動火安全作業(yè)證GB30871-2014申請單位XX車間/部門申請人車間安全員或（副）主任作業(yè)證編號N0.000XX動火作業(yè)級別特級動火□、一級動火□、二級動火□，動火地點車間/部門XX工段具體的設備或設施的作業(yè)點動火方式氣焊、切割，電焊等動火時間自2017年11月10日9時35分始至2017年11月10日16時30分止動火作業(yè)負責人張某某動火人作業(yè)人員A、作業(yè)人員B動火分析時間2017年11月10日9時2017年11月10日13時2017年11月10日15時分析點名稱可燃氣體、氧濃度或周邊環(huán)境可燃氣體、氧濃度或周邊環(huán)境可燃氣體、氧濃度或周邊環(huán)境分析數據測得數據或填寫周邊環(huán)境合格測得數據或填寫周邊環(huán)境合格測得數據或填寫周邊環(huán)境合格分析人動火分析人動火分析人動火分析人涉及的其他特殊作業(yè)臨時用電作業(yè)N0.000YY高處作業(yè)N0.000ZZ/危害辨識（原料泄露等引起）火災、（電焊等臨時用電）觸電序號安全措施確認人1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件作業(yè)負責人2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（2）塊作業(yè)負責人3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離作業(yè)負責人4罐區(qū)內動火點同一圍堰和防火間距內的油罐不同時進行脫水作業(yè)作業(yè)負責人5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施作業(yè)負責人6動火點周圍易燃物已清除屬地負責人7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接屬地負責人8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m屬地負責人9現場配備消防蒸汽帶（1）根，滅火器（2）臺，鐵鍬（1）把，石棉布（1）塊屬地負責人10其他安全措施：高處動火使用篷布遮擋，防止焊渣、火花飛濺，地面流動水沖洗編制人：車間安全員（或技術人員）作業(yè)負責人屬地負責人生產單位負責人屬地負責人監(jiān)火人監(jiān)火人A、監(jiān)火人5動火初審人車間安全員（或車間主任）實施安全教育人車間安全員（或技術人員）作業(yè)負責人/申請單位意見同意作業(yè)簽字：作業(yè)負責人2017年11月10日9時15分安全管理部門意見同意作業(yè)簽字：安全環(huán)保部2017年11月10日9時18分動火審批人意見同意作業(yè)簽字：生產副總2017年11月10日9時20分動火前，崗位當班班長驗票安全措施到位可以動火簽字：當班班長2017年11月10日9時25分完工驗收簽字：作業(yè)負責人、屬地負責人2017年11月10日16時40分受限空間安全作業(yè)證GB30871-2014申請單位XX車間申請人車間安全員或（副）主任作業(yè)證編NO.OOOXX受限空間所屬單位XX車間受限空間名稱反應釜或再弗器等作業(yè)內容更換反應釜攪拌受限空間內原有介質名稱甲苯作業(yè)時間自2017年11月10日9時35分始至2017年11月10日11時30分止作業(yè)單位負責人作業(yè)負責人監(jiān)護人監(jiān)護人A（作業(yè)單位）、監(jiān)護人B（屬地崗位）監(jiān)護人不得少于2人作業(yè)人作業(yè)人員A、作業(yè)人員B涉及的其他特殊作業(yè)盲板抽堵安全作業(yè)N0.000YY、高處作業(yè)N0.000ZZ、（沒有就/）危害辨識觸電、中毒窒息、機械傷害、高處墜落、噪聲分析分析項目有毒有害介質可燃氣氧含量時間部位分析人怡據\（（GBZ2.1-2007）、準查找丿分析標準甲苯<50mg/m3可燃氣體18-21%一一109:00反應釜內張某某10:30反應釜內張某某序號安全措施確認人1對進入受限空間危險性進行分析作業(yè)負責人2所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責任人作業(yè)負責人3設備經過置換、吹掃、蒸煮屬地班長長4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，作或班長人5不相關用通氧氣或富氧空氣拌方的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，屬地班長6設查人監(jiān)空間內部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具作業(yè)負責人7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物作業(yè)負責人8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內的可燃、有毒有害氣體含量作業(yè)負責人9作業(yè)人員清楚受限空間內存在的其他危險因素，如內部附件、集渣坑等作業(yè)負責人10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（2）、救生繩（1）、氣防裝備（1）作業(yè)負責人11其他安全措施：爬梯放入從人孔放入反應釜中編制人：車間安全員（或技術人員作業(yè)負責人屬地負責人實施安全教育人車間安全員（或技術人員）作業(yè)負責人/申請單位意見同意作業(yè)簽字：作業(yè)負責人2017年11月10日9時15分審批單位意見同意作業(yè)簽字：受限空間屬地負責人2017年11月10日9時20分完工驗收簽字：作業(yè)負責人、屬地負責人2017年11月10日11時50分

