CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺內(nèi)病灶的診斷價值

［摘要］目的：探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺內(nèi)病灶的診斷價值。方法：120例肺部占位患者，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，分別行組織學(xué)檢查及細(xì)胞學(xué)涂片檢查，17例行PCRTBDNA和抗酸桿菌檢查。以術(shù)后病理為標(biāo)準(zhǔn)，計算經(jīng)皮肺穿刺活檢的陽性率、成功率以及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：穿刺病理結(jié)果陽性率84．2％(101／120)，病例穿刺成功率％(109／120)。并發(fā)癥：氣胸24例(20％)，出血9例(5．3％)，氣胸合并出血3例(2．5％)，咯血10例(8．3％)，均較輕微，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種安全、快捷準(zhǔn)確的診斷方法。

［關(guān)鍵詞］肺疾??；X線計算機；活組織檢查

肺部病灶診斷對臨床和影像學(xué)一直是個難題。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種安全、快捷準(zhǔn)確的診斷方法。現(xiàn)將我院自2003年開展該項檢查以來作的120例報告如下。

1材料與方法

120例中男71例，女49例。年齡19歲～81歲，平均年齡46歲。病灶直徑1cm～8cm。部位：右上肺30例，右中肺10例，右下肺41例，左上肺16例，左下肺23例，術(shù)前診斷均不明確。CT機為PQ-2000螺旋CT，穿刺針為日本生產(chǎn)FIVECORE活檢針，型號16G~18G，長度10cm～15cm。術(shù)前做常規(guī)CT掃描，術(shù)前出血時間、凝血時間、血小板計數(shù)等常規(guī)檢查。嚴(yán)格篩選適應(yīng)證、禁忌證，做出穿刺決定。將患者根據(jù)病變部位選取最合適體位及最舒適姿勢躺在CT床上，并訓(xùn)練患者平靜呼吸和平靜呼吸后屏氣。在預(yù)定體表位置處放入間距5mm排列的鉛條柵，行定位掃描。然后以5mm層厚及5mm層距對病灶及其上下肺野進(jìn)行掃描。選擇最佳中心層面為穿刺層面，在避開肺大泡、葉間裂、肺內(nèi)或體表大血管、骨性結(jié)構(gòu)等前提下，選擇距病灶最近的皮膚為穿刺點，用光標(biāo)測進(jìn)針方向、角度和深度，記錄體表穿刺點、鉛條柵位置、穿刺層面以及進(jìn)針角度及深度。進(jìn)床到上述選定層面，打開定位燈，以其光標(biāo)與上述鉛條柵的交叉點為穿刺點。在皮膚上用簽字筆標(biāo)記，去掉鉛條柵。皮膚常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，在患者平靜呼吸下進(jìn)行穿刺，當(dāng)活檢針進(jìn)到胸壁時，再進(jìn)床掃描，及時調(diào)整穿刺方向。囑咐患者平靜呼吸后屏氣，進(jìn)針穿破胸膜。當(dāng)活檢針接近病灶時，進(jìn)床掃描，確定活檢針針尖位置是否在病灶內(nèi)，若確定針尖達(dá)到病灶內(nèi)時，術(shù)者拇指及食指卡住穿刺針與皮膚接觸處。保證針尖位置固定。右手使用上好彈簧的活檢針進(jìn)行活檢取材。若標(biāo)本不滿意，可再重復(fù)一兩次穿刺活檢，若標(biāo)本滿意，則將進(jìn)行涂片。組織塊用10％的甲醛固定，術(shù)后常規(guī)行肺CT掃描以觀察有無并發(fā)癥。

2結(jié)果

120例行144次活檢，12例重復(fù)1次，6例重復(fù)2次。120例行細(xì)胞學(xué)涂片檢查。120例行組織學(xué)檢查,17例行PCRTBDNA和抗酸桿菌檢查。穿刺病理結(jié)果：惡性腫瘤78例，良性23例，無確定診斷19例。原發(fā)惡性腫瘤72例(鱗癌38例、腺癌21例、小細(xì)胞未分化癌4例、大細(xì)胞癌3例、肺泡癌6例)，其中41例經(jīng)手術(shù)證實，21例經(jīng)放療、化療、介入治療，病灶變小，7例出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，3例鎖骨上淋巴結(jié)活檢證實。轉(zhuǎn)移癌6例，均找到原發(fā)灶：原發(fā)肝癌5例，原發(fā)子宮癌1例。23例良性病變，結(jié)核球11例，錯構(gòu)瘤1例，炎性假瘤8例，肺膿腫3例，20例經(jīng)手術(shù)證實，3例抗炎治療后好轉(zhuǎn)。無確定診斷20例中經(jīng)手術(shù)證實15例，鱗癌6例，腺癌4例，小細(xì)胞癌2例，結(jié)核球3例，故該組病理結(jié)果陽性率84．2％(101／120)。在17例行PCRTBDNA和抗酸桿菌檢查中，雙項結(jié)果均陽性者5例。其中3例穿刺病理為結(jié)核球，2例穿刺病理結(jié)果為陰性，5例均經(jīng)手術(shù)證實為結(jié)核球。PCRTBDNA陽性而抗酸桿菌陰性6例，穿刺病理陽性5例。穿刺病理結(jié)果陰性1例，均經(jīng)手術(shù)證實，因此本組生化檢查結(jié)果陽性率47．1％，假陽性率17．6％。在120例細(xì)胞學(xué)涂片中，診斷惡性腫瘤為17例，其中5例穿刺病理為陰性，均經(jīng)手術(shù)證實。因此本組病例穿刺陽性結(jié)果：肺惡性腫瘤83例(78例為穿刺病理結(jié)果，17例為細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果，12例兩項均為陽性)，良性26例(23例為穿刺病理結(jié)果，11例為生化檢查結(jié)果，8例為兩項結(jié)果均為陽性)。本組病例穿刺成功率％(109／120)。本組并發(fā)癥：氣胸24例(20％)，均為少量氣胸，治療后好轉(zhuǎn)。出血9例(5．3％)，氣胸合并出血3例(2．5％)，治療后吸收?？┭?0例(8．3％)，均少量咯血，用立止血、可待因等治療后好轉(zhuǎn)。

