1教 案授課教(職稱、學(xué)):主講教(職稱、學(xué)):系部、教研室: 消化內(nèi)科教研室課程名:內(nèi)科學(xué)課程類:必修/考試授課學(xué):授課班:總學(xué):教材版:全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會十二五規(guī)劃教材主編：葛均波徐永健人民衛(wèi)生出版社出版肝硬化教學(xué)大綱總學(xué)時：90學(xué)時學(xué)1/262分5學(xué)分課程類別：專業(yè)必修課適用專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)先修課程：前言（掌握、熟悉本病的鑒別診斷和并發(fā)癥。了解本病的病因和發(fā)病機制及治療原則教學(xué)方法以多媒體教學(xué)為主；課后有小提問）教學(xué)要求與內(nèi)容第十五章教學(xué)內(nèi)]．概述、病因與分類。．病理生理肝細胞變性、壞死及再生，結(jié)締組織增生、假小葉形成，門脈高壓。．臨床表現(xiàn)失代償期肝功能減退：黃疸、出血及內(nèi)分泌失調(diào)，門脈高壓：腹水，脾大。并發(fā)癥上消化道出血肝性腦病感染肝）。5．查血尿常，肝能腹試，窺、影像、穿腹鏡查、脈力定。6．診及別診斷根據(jù)史肝能減及脈壓現(xiàn)、功、聲波、胃鏡、穿、腔鏡診，與起肝、腹、昏迷上消3化道出血的其他疾病鑒別。．治療（1）一般治療，藥物治療：多種維生素及保肝治療。（2）治限，應(yīng)尿輸白、鮮血放或。（3）脈癥術(shù)，癥肝手術(shù)療。.掌肝化臨表、癥診和發(fā)的治。2.熟悉的因分、驗檢。3.了解本病流行學(xué)情，病和病生理鑒別診斷預(yù)后。治療初步認識、診斷肝硬化的技能，逐步培養(yǎng)同學(xué)們的臨床診療能力。課內(nèi)實踐項目實訓(xùn)一 （名稱）1、內(nèi)容：患者馬**，男，66歲，以“間斷腹脹、乏力、納差1年”之主訴住院。3/64病 史：患者于入院前1年出現(xiàn)腹脹，乏力，為全腹脹，呈間歇性，不劇烈，進食或勞累后癥狀加重，休息后可緩解，伴乏力、納差，尿少，腹圍增大，下肢水腫，在蘭州軍區(qū)總醫(yī)院就診，近一月患者上述癥狀進行性加重，伴尿少，乏力、食少納差，時有頭暈，患者為求進一步診治門診“腹脹收住我科患者發(fā)病以來無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，間斷有鼻衄，無胸悶，氣短，無嘔血、黑便，尿量減少，大便每1-2天1次，為黃成形便體重較減輕3-4公斤。既往史：有慢性乙型毒性肝病史12年。查 體：T36.℃，BP140/70mmHg神志清楚，精神欠佳，神志清楚精神欠佳面色晦暗鞏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率78次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音因性腸鳴音3-5次/分右上肢肌力2-3級右下肢肌力3級。輔助檢查：腹部B超彌漫性肝損害考慮肝硬化超聲改變；脾臟輕度腫大；腹水膽管、胰腺、腎臟未見明顯異常。2、目的：初步診斷及下一步檢查項目3、要求：掌握肝硬化診治。課時分配建議表序教 學(xué) 內(nèi) 容學(xué)

時分備配注5號 理課論內(nèi)小講實計授踐1.2.3.4.