附：八大作業(yè)票樣式動火安全作業(yè)證GB30871-2014申請單位申請人作業(yè)證編號動火作業(yè)級別特級動火□、一級動火□、二級動火口動火地點動火方式動火時間自年月日時分始至年月日時分止動火作業(yè)負責人動火人動火分析時間年月日時年月日時年月日時分析點名稱分析數據分析人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識序號安全措施確認人1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（）塊3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4罐區(qū)內動火點同一圍堰和防火間距內的油罐不同時進行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施：編制人：生產單位負責人監(jiān)火人動火初審人實施安全教育人申請單位意見簽字：年月日時分安全管理部門意見簽字：年月日時分動火審批人意見簽字：年月日時分動火前，崗位當班班長驗票簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分

受限空間安全作業(yè)證GB30871-2014申請單位申請人作業(yè)證編號受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內容受限空間內原有介質名稱作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)單位負責人監(jiān)護人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識分析分析項目有毒有害介質可燃氣氧含量時間部位分析人分析標準分析數據序號安全措施確認人1對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責任人3設備經過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護6檢查受限空間內部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內存在的其他危險因素，如內部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）11其他安全措施：編制人：實施安全教育人申請單位意見簽字：年月日時分審批單位意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分

盲板抽堵安全作業(yè)證GB30871-2014申請單位申請人作業(yè)證編號設備管道名稱介質溫度壓力盲板實施時間作業(yè)人監(jiān)護人材質規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽生產單位作業(yè)指揮作業(yè)單位負責人涉及的其他特殊作業(yè)盲板位置圖及編號：編制人：年月日安全措施確認人1在有毒介質的管道、設備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應為常壓2在有毒介質的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護用具3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具4易燃易爆場所，距作業(yè)地點30m內無其他動火作業(yè)5在強腐蝕性介質的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施6介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7同一管道上不同時進行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)8其他安全措施：編制人：實施安全教育人生產車間（分廠）意見簽字：年月日作業(yè)單位意見簽字：年月日審批單位意見簽字：年月日盲板抽堵作業(yè)單位確認情況簽字：年月日生產車間（分廠）確認情況簽字：年月日

高處安全作業(yè)證GB30871-2014申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點作業(yè)內容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位監(jiān)護人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識序號安全措施確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器7現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯絡工具14其他安全措施：編制人：實施安全教育人生產單位作業(yè)負責人意見簽字：年月日時分作業(yè)單位負責人意見簽字：年月日時分審核部門意見簽字：年月日時分審批部門意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分

吊裝安全作業(yè)證GB30871-2014吊裝地點吊裝工具名稱作業(yè)證編號吊裝人員及特殊工種作業(yè)證監(jiān)護人吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證起吊重物質量（t）作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止吊裝內容危害辨識序號安全措施確認人1吊裝質量大于等于40t的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足40t，但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經理/總工程師批準）2指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品4已與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號5已在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業(yè)現場6夜間作業(yè)采用足夠的照明7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠9明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯絡信號，統(tǒng)一指揮10將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查核算并批準11吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經過現場指揮人員批準13利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝15超負荷或重物質量不明，不準吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝18安全裝置失靈，不準吊裝19用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應先用低高度、短行程試吊21作業(yè)現場出現危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完成后現場雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認保護措施已落實25起吊物的質量（t），經確認，在吊裝機械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施27作業(yè)現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置28作業(yè)高度和轉臂范圍內，無架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈30在爆炸危險生產區(qū)域內作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器31現場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴防護器具33其他安全措丿施:編制人：實施安全教育人生產單位安全部門負責人（簽字）：生產單位負責人（簽字）：作業(yè)單位安全部門負責人（簽字）：作業(yè)單位負責人（簽字）：審批部門意見簽字：年月日時分

臨時用電安全作業(yè)證GB30871-2014申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點電源接入點工作電源用電設備及功率作業(yè)人電工證號危害辨識序號安全措施確認人1安裝臨時線的人員持有電工作業(yè)操作證。2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求。3臨時用電的單相和混用線路采用五線制。4臨時用電線路架空高度在裝置區(qū)內不低于2.5m，道路不低于5m。5臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹上或腳手架上架設。6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”“安全標志”，電纜埋深大于0.7m。7現場臨時用配電盤、箱要有防雨設施。8臨時用電設施裝有漏電保護器，移動工具、手持工具“一機一閘一保護”。9用電設備、線路容量、負荷符合要求。10其他安全措施：編制人：實施安全教育人作業(yè)單位意見簽字：年月日時分配送電單位意見簽字：年月日時分審批部門意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分

動土安全作業(yè)證GB30871-2014申請單位申請人作業(yè)證編號監(jiān)護人作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)作業(yè)范圍、內容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：簽字：年月日時分危害辨識序號安全措施確認人1作業(yè)人員作業(yè)前已進行了安全教育2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電（光）纜，局域網絡電（光）纜已確認保護措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業(yè)方