原發(fā)性肝癌(ɡānái)病人的護理

primarycarcinomaoftheliver

第一頁，共三十三頁。編輯課件教學(jiāoxué)目標：①知道原發(fā)性肝癌的病因、臨床表現(xiàn)。②知道原發(fā)性肝癌的診斷要點和治療要點。③能為肝癌病人提供全面護理和準確(zhǔnquè)的保健指導。第二頁，共三十三頁。編輯課件概述概念：指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌(wèiái)和食管癌。本病以40～49歲為多，男女發(fā)病率之比為2～5∶1。的癌腫。我國每年(měinián)死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。第三頁，共三十三頁。編輯課件病因和發(fā)病(fābìng)機理1、病毒性肝炎(ɡānyán)：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促發(fā)因素

2、肝硬化：肝炎(ɡānyán)后、酒精性肝硬化3、環(huán)境、化學及物理因素4、遺傳因素黃曲霉毒素B1藻類毒素華支睪吸蟲感染化學因素和藥物：有機磷農(nóng)藥亞硝胺類等第四頁，共三十三頁。編輯課件肝癌(ɡānái)與肝硬化的關系肝硬化與肝癌的關系(guānxì)亦令人關注肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%

肝硬化進展為肝癌的危險因素：年齡、感染、持續(xù)時間、男性、酗酒、HBV、HCV的重疊感染。

國際上公認的公式

HBV0rHCV肝硬化肝癌第五頁，共三十三頁。編輯課件

病理

大體(dàtǐ)形態(tài)分型：塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型74%

↖第六頁，共三十三頁。編輯課件病理大體(dàtǐ)形態(tài)分型：

結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)<5cm,22.2%

第七頁，共三十三頁。編輯課件病理大體形態(tài)分型：

彌漫型：癌結(jié)節(jié)(jiéjié)較小，彌漫分布1.2%小肝癌：<3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和<3cm.第八頁，共三十三頁。編輯課件病理組織學類型：

肝細胞癌（HCC）90%

膽管(dǎnguǎn)細胞癌（CCC）10%

混合型：罕見

第九頁，共三十三頁。編輯課件轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見

門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)

種植轉(zhuǎn)移：腹膜(fùmó)、隔、卵巢、胸腔第十頁，共三十三頁。編輯課件臨床表現(xiàn)

起病隱匿，一旦(yīdàn)出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期。亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程：過去認為3-6月現(xiàn)在認為至少24個月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月第十一頁，共三十三頁。編輯課件肝癌(ɡānái)的癥狀

肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛

消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等全身表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)熱(fārè)、乏力、營養(yǎng)不良、晚期病人呈惡病質(zhì)肝大：進行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)黃疸：晚期出現(xiàn)。肝硬化征象：脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成

轉(zhuǎn)移灶癥狀：至肺：胸痛、血性胸水至骨骼、脊柱：局部壓痛、神經(jīng)受壓癥狀。第十二頁，共三十三頁。編輯課件黃疸腹水(fùshuǐ)、癌結(jié)節(jié)第十三頁，共三十三頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)分期

I期：無癥狀和體征（亞臨床(línchuánɡ)期）

II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者

第十四頁，共三十三頁。編輯課件并發(fā)癥1、肝性腦病：是肝癌末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此(yīncǐ)死亡2、上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡

食管、胃底靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)出血；胃腸道粘膜糜爛出血；凝血功能障礙3、癌結(jié)節(jié)(jiéjié)破裂出血：當約10％病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腸道感染等第十五頁，共三十三頁。編輯課件實驗室和其它(qítā)檢查

腫瘤標記物的檢測1.甲胎蛋白（AFP）：◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8-11月）、診斷、療效(liáoxiào)判斷、預測復發(fā)◆檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法?！粽Ｖ担?lt;25ug/L◆診斷標準：

●AFP>500ug/L持續(xù)1月●AFP>200ug/L持續(xù)8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤

第十六頁，共三十三頁。編輯課件2.r-GT及r-GTII：（+）率90%，特異性97.1%。

3.異常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌(ɡānái)少數(shù)（+），對亞臨床肝癌(ɡānái)有早期診斷價值。4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（—）及小肝癌（+）率70%以上。實驗室和其它(qítā)檢查第十七頁，共三十三頁。編輯課件CT平掃+增強(zēngqiáng)