1肝硬化病因、病機 課時1肝硬化臨床表現(xiàn) 課時1肝硬化并發(fā)癥及鑒別診斷課時1肝硬化治療 課時4合 計 課時推薦教材及參考資料推薦教材《內(nèi)科學(xué)》參考資料《實用內(nèi)科.13版》使用說明5/266（說明具體使用的專業(yè)可以共同使用的專業(yè)各專業(yè)側(cè)重點等）1、教學(xué)和考核方式2、本課程與其他課程的銜接和分工3、不同使用專業(yè)及其各自的側(cè)重點4、其它制訂人簽字： 主任審核簽字：制訂日期： （單位蓋章）7課程教學(xué)設(shè)計（按照系統(tǒng)或大章節(jié)填寫：（一）課程基本信（課程名稱總課時等第15章肝硬化，總課時4。：36消作9。肅院0生：.：此批學(xué)生是大四學(xué)生，已完成了解剖、生理、病理、診斷等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)。對疾病已有一定認知。2.認知特點：該班學(xué)生年齡在22-24歲，認識能力、學(xué)習(xí)能力及記憶力是最佳時期。（五）學(xué)生基礎(chǔ)分析學(xué)生年齡21-23歲，正處于智力發(fā)展的高峰期，記憶力思維力想象力強已具有較強的學(xué)習(xí)能力。1、學(xué)習(xí)心理與認知特點具有較良好的認知能力、管理自己能力。2、學(xué)生學(xué)習(xí)風(fēng)格分析學(xué)生學(xué)習(xí)以書本知識為主未經(jīng)臨床實踐沒有臨床經(jīng)驗，在授課中注意結(jié)合實例進行強化教育。（六）教材內(nèi)容、教學(xué)大綱分析：、鑒病理及預(yù)后。7/268 肝化因病假小葉成理病點。（七）單元教學(xué)重點、難點及處理措施（學(xué)習(xí)重點目標闡明）肝硬化的病因發(fā)病機理及假小葉形成的機理及病變特點是本次教學(xué)的難點，解決這一理論基礎(chǔ)知識，才能使學(xué)生完全理解、掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及后續(xù)治療措施。為此，將肝硬化病因作為重點，通過詳細講述肝硬化的病理特點，來深入闡述肝硬化的發(fā)病機理，提高學(xué)生的理解。（八）教學(xué)內(nèi)容及課時分配肝硬化病因、病機肝硬化臨床表現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥及鑒別診斷肝硬化治療

1課時1課時1課時1課時（九）教學(xué)組織（策略制定）*********醫(yī)院消化內(nèi)科度容9章節(jié)及名稱：內(nèi)科學(xué)化 授教職稱立師 完：24年1月0日題號型序答案析）度1為最接近題號型序答案析）度1為最接近0性;D必A一般哪項提示肝硬化失代償期：

（判斷題要有錯誤分 解析D

難易 重要（0-1;（A-D簡單，考題，越難）考查）1 1A.乏力B．納差C．蜘蛛 0.5 D痣D.腹水．鞏膜黃染男性，25歲，乏力、納差1年B既往有“慢性乙型病毒性肝炎”1 2

病史15年。體查：顏面部及頸部可見多發(fā)蜘蛛痣腹軟全腹

0.5 D無壓痛及反跳痛，肝脾未捫及，移動性濁音陽性雙下肢有凹陷9/26題序序答案題序序答案析）度1為最接近0性;D必A一般肝臟彌漫性纖維化、成1門脈高壓：2低白蛋白血癥<30g/；4繼發(fā)性醛固酮增多；致水重吸收增多；足為酒精性肝硬化（失原結(jié)

0號 題目（含選擇題選項） （判斷題要有錯誤分 解析

難易 重要（0-1;（A-D簡單，考題，越難）考查）性水腫?？赡苄宰畲蟮募膊∈牵郝砸倚筒《拘愿窝譈乙肝、肝硬化；C．結(jié)核性腹膜炎D發(fā)癌E.脂肪肝5 5肝硬化的病理改變特點：簡述肝硬化腹水的形成原因。6 1男性，30歲，間歇性腹脹、乏7 1力鼻衄三年余既往有長期大

假小葉和再生結(jié)節(jié)形PVP>300mmH2；:3淋巴液生成增多；多：致腎鈉重吸收增5抗利尿激素增多：6有效循環(huán)血容量不(1初步診斷應(yīng)考慮代償期）(2與；

0.7 B0.8 D0.8題序序答案題序序答案析）度1為最接近0性;D必A一般核性腹膜炎；對診斷有意義，但檢有確診意義。

號 題目（含選擇題選項）量飲酒是10余史。門診腹部彩超檢查提示彌漫性肝損害考

1（判斷題要有錯誤分 解析(3彩超及肝功檢活

難易 重要（0-1;（A-D簡單，考題，越難）考查）慮肝硬化、脾大、膽囊壁水腫，腹腔積液中量。肝功：ALB24g/L，G 07，T0mL，BL，TL，AS88/L，GGT300U/L。問題：(1初步診斷考慮什么?)主要與哪些疾病鑒別?)哪項檢查對診斷有意義?11/260章節(jié)名稱肝硬化 課時時4（十）教學(xué)考核安排設(shè)計（評價分析）1授課時間

2014-11-212014-11-24

授課部2樓學(xué)生人地點室 數(shù)

