word急性肺血栓栓塞癥〔APTE〕一、高危急性肺栓塞發(fā)作處理1、RICU護(hù)理常規(guī)(I特護(hù)。(2)軟食或鼻飼。(3)絕對臥床休息(合并下肢DVT者)。(4)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(5動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?6)易消化飲食。(7保持大便通暢，防止用力(8)絕對臥床休息(對合并DVT療INR值達(dá)到2.0左右方可活動(dòng))。(1)氧療(鼻導(dǎo)管或面罩(低氧血癥患者(2)療有創(chuàng)或無創(chuàng)，呼吸衰竭患用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(3)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑有焦慮和驚恐癥狀者。(4)適當(dāng)使用止痛藥治療)。(5)應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。(6)對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患1/12word者可給子具有一定肺血管擴(kuò)X作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。(7)假如出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加量后(多巴胺3～5m，素1mg)，持。(8)慎重使用液體負(fù)荷療法(過多液體負(fù)荷可能加重右心室擴(kuò)量適應(yīng)證：①兩個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；②不論肺動(dòng)發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和／或心排血量下降)者；④原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；⑤有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者。禁忌證：絕對禁忌證：①活動(dòng)性內(nèi)出血；②近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；相對禁忌證：①2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；②2個(gè)月內(nèi)的缺血性中③10d③15d⑤1內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑥難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒X壓>110mmHg)；⑦近期曾行心肺復(fù)蘇；⑧2/12word血小板計(jì)數(shù)低于10×1／；⑨妊細(xì)11.嚴(yán)重肝腎功能不全12.糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變13出血性疾病；14.動(dòng)脈瘤；15左心房血栓；16年齡>75歲。溶栓藥物與用法：①尿激酶20000／(kg2h)靜脈滴注。②t—PA重組組織型纖溶酶原激活劑：5～100mg續(xù)靜脈滴注h。溶栓治療完畢后，每2～4h測定APT，當(dāng)APTT水平低于基線值的2倍或<80s規(guī)X的治，其給予口服華法林。華法林與肝素并用直到INR～3即可停用肝素。適用于危與生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主治療無效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作?？煞乐瓜轮铎o脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應(yīng)證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大3/12word塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為0％；晚期DVT發(fā)生率約20％。4％的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約2％9年閉塞率約3為防止腔靜脈濾器長期留置體內(nèi)帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。單中心臨床研究明確可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對照組無明顯差異。待下肢靜脈議回收取出時(shí)間控制在12～1d內(nèi)。肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此在APE起病48h內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在～4d內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。4/12word(1)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的局部凝血活酶時(shí)間(APTT，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作比照以判斷溶栓療效。(2)備血，向家屬交代病情，簽署知情同意書。(3)使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt—A溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。(4)溶栓使用—A時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無不良反響，如無如此序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50m應(yīng)在溶栓開始后每30mIn做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征。(5)溶栓治療完畢后，應(yīng)每～h定APTT當(dāng)其水平低于基線值的2倍或<80s時(shí)，開始規(guī)X的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予且不需監(jiān)測APT。普通肝素多主X靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快素治療先予2000～5000u或按80／kg靜脈注射，繼以18u／(kg·—2.5倍。(6)24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。5/12word×華法林劑量減少的％，必要時(shí)可應(yīng)用維生素予以糾正。對危急的INR延長患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血?？鼓龝r(shí)限前文已做介紹。(1癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。(2)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。(3)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO上升PaCO上升pH合2 2并代謝性酸中毒者pH上升。(4)心電圖提示急性右室擴(kuò)X表現(xiàn)如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、VS1