3討論

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是一項安全的診斷手段，彌補了纖支鏡活檢和B超引導(dǎo)下肺穿刺活檢的不足，提高了肺占位的診斷率。以往對于肺周圍型病變由于缺少必要的手段，依靠對癥治療后復(fù)查的方法，既容易延緩病情又消耗費用。對距離胸壁近且瘤體積大的腫塊，可用B超引導(dǎo)穿刺，而瘤體直徑在3cm2以下的不易定位。由于B超技術(shù)的特點及操作方法，使這項技術(shù)具有較大局限性，而CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)的出現(xiàn)，為這一問題的解決提供了可能［1］。為了提高CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的準(zhǔn)確率，筆者認(rèn)為操作時應(yīng)注意以下幾點：術(shù)前應(yīng)了解患者的臨床和影像學(xué)資料，認(rèn)真選擇適應(yīng)證；若有增強掃描，應(yīng)選擇強化明顯的部位進(jìn)行穿刺，應(yīng)盡量選擇病灶大的層面為穿刺靶部位，并應(yīng)避開液化壞死組織；術(shù)前麻醉效果要好，否則患者配合不良；在可能的情況下，盡可能讓患者取最舒適體位，對其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，取得患者較好的合作，降低操作的難度，力求每次進(jìn)針即取得滿意的組織，減少肺組織的損傷，盡量避免在不同點反復(fù)穿透胸膜，這樣才能得到滿意的結(jié)果［2，3］；術(shù)中操作者應(yīng)熟練、準(zhǔn)確，盡量縮短每次穿刺時間，以減少靶灶出血對獲取準(zhǔn)確標(biāo)本的影響；術(shù)后痰中帶血者，臨床懷疑惡性腫瘤且對標(biāo)本不滿意者，術(shù)后應(yīng)行痰細(xì)胞學(xué)檢查，因穿刺引起癌灶內(nèi)癌細(xì)胞脫落并沿氣管排出，筆者以此明確2例穿刺病理結(jié)果陰性的肺癌診斷。標(biāo)本送檢：組織學(xué)檢查較為重要，本組病例取得癌細(xì)胞類型及分化程度，為臨床治療提供可靠依據(jù)。細(xì)胞學(xué)涂片檢查很重要，本組中，5例以此明確病理結(jié)果陰性的肺癌診斷。生化檢查也有價值，PCRTBDNA和抗酸桿菌檢查，兩者相互結(jié)合對診斷結(jié)核球及非結(jié)核球病灶有一定幫助。兩項均陽性可診斷結(jié)核，本組1例結(jié)核球穿刺結(jié)果陰性，通過此項檢查獲得較正確診斷，但PCR—TBDNA單項陽性者并不能排除惡性腫瘤。PCR—TBDNA檢查陰性者可支持非結(jié)核性病變的診斷。對送檢標(biāo)本結(jié)果陰性者，可重復(fù)穿刺檢查，特別是臨床和影像高度懷疑惡性腫瘤者，本組病例中有1例重復(fù)2次穿刺，最后一次取得病理結(jié)果為惡性腫瘤，并發(fā)癥：氣胸是最常見的并發(fā)癥，本組24例。減少對胸膜的穿刺次數(shù)可以減少氣胸發(fā)生，因此在刺入胸膜前先在胸壁內(nèi)調(diào)整穿刺針方向，是較好的方法。第二位并發(fā)癥是出血，本組9例，分析出血原因：針較粗；穿刺針在靶區(qū)附近反復(fù)調(diào)整方向；穿刺針在肺內(nèi)停留時間較長且隨呼吸運動劃傷肺組織，這種出血多為自限性的，不需特殊處理多能自行吸收。第三位并發(fā)癥為咯血，本組10例，筆者考慮主要與病灶血供較豐富有關(guān)，其次與患者凝血功能較差有關(guān)。肺穿刺活檢的咯血多與支氣管動脈的受損有關(guān)，因此內(nèi)科治療無效又不能手術(shù)者，可考慮支氣管動脈栓塞治療，同時又可治療腫瘤。氣胸合并出血者極少見，本組為3例。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢對肺內(nèi)病灶的定性診斷有較高診斷價值，只要仔細(xì)篩選病例，準(zhǔn)確定位，熟練操作，合理送標(biāo)本就會提高準(zhǔn)確率，并降低并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn):

［1］陳杰.影響CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢診