次培養(yǎng)陰性的患者建議重復(fù)培養(yǎng)檢查，使用抗生素中和瓶，并考慮應(yīng)用特殊培養(yǎng)技術(shù)分離潛在不常見的致病菌，包括脂質(zhì)依賴的酵母菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、真菌、支原體及衣原體。培養(yǎng)陰性腹膜炎：培養(yǎng)陰性可能是由各種技術(shù)或臨床方面的療程2周。研究發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)陰性腹膜炎多由革蘭陽性菌引起真炎菌相性真炎菌相性關(guān)腹的膜導(dǎo)炎管：失較敗常率見。于如長為期難接治受性多腹種膜抗炎生，素建或議拔免管疫。抑制藥分枝桿菌腹膜炎：分枝桿菌導(dǎo)致的腹膜炎并不常見，也較難診斷?？顾峋旧珯z查、特殊培養(yǎng)技術(shù)和拔管時(shí)腹膜病理活檢有助于協(xié)助診斷。盡管存在爭議，但出于對(duì)患者用藥安全性及減少腹腔并發(fā)癥的考慮，診斷一旦成立，建議拔管處理。拔管后繼續(xù)抗結(jié)核治療。結(jié)核桿菌腹膜炎的治療方案是基于終末期腎病肺外結(jié)核的治療經(jīng)驗(yàn)。一線用藥推薦如下4種：利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星。吡嗪酰胺和氧氟沙星治療2個(gè)月后可停用，而利福平和異煙肼要持續(xù)使用12個(gè)月以上。使用維生素B6(50~100mg/d)可減少異煙肼造成的神經(jīng)毒性。不推薦長期使用鏈霉素和乙胺丁醇。特殊類型的腹膜炎治療再發(fā)性腹膜炎：需仔細(xì)檢查有無導(dǎo)管相關(guān)的因素，是否存在個(gè)人衛(wèi)生、操作不當(dāng)、生活環(huán)境、腸道憩室、慢性腸道感染、便秘等問題。治療上按腹膜炎常規(guī)處理，可以重新給予經(jīng)驗(yàn)抗生素治療。計(jì)算腹膜炎發(fā)生率時(shí)，再發(fā)性腹膜炎應(yīng)計(jì)算為另一次腹膜炎。

復(fù)發(fā)性腹膜炎：原因可能是腹腔內(nèi)仍存在活菌（如腹腔膿腫），或腹透導(dǎo)性葡萄球菌需注意評(píng)估隧道炎的可能；腸球菌、革蘭陰性菌包括假單胞菌感染應(yīng)評(píng)估腹腔內(nèi)膿腫或病變的可能。一般認(rèn)為治療上可選用上次有效的治療方案，治療有效需延長抗感管生物膜形成。革蘭陽性菌，尤其是凝固酶陰案，染療程達(dá)3周。初始治療無效，應(yīng)注意是否存在細(xì)菌耐藥，可根據(jù)藥敏重新調(diào)整治療方案。對(duì)于甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌（MRSA復(fù)發(fā)性腹膜炎：原因可能是腹腔內(nèi)仍存在活菌（如腹腔膿腫），或腹透導(dǎo)性葡萄球菌需注意評(píng)估隧道炎的可能；腸球菌、革蘭陰性菌包括假單胞菌感染應(yīng)評(píng)估腹腔內(nèi)膿腫或病變的可能。一般認(rèn)為治療上可選用上次有效的治療方案，治療有效需延長抗感管生物膜形成。革蘭陽性菌，尤其是凝固酶陰案，染療程達(dá)3周。初始治療無效，應(yīng)注意是否存在細(xì)菌耐藥，可根據(jù)藥敏重新調(diào)整治療方案。對(duì)于甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌（MRSA或MRSE）可考慮加用口服利福平。若調(diào)整治療48~96h后無改善，可考慮拔管;若臨床癥狀改善后又再次發(fā)生同一病原菌（或是培養(yǎng)陰性）感染，應(yīng)予拔管。計(jì)算腹膜炎發(fā)病率時(shí)，復(fù)發(fā)性腹膜炎不應(yīng)計(jì)算為另一次腹膜炎。重現(xiàn)性腹膜炎：處理與復(fù)發(fā)性腹膜炎的處理相似，治療上按腹膜炎常規(guī)處理。難治性腹膜炎：應(yīng)及早拔管。拔管可減少并發(fā)癥和病死率,并有利于保護(hù)腹膜。延長難治性腹膜炎的治療可導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜損傷，甚至導(dǎo)致感染性休克和患者死亡。管相關(guān)性腹膜炎伴有難治性出口處感染或隧道感染的腹膜炎，建議拔管處理。停止腹透及拔除透析管的指征及拔管后重置腹膜炎治療的重點(diǎn)始終放在保護(hù)腹膜、挽救生命，而不是保留腹透管。存在以下情況的患者，建議停止腹透，拔除透析，改臨時(shí)或長期血透治療。