渡挫折，V～VSl 3

波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)波倒置加深，也可直立或不變。(5)胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。(6)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑減輕等。(1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。(2)顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺6/12word通氣灌注掃描T肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損段數(shù)減少～9個(gè)或缺損肺面積縮小75。(3)好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描T肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小5％。(4)無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。(5)惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。(6死亡。11.如果病情好轉(zhuǎn)，撤掉呼吸機(jī)可考慮轉(zhuǎn)入普通病房?！爸形PTE發(fā)作處理〞。二、中危APTE處理(1)一級或二級護(hù)理。(2)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?4)易消化飲食。(5保持大便通暢，防止用力(6)絕對臥床休息(對合并DVT療INR值達(dá)7/12word到2.0左右方可活動(dòng))。(1)氧療(鼻導(dǎo)管或面罩(低氧血癥患者(2)呼吸循環(huán)支持治療(有創(chuàng)或無創(chuàng)，呼吸衰竭患者)應(yīng)用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(3)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑有焦慮和驚恐癥狀者。(4)適當(dāng)使用止痛藥治療)。(5)應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。(6)慎重使用液體負(fù)荷療法(過多液體負(fù)荷可能加重右心室擴(kuò)量(1)普通肝素首先給予負(fù)荷劑量200～5000u或按80u／靜脈注射，繼之以18／(kg·h)必須充分，否如此將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在開始治療最初4h內(nèi)需每4h測定活化的局部凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3h測定APTT使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.～5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopeniaHT)使用普通肝素的第～5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。假如較長時(shí)間使用8/12word普通肝素，應(yīng)在第～0日和第14日復(fù)查。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。假如患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過0％或血小板計(jì)數(shù)小于100×0／應(yīng)立即素，一般用10d內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)，見表—。表2—6根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT 普通肝素調(diào)整劑量<35s(<1.2倍正常對照值)靜脈注射80U/kg,然后靜脈滴注劑量增加4U/(Kg·)35～45s(1.2～15倍正常對靜脈注射40U/kg,然后靜脈照值46～70s(1.5～23倍正常對照值71～90s(2.3～3.0倍正常對照值)

滴注劑量增加2U/(Kg·h)無需調(diào)整劑量靜脈滴注劑量減少2u/(kgh)＞90s(3倍正常對照值) h，然后靜脈滴注劑量減少3U/(K·h)(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥如每次100u／g次lmg/kg，皮下注射，每日～2次)方法用藥。對有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝治療時(shí)使用普通肝素是更好的選擇率<30mml/min)因需抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進(jìn)展初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對過度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測血漿抗9/12wordXa因子活性，從而調(diào)整劑量。而對于其他APTT患使用皮下注射低分子量肝素進(jìn)展抗凝治療。低分子量肝素的分子量較小HIT發(fā)生率較普通肝素低可在療程大于7d時(shí)每隔～3d檢查血小板計(jì)數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥對于大塊肺栓塞、髂靜脈與或股靜脈血栓患者約需用至10d或者更長時(shí)間。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需慎重使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Xa因子活性在0.6～1.0／mX圍內(nèi)推薦皮下注射每日2抗Xa因子活性在1.～2.0U／m1X圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。—3.0mg／，～4d后開始測定局部凝血酶原活動(dòng)度的INR2.0～3.，48h后停止使用低分子量肝素繼續(xù)給予華法林治療注意抗凝治療的時(shí)間至少3～6個(gè)月，局部病例也需長期抗凝治療。一般情況改善，開始口服華法林治療NT值穩(wěn)定在2.0～3.0后考慮出院。每3天復(fù)查INR值，調(diào)整華法林用量，使INR值穩(wěn)定在2.0～3.0；定期門診復(fù)查。三、低危APTE的處理10/12word(1)二級或三級護(hù)理。(2)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3)易消化飲食。(4保持大便通暢，防止用力(5)絕對臥床休息(對合并DVT療INR值達(dá)到2.0左右方可活動(dòng))。(1)氧療(鼻導(dǎo)管或面罩(低氧血癥患者(2)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑有焦慮和驚恐癥狀者。(3)適當(dāng)使用止痛藥治療)。(4)應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。肝素和華法林給予抗凝治療，治療方法同上。四、疑診急性肺栓塞的處理(1)一級或二級護(hù)理。(2)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?4)易消化飲食。(5保持大便通暢，防止用力11/12word(6)絕對臥床休息(對合并DVT療INR值達(dá)到2.0左右方可活動(dòng))。(1)氧療(鼻導(dǎo)管或面罩(低氧血癥患者(2)呼吸循環(huán)支持治療(有創(chuàng)或無創(chuàng)，呼吸衰竭患者)機(jī)械通氣中應(yīng)