甲狀腺結(jié)節(jié)指南演示文稿本文檔共55頁；當前第1頁；編輯于星期二\17點42分甲狀腺結(jié)節(jié)

(thyroidnodule)中國甲狀腺疾病指南本文檔共55頁；當前第2頁；編輯于星期二\17點42分內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問題本文檔共55頁；當前第3頁；編輯于星期二\17點42分

定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。

本文檔共55頁；當前第4頁；編輯于星期二\17點42分不同檢查方法,甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊超聲：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域不同檢查方法之間，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致查體觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)查體觸到單個結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示有多個結(jié)節(jié)本文檔共55頁；當前第5頁；編輯于星期二\17點42分流行病學一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70%。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%。本文檔共55頁；當前第6頁；編輯于星期二\17點42分流行病學根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會數(shù)據(jù)普通人群可觸及的結(jié)節(jié)4-10%B超檢出的結(jié)節(jié)發(fā)生率19-67%尸檢發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)50%以上不同國家和地區(qū)的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率不一，碘缺乏地區(qū)較高英國結(jié)節(jié)發(fā)生率3.2%，美國4.2%，我國4%本文檔共55頁；當前第7頁；編輯于星期二\17點42分病因及分類依病因分為：增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)：良性腫瘤、惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)本文檔共55頁；當前第8頁；編輯于星期二\17點42分診斷核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。詳細病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎(chǔ)。本文檔共55頁；當前第9頁；編輯于星期二\17點42分臨床表現(xiàn)查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)；多數(shù)無癥狀；極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)；少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。本文檔共55頁；當前第10頁；編輯于星期二\17點42分病史重點關(guān)注：年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征。本文檔共55頁；當前第11頁；編輯于星期二\17點42分體格檢查應(yīng)重點關(guān)注：結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。本文檔共55頁；當前第12頁；編輯于星期二\17點42分提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲男性結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大本文檔共55頁；當前第13頁；編輯于星期二\17點42分實驗室檢查甲狀腺功能檢查所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。本文檔共55頁；當前第14頁；編輯于星期二\17點42分血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標。但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。本文檔共55頁；當前第15頁；編輯于星期二\17點42分甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。血清降鈣素水平的測定對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。本文檔共55頁；當前第16頁；編輯于星期二\17點42分輔助檢查高清晰甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像甲狀腺MRI和CT檢查甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）本文檔共55頁；當前第17頁；編輯于星期二\17點42分高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項檢查。報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。本文檔共55頁；當前第18頁；編輯于星期二\17點42分高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂本文檔共55頁；當前第19頁；編輯于星期二\17點42分評價：三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%。單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。本文檔共55頁；當前第20頁；編輯于星期二\17點42分低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中；低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征本文檔共55頁；當前第21頁；編輯于星期二\17點42分本文檔共55頁；當前第22頁；編輯于星期二\17點42分本文檔共55頁；當前第23頁；編輯于星期二\17點42分本文檔共55頁；當前第24頁；編輯于星期二\17點42分本文檔共55頁；當前第25頁；編輯于星期二\17點42分本文檔共55頁；當前第26頁；編輯于星期二\17點42分甲狀腺核素顯像惟一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學檢查方法。依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。本文檔共55頁；當前第27頁；編輯于星期二\17點42分“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5％－8％。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。本文檔共55頁；當前第28頁；編輯于星期二\17點42分本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。值得注意：當結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。本文檔共55頁；當前第29頁；編輯于星期二\17點42分本文檔共55頁；當前第30頁；編輯于星期二\17點42分甲狀腺MRI和CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。本文檔共55頁；當前第31頁；編輯于星期二\17點42分本文檔共55頁；當前第32頁；編輯于星期二\17點42分本文檔共55頁；當前第33頁；編輯于星期二\17點42分甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻報道敏感性83%，特異性92％，準確性95%懷疑惡性變者均應(yīng)進行FNACFNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術(shù)方案值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤本文檔共55頁；當前第34頁；編輯于星期二\17點42分值得注意的幾點結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。本文檔共55頁；當前第35頁；編輯于星期二\17點42分本文檔共55頁；當前第36頁；編輯于星期二\17點42分本文檔共55頁；當前第37頁；編輯于星期二\17點42分治療