拔管后應(yīng)剪取腹透導(dǎo)管末端進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏檢測以指導(dǎo)后續(xù)用藥，并繼續(xù)完成后續(xù)抗感染療程。案。管。導(dǎo)管相關(guān)感染應(yīng)與腹膜炎同時(shí)治療，對(duì)難治性腹膜炎；合并難治性隧道感染或嚴(yán)重出口處感染；結(jié)核菌或真菌感染；病情重，合并膿毒血癥、感染性休克或腸梗阻、消化道穿孔胰腺炎等急腹癥；頻繁復(fù)發(fā)的腹膜炎。關(guān)于腹膜炎拔管與腹透管重置的時(shí)間間隔尚無確切數(shù)據(jù)，經(jīng)驗(yàn)上推薦在患者腹膜炎治愈后2~3周再考慮重新置管。推薦真菌性腹膜炎的重新置管間隔時(shí)間更長。一些患者發(fā)生嚴(yán)重腹膜炎后，可能因腹腔粘連不能重新置管，或即使重新置管成功，但因腹膜衰竭無法繼續(xù)腹透。目前尚無有效方法預(yù)測患者是否會(huì)發(fā)生這些情況。拔除腹透管后持續(xù)腹腔感染問題大部分腹透相關(guān)腹膜炎患者拔管后腹膜炎可迅速得到有效控制，腹部癥狀及體征緩解。但部分患者仍持續(xù)存在發(fā)熱、腹痛、腹瀉、腹部壓痛、反跳痛等表現(xiàn)，臨床上需注意以下問題并給予相應(yīng)的處理：局限性腹腔積液或局部膿腫形成，應(yīng)予超聲等檢查協(xié)助診斷，并在超聲引導(dǎo)下穿刺及充分引流，同時(shí)完善病原菌培養(yǎng)和藥敏檢查。必要時(shí)同時(shí)置入多條腹腔引流管，用生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗引流。根據(jù)腹腔引流液培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案。及時(shí)完善全腹CT，排除胃腸道腫瘤以及是否合并包裹硬化性腹膜炎(encapsulatingperitonealsclerosis,EPS)等。三'腹膜炎病情評(píng)估及療效評(píng)價(jià)病情評(píng)估對(duì)所有診斷腹膜炎的患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估。應(yīng)根據(jù)患者的病情給予相應(yīng)支持治療。如有外科情況，緊急請(qǐng)外科協(xié)助治療。存在以下情況提示病情重：透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高；持續(xù)高熱不退；存在低血壓、循環(huán)衰竭等感染性休克的表現(xiàn)；出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛及相關(guān)腹部體征；透出液渾濁程度重,糞水樣透出液或透出液中見糞渣常提示腸穿孔；多種細(xì)菌感染；真菌感染。菌與上次相同，或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎。第三部分導(dǎo)管出口處和隧道感染導(dǎo)管出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為腹透導(dǎo)管相關(guān)感染，是導(dǎo)致腹透相關(guān)腹膜炎和拔管的主要原因之一3網(wǎng)。一、導(dǎo)管出口處和隧道威染的定義導(dǎo)管出口處感染是指導(dǎo)管出口處出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴導(dǎo)管出口處皮膚紅斑。隧道感染是指沿皮下導(dǎo)管隧道走行處出現(xiàn)紅腫或觸痛,或超聲檢查證實(shí)的沿皮下導(dǎo)管隧道積液。二、導(dǎo)管出口處和隧道感染的臨床表現(xiàn)和診斷導(dǎo)管出口處感染臨床表現(xiàn)為導(dǎo)管出口處水腫、疼痛，岀現(xiàn)膿性分泌物、周圍皮膚紅斑、結(jié)痂、肉芽組織等。病原微生物培養(yǎng)可陽性或陰性。無論是否伴導(dǎo)管出口處皮膚紅斑，一旦導(dǎo)管出口處出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷。無膿性分泌物的出口