0教學(xué)目標與要求重點難點分析課程資源準備

1.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則。2.熟悉本病的輔助檢查、鑒別診斷。3.了解本病的發(fā)病機制、病理及預(yù)后。重點：臨床變現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷及治療原則。難點：發(fā)病機制。《內(nèi)科學(xué).第八版》教學(xué)提綱與時間分配 調(diào)控對策病因20分鐘；療原則40分鐘；臨床表現(xiàn)35分鐘；斷、鑒別診斷40分

發(fā)病機理20分鐘；治并發(fā)癥25分鐘； 診

結(jié)合幻燈片，加強教學(xué)的感性認識；病例分析加深記憶。1.引起肝硬化的常見病因有哪些？思考題2.何謂肝功能代償期和肝功能失代償期？復(fù)習(xí)3.簡述肝硬化腹水形成的機制？4.肝硬化的常見并發(fā)癥有哪些？1/262教學(xué)反思1.現(xiàn)在授課引入多媒體(PPT)可以減少板書，課后記錄

減少文字內(nèi)容，增加圖片內(nèi)容，帶給學(xué)生以更加生動、感性的教與學(xué)新體驗。2.構(gòu)建合適病例與提問。不要求病例及提問難度高，要求病例及提問緊扣重點，有層次，適應(yīng)不同水平學(xué)生。肝硬cirrhosis)肝硬化是一種常見慢性肝病，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征，臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥，為我國主要死亡病因之一。強調(diào)概念：三特征，兩表現(xiàn)，并發(fā)癥。[病因]①※病毒性肝炎：在我國的主要病因，乙型、丙型和丁型病毒性肝炎常見；HBV HBV 17%HCV 慢活肝 肝炎肝硬化HDVHCV30%3②※慢性酒精中毒：西方發(fā)達國家最主要的病因，我國亦在上升，乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛→酒精性肝炎→肝硬化（80g/d10年以上）；導(dǎo)致肝硬化機理③膽汁淤積；④循環(huán)障礙：慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈或下腔靜脈阻塞→肝臟淤血→肝細胞缺氧、壞死→結(jié)締組織增生→肝硬化；⑤工業(yè)毒物和藥物：藥物：RFP、INH、四環(huán)素、甲基多巴氨甲喋呤、酮康唑、撲熱息痛 中毒性中毒性毒物磷砷氯四氯化碳 肝炎 肝硬化⑥代謝障礙：遺傳或先天性酶缺陷→代謝物沉積于肝臟→肝細胞壞死。如肝豆狀核變性（銅沉積）、血色?。ㄨF沉積）；⑦營養(yǎng)障礙IB肝細胞脂肪變性壞死；⑧免疫紊亂：自身免疫性肝炎→肝硬化；⑨血吸蟲?。焊卫w維化；⑩原因不明。[發(fā)病機理]肝硬化發(fā)展、演變過程，主要包括4個方面：3/264①廣泛肝細胞變性、壞 ②不規(guī)則再生結(jié) ③大量纖維結(jié)締組肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂，血管床縮小，閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)的擠壓，肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、肝動脈小支之間互相出現(xiàn)交通吻合支，成為形成門[病理]早期肝腫大，晚期肝縮小質(zhì)硬邊緣薄晚期肝腫大見于：酒精性，膽汁淤積性，血吸蟲性，循環(huán)障礙。假小葉幾個不完整的肝小葉構(gòu)成內(nèi)含2－3個中央靜脈或1個偏在邊緣部的中央靜脈或無中央靜脈。病理分型：小結(jié)節(jié)性肝硬化，結(jié)節(jié)直徑0.3-0.5cm.大結(jié)節(jié)性肝硬化，結(jié)節(jié)直徑1－3cm。大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化，結(jié)節(jié)大小混合（1皮狀改變。 （2活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細血管擴張，肺動靜脈分流V/Q比例失調(diào)，引起低氧血癥?！静±砩怼扛喂δ軠p退和門脈高壓是肝硬化發(fā)展的兩大后果。肝膽色素代謝障礙功能解毒功能減退減退蛋白質(zhì)合成障礙激素滅活障礙

黃疸血氨、胺等升高、促進肝昏迷血漿白蛋白減低，膠體滲透壓下降，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、5Ⅹ缺乏，腹水及出血傾向醛固酮及抗利尿激素增多門靜脈高壓

胃腸道功能紊亂胃腸道淤血腹水形成

消化不良、營養(yǎng)障礙消化功能障礙脾臟腫大，脾功腹脹，尿少亢進，門、體靜脈側(cè)支循環(huán)

