改良式經(jīng)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺59例

【關(guān)鍵詞】鎖骨下靜脈；穿刺術(shù)；留置；導(dǎo)管

快速有效地建立靜脈輸液通道，對搶救失血性休克至關(guān)重要，為探討可靠迅速的鎖骨下靜脈穿刺方法，我們采用改良式經(jīng)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管獲得理想結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

一般資料

選擇在我科行急診手術(shù)的失血性休克患者59例，休克指數(shù)～，其中男28例，女31例。病因分別為：異位妊娠破裂出血27例，肝、脾破裂12例，股骨干、骨盆骨折13例，其他原因致出血7例。

操作步驟

患者取平臥位,頭轉(zhuǎn)向左側(cè),取右胸鎖乳突肌鎖骨支外緣與鎖骨交點為頂點,在其交角的角分線上距頂點cm附近為進針點，常規(guī)消毒、鋪孔巾、2%利多卡因局麻，并以5ml注射器試穿。改良式穿刺要點：左手食指將進針處向下按壓，充分暴露胸鎖乳突肌，從胸鎖乳突肌下緣水平進針，指向胸鎖關(guān)節(jié)，探及血管后以16G、cm長的血管穿刺針按上述試穿所探得的方向和深度進行穿刺，刺入鎖骨下靜脈時多有穿透感并可順暢地抽得靜脈血，囑病人屏息或減慢呼吸，由導(dǎo)絲入口輕柔置入導(dǎo)絲，擴皮，沿導(dǎo)絲送入留置硅膠管，置入導(dǎo)管長度約12～14cm。根據(jù)未加控制的輸液流速順暢，測CVP時水柱隨呼吸明顯上下波動等初步估計導(dǎo)管已達上腔靜脈內(nèi)。術(shù)后行床旁胸片檢查。

穿刺過程中所遇技術(shù)難點

有6例患者出現(xiàn)穿刺見血后，導(dǎo)絲置入有阻力，此時固定穿刺針位置，略將針尾沿水平方向向頭側(cè)略作調(diào)整，使穿刺針與患者矢狀面夾角減小，經(jīng)處理后有5例成功置入導(dǎo)絲，有1例未能置入，經(jīng)重新穿刺后成功。

2結(jié)果

59例用5ml注射器在進針1～3cm后均可探及鎖骨下靜脈，均成功置入中心靜脈導(dǎo)管，1針見血率為％(57/59)。58例(%)患者的操作在10min內(nèi)完成。無血腫、誤穿動脈，氣胸、血氣胸，神經(jīng)損傷及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。所有穿刺成功患者術(shù)后復(fù)查胸片均證實導(dǎo)管位于上腔靜脈內(nèi)。

3討論

失血性休克患者病情危重，急需輸血輸液搶救，應(yīng)盡快建立有效的靜脈通道，而此時由于有效循環(huán)血量不足，頸內(nèi)等靜脈充盈不足，不易穿刺成功，而鎖骨下靜脈壁與第1肋、鎖骨下肌及前斜角肌筋膜相愈著，不會塌陷，故選擇鎖骨下靜脈穿刺更易成功。文獻認為[1～2]：相對于鎖骨下途徑，經(jīng)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺具有更準確、成功率高、局部損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，其原因：(1)經(jīng)鎖骨上途徑的穿刺朝向鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處，穿刺目標大且位置較淺，更易成功；(2)經(jīng)鎖骨上途徑穿刺準確性高，不需反復(fù)穿刺，穿刺深度淺，且避開了骨膜，故其局部損傷較小；(3)經(jīng)鎖骨上途徑穿刺朝向縱隔，避開肺尖，可避免針頭刺入肺部而致氣胸，故并發(fā)癥發(fā)生率低。因此選擇經(jīng)鎖骨上途徑穿刺對于失血性休克患者更為合適。

傳統(tǒng)經(jīng)鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈穿刺時，針干與冠狀面夾角約20～25°進針，由于穿刺者經(jīng)驗及患者的體型等不同而具一定的不確定因素，可能導(dǎo)致穿刺失敗，或穿刺過深刺入鎖骨下動脈。本研究考慮到鎖骨下靜脈走行于鎖骨與前斜角肌之間，位于胸鎖乳突肌下緣，用按壓法充分暴露胸鎖乳突肌后，從其下緣水平進針。這種穿刺方法更明確、直接，不受患者體型及穿刺者經(jīng)驗影響，提高了穿刺成功率。且因為在前斜角肌之前水平方向進針，幾乎完全避免了刺入鎖骨下動脈的可能，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

因此本試驗決定采用改良式鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈穿刺，從試驗結(jié)果來看，改良式經(jīng)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺進針深度較淺，可用細針預(yù)穿，避免了使用管徑較粗的穿刺針反復(fù)盲穿所帶來的局部組織損害，而穿刺一針見血的成功率高、操作時間大多能控制在10min之內(nèi)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。提示改良式經(jīng)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺對于失血性休克患者，是一種值得推廣的中心靜脈穿刺置管方法。

【參考文獻】

[1]陳錫得,藺佩鴻,江勇.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)兩種途徑