工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)報(bào)告_第1頁(yè)
工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)報(bào)告_第2頁(yè)
工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)報(bào)告_第3頁(yè)
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本文格式為word版本——可以修改編輯PAGE第2頁(yè)，共2頁(yè)工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)報(bào)告(標(biāo)準(zhǔn)合同模板)甲方：***公司或個(gè)人乙方：***公司或個(gè)人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省***市***地工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_____________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。

受傷經(jīng)過(guò)：

_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車(chē)按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院，診斷為_(kāi)____________(腦震蕩)。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：_________________

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