白細胞、紅細胞及血小板減少，食道、胃底靜脈曲張、出血，腹壁靜脈曲張門靜脈高壓①肝纖維化+再生結(jié)節(jié)→肝竇和肝靜脈受壓→門靜脈阻力↑↑②肝功減退→血管活性物質(zhì)因子失調(diào)→心輸出量↑+外周血管阻力↓→內(nèi)臟充血暨門脈血流增加腹水形成機制：1.門靜脈壓力升高→肝淋巴液生成增加+內(nèi)臟血管床靜水壓增高2.血漿膠體滲透壓下降3.有效循環(huán)血容量不足還是肝硬化高動力循環(huán)所致4.其他如心房鈉尿肽（ANP）相對不足及機體對其敏感性下降、抗利尿激素分泌增加可能與水鈉潴留有關(guān)[臨床表現(xiàn)]起病隱匿，進展緩慢5/266一、代償期：，，質(zhì)地實或偏硬，無或輕壓痛，脾輕或中度腫大。肝功能正?；蜉p度異常。二、失代償期：兩大表現(xiàn)：肝功能減退和門靜脈高壓包括癥狀和體征㈠癥狀：1全身癥狀早期乏力體重下降并逐漸加重少數(shù)不規(guī)則低熱，與肝細胞壞死有關(guān)。2.消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐，腹脹亦常見，腹瀉，部分有腹痛的，應(yīng)與感染和肝癌鑒別3.出血傾向：牙齦、鼻、皮膚紫癜、女性月經(jīng)過多。Why？4.與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的癥狀：男乳女化，閉經(jīng)、不孕，糖尿病，WHY?5.門靜脈高壓癥狀：嘔血黑糞，血細胞三系減少、貧血表現(xiàn)、腹脹。㈡體征：肝病面容：面色黝黑無光澤；晚期消瘦、肌肉萎縮。蜘蛛痣和肝掌：見幻燈圖片7腹壁靜脈曲張：以臍為中心——水母頭，可聞血管雜音黃疸：肝功儲備明顯減低，預(yù)后不良。腹水征、下肢浮腫：癥狀：少量腹水——腹脹大量腹水（1000ml↑）時表現(xiàn)有呼吸困難、心悸。體征：蛙狀腹、移動性濁音（+）、液波震顫（+）可伴胸水，以右側(cè)多見早期肝腫大后期縮小。脾腫大：是診斷門脈高壓癥的重要體征，90%↑，特點：①呈進行性腫大，質(zhì)硬，為正常的2—3倍；②并發(fā)上消化道出血時，脾臟可暫時縮??；③伴WBC、RBC和PC↓稱為脾功能亢進癥。總結(jié)：肝硬化臨床表現(xiàn)可以歸納為，一、二、三、四、[并發(fā)癥]7/68一、上消化道出血：最常見的并發(fā)癥病因為食道、胃底靜脈破裂、消化性潰瘍、門脈高壓性胃病等。常突然大量嘔血、黑便、伴出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。二、肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥，亦是最常見的死亡原因。（見有關(guān)章節(jié)）三、感染：②自發(fā)性膜（SBP迅速增長、輕重不等的腹膜刺激征或腹部壓痛。四、原發(fā)性肝癌：癥狀迅速變化，肝臟迅速腫大，持續(xù)肝區(qū)疼痛，肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊，腹水呈血性。五、肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome,HRS)：又稱功能性腎衰竭，失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，有效循環(huán)血量不足及腎內(nèi)血流重分布等因素，發(fā)生此病。特征：①自發(fā)性少尿或無尿；②氮質(zhì)血癥；③稀釋性低血鈉和低尿鈉；④腎無重要病理改變。機制:(1)交感神經(jīng)興奮性增強；(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強；(3)PGs合成減少,TXA2增多；(4)內(nèi)毒素血癥,導(dǎo)致腎血管阻力增加；(5)白三烯增加,導(dǎo)致腎血管收縮。六、肝肺綜合征（hepatopulmonarysyndrome,HPS）：嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。表現(xiàn)為：呼吸困難及低氧血癥，內(nèi)科治療無效，吸氧改善癥狀不能逆轉(zhuǎn)病程，肺血管擴張。七、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀、低鈉、低氯血癥與代謝性堿中毒。八、門靜脈血栓形成：急性完全阻塞——劇烈腹痛，血便，休克，脾臟迅速增大，腹水迅速增加。[實驗室和其它檢查]一、血常規(guī)：貧血、脾功能亢進時全血細胞減少。9二、尿常規(guī)：黃疸時、膽紅素、尿膽原升高，時可見蛋白、管型、血尿。三、肝功能試驗：1ALTAST升高肝細胞嚴重壞死時AST常高于ALT（WHY？）2、膽紅素不同程度升高。3血清總蛋白正常升高或降低白蛋白降低球蛋白升高。