依據(jù)治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定。本文檔共55頁；當前第38頁；編輯于星期二\17點42分治療甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理本文檔共55頁；當前第39頁；編輯于星期二\17點42分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理

絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療。本文檔共55頁；當前第40頁；編輯于星期二\17點42分良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療。需要隨診，每6月-12月隨診一次。甲狀腺超聲檢查，必要時重復FNAC。只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI等治療。本文檔共55頁；當前第41頁；編輯于星期二\17點42分良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法L-T4抑制治療手術(shù)治療超聲引導下經(jīng)皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療本文檔共55頁；當前第42頁；編輯于星期二\17點42分L-T4抑制治療目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。總體效果不理想不良反應(yīng)明確不推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)。本文檔共55頁；當前第43頁；編輯于星期二\17點42分L-T4抑制治療適用于生活在缺碘地區(qū)；結(jié)節(jié)體積小，且年紀輕；結(jié)節(jié)功能非自主；本文檔共55頁；當前第44頁；編輯于星期二\17點42分不適于：血清TSH水平<1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經(jīng)后婦女合并心血管疾病合并骨質(zhì)疏松合并全身性疾病L-T4抑制治療本文檔共55頁；當前第45頁；編輯于星期二\17點42分如果L-T4治療3～6個月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進行FNAC。本文檔共55頁；當前第46頁；編輯于星期二\17點42分手術(shù)治療——適應(yīng)癥甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進結(jié)節(jié)進行性增大FNAC提示可疑性癌變本文檔共55頁；當前第47頁；編輯于星期二\17點42分超聲引導下經(jīng)皮酒精注射（PEI）是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。本法復發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。實性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法。注意：PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實施PEI?。。”疚臋n共55頁；當前第48頁；編輯于星期二\17點42分PEI前應(yīng)詳細了解結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊緣和血流狀態(tài)。操作過程中應(yīng)始終監(jiān)測穿刺針尖的位置，確保針尖位于結(jié)節(jié)內(nèi)部。應(yīng)注意患者的反應(yīng)，患者一旦出現(xiàn)嚴重疼痛、咳嗽或發(fā)音變化等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作。應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師實施。本文檔共55頁；當前第49頁；編輯于星期二\17點42分放射性131碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復正常的甲狀腺功能狀態(tài)。有效性高達80%-90%。適用于自主性高功能腺瘤；毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml；不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者。本文檔共55頁；當前第50頁；編輯于星期二\17點42分不適于結(jié)節(jié)巨大者禁用于妊娠和哺乳期婦女！??！放射性131碘治療本文檔共55頁；當前第51頁；編輯于星期二\17點42分可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復FNAC檢查。重復FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需手術(shù)治療。本文檔共55頁；當前第52頁；編輯于星期二\17點42分兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對少見，惡性率高于成年人，癌腫占15％。對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC檢查。當細胞學檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應(yīng)采取手術(shù)治療。本文檔共55頁；當前第53頁；編輯于星期二\17點42分妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同。妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療。FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產(chǎn)后進行。惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時間：在妊娠的3－6個月做手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進行。如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術(shù)，應(yīng)盡量安排在產(chǎn)后進行。本文檔共55頁；當前第54頁；編輯于星期二\17點42分參考文獻連小蘭.甲狀腺結(jié)節(jié).見白耀主編.甲狀腺病學——基礎(chǔ)與臨床.北京.科學技術(shù)文獻出版社.2003.332-338.GharibH,PapiniE.Thyroidnodules:clinicalimportance,assessment,andtreatment.EndocrinolMetabClinNorthAm.2007Sep;36(3):707-35.AACE/AMETaskForceonThyroidNodules.AmericanAsso