CT+血管造影CTA（CT-Angiography)小于1cm小肝癌

MRI子瘤、瘤栓有價值血管造影（DSA）肝穿刺活檢

剖腹探查

實驗室和其它(qítā)檢查第十八頁，共三十三頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)——臨床診斷(zhěnduàn)早期：AFP+超聲波

肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，35歲以上）的定期隨訪肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重肝臟進行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值(jiàzhí)，但已為晚期。第十九頁，共三十三頁。編輯課件治療

手術治療：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償良好，無明顯黃疸(huángdǎn)腹水或遠處轉(zhuǎn)移；心肺和腎功能良好。

肝動脈栓塞化療（TAE）物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波放射治療導向治療、化療、生物治療、基因治療中草藥綜合治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。第二十頁，共三十三頁。編輯課件灌注(guànzhù)化療栓塞(shuānsè)治療射頻(shèpín)消融↖第二十一頁，共三十三頁。編輯課件護理(hùlǐ)診斷主要護理診斷1.疼痛:肝區(qū)痛與癌細胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關3.有感染的危險：與放療、化療導致白細胞減少、抵抗力低下有關其他護理診斷1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。2.恐懼：與擔心疾病的預后(yùhòu)有關3.知識缺乏：缺乏放療、化療所致副作用的預防知識第二十二頁，共三十三頁。編輯課件疼痛:肝區(qū)痛--護理(hùlǐ)措施1.病情觀察(guānchá)：部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨癥狀2.一般護理：（1）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；肝功能失代償期患者應臥床休息。（2）飲食飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。有腹水患者，鹽的攝入應在每日3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主。

第二十三頁，共三十三頁。編輯課件疼痛(téngtòng):肝區(qū)痛--護理措施3、對癥護理

根據(jù)醫(yī)囑可給予鎮(zhèn)痛措施---自控鎮(zhèn)痛（PCA）

4、用藥(yònɡyào)護理遵醫(yī)囑，注意藥物的療效、不良反應5、心理護理建立良好的護患關系；正確的心理疏導；提高家庭的應對能力；減輕病人的恐懼并穩(wěn)定病人的情緒。第二十四頁，共三十三頁。編輯課件自控(zìkònɡ)鎮(zhèn)痛(PCA)：

病人(bìngrén)根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時間和劑量,能更方便、安全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度,從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。用于:術后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科鎮(zhèn)痛。第二十五頁，共三十三頁。編輯課件肝動脈栓塞(shuānsè)化療護理術后禁食2-3天

密切觀察生命體征，穿刺后止血15分鐘后加壓包扎，沙袋壓迫(yāpò)6小時，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時，觀察有無局部出血觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理多飲水，促進造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損害術后及時排痰，預防肺部感染。術后根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。準確記錄出入量，及時補液。第二十六頁，共三十三頁。編輯課件化療藥物(yàowù)毒性反應的觀察局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應定時復查血象、肝腎功能，對于頻繁惡心、嘔吐者，可行對癥處理，經(jīng)肌注滅吐靈10mg后緩解。

采用化療泵注射進行化療，方便，且局部用藥可減少藥物用量，從而減輕病人的化療反應，使病人易于耐受，但必須嚴格無菌操作，掌握注射技巧(jìqiǎo)，以免操作不當引起感染等而影響治療。第二十七頁，共三十三頁。編輯課件保健(bǎojiàn)指導1．保持良好心情。正確指導患者(huànzhě)生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。2．按時正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。3．全面攝取營養(yǎng)，增強抵抗力4．定期復診。第二十八頁，共三十三頁。編輯課件預后

瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學特性是影響預后的重要因素。小肝癌根治性切除者5年存活率可達69.4%。姑息性切除術5年存活率12.5%。藥物治療很少見生存5年者。瘤體小（<5cm）、包膜完整(wánzhěng)、無癌栓形成者、分化好、機體免疫狀態(tài)好者預后好。合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著增加預后差。中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預后差。第二十九頁，共三十三頁。編輯課件預防一級預防防治病毒性肝炎預防糧食霉變改進飲水(yǐnshuǐ)水質(zhì)二級預防：

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療第三十頁，共三十三頁。編輯課件第三十一頁，共三十三頁。編輯課件Thanks第三十