4、血清膽固醇降低。5、凝血酶原時間延長。6、血清、PⅢP，透明質(zhì)酸，板層素升高。四、免疫功能檢查：1、T淋巴細胞數(shù)低于正常，CD3、CD4、CD8細胞下降。2、血清IgG、IgA升高，IgG尤著。3抗體、抗線粒體抗體等。4、病毒性肝炎者相關(guān)病毒標志物陽性。五、腹水檢查一般為漏出液，合并腹膜炎時透明度降低，比重增加，利凡他試驗陽性，細胞數(shù)增加，細菌培養(yǎng)可陽性。六、影像學(xué)檢查：吞鋇X線檢查食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。CT和MRI、脾大、腹水。門靜脈主干內(nèi)徑>13mm脾靜脈內(nèi)徑>8mm。七、內(nèi)鏡檢查：可見食管、胃底靜脈曲張程度，有無紅色征，并可行內(nèi)鏡下9/2610止血。八、肝穿刺活組織檢查：見有假小葉形成，可確診為肝硬化。九、腹腔鏡檢查：直接觀察[診斷與鑒別診斷]診斷要點：一、有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史；——有病因二、有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；——有表現(xiàn)三、肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感；肝活組織檢查有假小葉形成。——有病理，金標準四、肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)；——有化驗五B超或CT提示肝硬化表現(xiàn)或者內(nèi)經(jīng)發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張——有影像鑒別診斷：一、與表現(xiàn)肝大的疾病鑒別二、與引起腹水和腹部腫大的疾病鑒別。三、與肝硬化并發(fā)癥的鑒別。[治療]：無特效治療，關(guān)鍵是：早期——病因——阻止——后期——防治并發(fā)癥——肝移植。一、一般治療：。，肝性腦病者應(yīng)限制或禁食蛋白腹水者應(yīng)少鹽或無鹽飲食禁酒，避免粗糙堅硬食物。（三）消除病因（四）支持療法：可靜脈輸注高滲葡萄糖、胰島素、氯化鉀、血漿、白蛋白或鮮血，注意糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。二、藥物治療：1、病毒性肝病者，可酌情給抗病毒藥及免疫調(diào)整藥。12太樂、肌苷、益肝靈（水飛薊賓）、肝得健、凱西萊、阿托莫蘭、維生素等。3D-夏草、維生素E等。三、腹水治療：1、限制水鈉攝入：鈉攝入量500-800mg/日，（氯化鈉1.2-2.0g），進水量限在1000ml左右。2、利尿：安體舒通，雙氫克尿噻，速尿為主要藥物，可單用或聯(lián)合使用不應(yīng)急于大量利尿利尿時須注意電解質(zhì)紊亂及腎功能改變。安體舒通：速尿=100mg40mg大400mg160mg。利尿每天體重減輕不超過0.5kg。3、放腹水加輸注白蛋白：每日或每周3次放腹水，每次在4000-6000ml，同時輸注白蛋白40-60g。4、提高膠體滲透壓定期少量多次靜脈輸注白蛋白、血漿、鮮血55000-10000ml濃縮處理成500ml不可。6、腹腔-頸靜脈引流7、頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）四、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療：分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)五、肝移植六、并發(fā)癥處理（一）上消化道出血（見有關(guān)章節(jié)）（二）自發(fā)性腹膜炎：抗菌藥物的應(yīng)用：早期、足量，聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)選用主要針對革11/2612蘭氏陰性菌并兼顧陽性球菌的抗菌藥，用藥時間不少于2周。（三）肝性腦?。ㄒ娪嘘P(guān)章節(jié)）（四）肝腎綜合征：①迅速控制誘因。②嚴格控制輸液量，量出為入，糾正水電，白蛋白或腹水濃縮回輸。④血管活性物質(zhì)應(yīng)用：多巴胺、前列腺素制劑⑤避免強烈利尿單純大量放腹水及應(yīng)用損害腎的藥物。（五）肝癌：（見有關(guān)章節(jié)）[預(yù)后]Child-pugh分級A級最好C級最差。死亡原因常為肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染和肝腎綜合征等。臨床 分生化指標數(shù)1 2 3肝性 無 1-2 3-4腦?。墸└顾?無 輕度 中度SB(μ <34 34∽ >51mol/L)* 51白蛋 >35