處周圍皮膚紅斑既可能是感染的早期表現(xiàn),也可能僅為皮膚反應(yīng)，療效評(píng)價(jià)分為初始治療評(píng)價(jià)和總體治療評(píng)價(jià)。初始治療評(píng)價(jià)有助于密切觀察患者的病情進(jìn)展，對(duì)效果欠佳的患者及時(shí)更換有效的強(qiáng)有力抗感染治療方案，以減少導(dǎo)管失敗率?？傮w療效的評(píng)價(jià)主要是對(duì)當(dāng)次腹膜炎治療情況的回顧，有助于每個(gè)腹透中心了解本中心腹膜炎治療情況和中心存在的問題心刨。相關(guān)評(píng)價(jià)如下。初始治療：有效：合理抗生素治療48~72h內(nèi)，患者體溫下降，腹痛緩解，腹部體征改善，透岀液轉(zhuǎn)清，腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，不需要調(diào)整抗生素治療，或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整為僅針對(duì)革蘭陽性菌或陰性菌抗生素進(jìn)行治療。無效：合理抗生素治療48~72h內(nèi)，患者腹痛、腹部體征改善不明顯，仍有腹透液渾濁，腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍處于較高水平，需要及時(shí)更換強(qiáng)有力的抗生素（可參考藥敏用藥）治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，需臨時(shí)或永久性轉(zhuǎn)血透治療，或需要拔除透析管，或死亡?？傮w治療：治愈：合理抗生素治療2~3周，腹膜炎癥狀完全緩解，腹透液轉(zhuǎn)清，透出液白細(xì)胞下降至正常水平。持續(xù)感染：經(jīng)合理足療程抗生素治療，腹膜炎癥狀有改善，但未完全緩解，腹透液未完全轉(zhuǎn)清，腹透液白細(xì)胞下降,但仍高于正常水平。治療失?。罕憩F(xiàn)為難治性腹膜炎（即合理的抗生素治療腹膜炎未能緩解），或出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，需臨時(shí)或永久性轉(zhuǎn)血透治療，或需要拔除透析管，或死亡。，致病特別是新近置入導(dǎo)管后或?qū)Ч艹隹谔幫鈧?。發(fā)生出口處感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行分泌物涂片革蘭染色和分泌物微生物培養(yǎng)以指導(dǎo)用藥，微生物培養(yǎng)方法應(yīng)涵蓋需氧菌和厭氧菌。出口處外觀未見異常但是培養(yǎng)陽性常常是細(xì)菌定植的標(biāo)志而非感染。隧道感染常臨床癥狀隱匿，可出現(xiàn)隧道走行處的紅、腫、硬結(jié)或觸痛的表現(xiàn)，病原微生物培養(yǎng)可呈陽性或陰性，常需通過超聲檢查進(jìn)行診斷。因此，如患者出現(xiàn)上述隧道感染的臨床表現(xiàn)，或無臨床表現(xiàn)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)沿隧道走行的積液，隧道感染診斷即可成立。隧道感染通常與導(dǎo)管出口感染并存，也可以單獨(dú)出現(xiàn)。腹膜炎引起的死亡：患者因活動(dòng)性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡,或腹膜炎發(fā)生2周內(nèi)死亡。，致病特別是新近置入導(dǎo)管后或?qū)Ч艹隹谔幫鈧蟆０l(fā)生出口處感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行分泌物涂片革蘭染色和分泌物微生物培養(yǎng)以指導(dǎo)用藥，微生物培養(yǎng)方法應(yīng)涵蓋需氧菌和厭氧菌。出口處外觀未見異常但是培養(yǎng)陽性常常是細(xì)菌定植的標(biāo)志而非感染。隧道感染常臨床癥狀隱匿，可出現(xiàn)隧道走行處的紅、腫、硬結(jié)或觸痛的表現(xiàn)，病原微生物培養(yǎng)可呈陽性或陰性，常需通過超聲檢查進(jìn)行診斷。因此，如患者出現(xiàn)上述隧道感染的臨床表現(xiàn)，或無臨床表現(xiàn)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)沿隧道走行的積液，隧道感染診斷即可成立。隧道感染通常與導(dǎo)管出口感染并存，也可以單獨(dú)出現(xiàn)。復(fù)發(fā):上一次腹膜炎治療完成4周內(nèi)再次發(fā)生三、導(dǎo)管出口處和隧道感染的原因?qū)Ч艹隹诤退淼栏腥究捎啥喾N病原菌引起。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是最常見且最嚴(yán)重的致病菌，并且也是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)腹膜炎最常見的病原體。其他細(xì)菌（類白喉菌、厭氧菌、非發(fā)酵菌、鏈球菌、軍團(tuán)菌、酵母菌和真菌）也可引起導(dǎo)管出口和隧道感染。導(dǎo)致導(dǎo)管出口和隧道感染常見臨床原因包括導(dǎo)管出口方向不正確；皮下隧道太短、滌綸套外露；導(dǎo)管周圍滲漏或血腫；導(dǎo)管經(jīng)常受到牽拉；污染或未注意局部衛(wèi)生；全身性因素，如營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素等四、導(dǎo)管出口處和隧道感染的治療出口和隧道感染與腹膜炎關(guān)系密切，應(yīng)積極治療。表2治療出口或隧道感染的口服抗生素抗生素用法阿莫西林250,500mgbid阿莫西林/克拉維酸875mg/125mgbid頭抱氨節(jié)500mgbid環(huán)丙沙星250mgbid或500mgqd左氧氟沙星300mgqd莫西沙星400mgqd克拉霉素首劑500mg,后250mgbid克林霉素300?450mgtid紅霉素250mgqid氟康哩首劑200mg,后50~100mgqd利奈哩胺300?450mgbid甲硝哩400mgtid利福平<50kg:450mgqd；>50kg:600mgqd甲氧苯嚏/復(fù)方磺胺甲惡哩(SMZ)80/400mgqd~160/800mgbid局部處理：加強(qiáng)局部護(hù)理，每日進(jìn)行局部清潔。若出口處無膿性分泌物時(shí)可局部使用抗生素軟膏(如莫匹羅星軟膏)；若有膿性分泌物者應(yīng)特別注意膿性分泌物的引流和局部清洗，可先用0.5%碘伏清洗后再用生理鹽水清洗，但應(yīng)避免碘伏直接接觸導(dǎo)管?？股刂委煟喝鐚?dǎo)管岀口處無觸痛、膿性分泌物和水腫，建議加強(qiáng)局部護(hù)理和局部使用抗生素乳膏。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管出口處膿性分泌物，應(yīng)進(jìn)行出口處分泌物涂片革蘭染色和分泌物微生物培養(yǎng)，并立即開始經(jīng)驗(yàn)性口服抗生素治療，口服抗生素的推薦劑量見表2。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。如果患者既往有銅綠假單胞菌導(dǎo)致的導(dǎo)管出口處感染史，所用抗生素抗菌譜需覆蓋這類細(xì)菌。待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后

再根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。對(duì)革蘭染色陽性菌導(dǎo)致的出口和隧道感染，應(yīng)避免常規(guī)使用萬古霉素，防止不必要的萬古霉素濫用及出現(xiàn)耐藥菌株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時(shí)需使用萬古霉素。愈合緩慢或臨床表現(xiàn)特別嚴(yán)重的金黃色葡萄球菌導(dǎo)管出口處感染，可加用利福平450mg或600mgqd,但不要單獨(dú)使用利福平。銅F二/rrr?再根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。對(duì)革蘭染色陽性菌導(dǎo)致的出口和隧道感染，應(yīng)避免常規(guī)使用萬古霉素，防止不必要的萬古霉素濫用及出現(xiàn)耐藥菌株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時(shí)需使用萬古霉素。愈合緩慢或臨床表現(xiàn)特別嚴(yán)重的金黃色葡萄球菌導(dǎo)管出口處感染，可加用利福平450mg或600mgqd,但不要單獨(dú)使用利福平。銅F二/rrr?mh-hi=f.kJ厶L「r「i__tru<v4i丄亠、/—d、八、三ajluj=t^Tixr/亠m—丄治療療程：抗感染治療應(yīng)持續(xù)至導(dǎo)管出口處完全恢復(fù)正常,通常至少需要2周，銅綠假單胞菌出口處感染治療通常需要3周。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌導(dǎo)致的出口處感染易復(fù)發(fā)，因而需密切隨訪。拔管的指征：經(jīng)局部處理及全身用藥規(guī)范治療2~3周，導(dǎo)管出口處感染仍難以控制者，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)染繼發(fā)腹膜炎或同一種致病菌同時(shí)腹膜炎的患者，建議拔管。對(duì)于隧道感染患者，若合