關(guān)于感染性休克的護理查房第1頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容2護理診斷及措施3疾病相關(guān)知識12病史簡介第2頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三基本資料

患者，xxx，男性，

年齡，67歲1.患者因呈昏迷狀，呼之不應(yīng),以“間斷發(fā)熱一月余發(fā)現(xiàn)左腎占位一月，意識障礙20余天，加重1天2015-10-2116:10于內(nèi)四科醫(yī)生及護士轉(zhuǎn)入我科2.入院診斷：感染性休克

第3頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

查體1.查體：體溫38.6℃，脈搏112次/分，呼吸23次/分，血壓110/70mmHg。瞳孔對光反射遲鈍，呼吸急促,兩肺呼吸音粗,可聞及濕性羅音，心率112次/分2.患者發(fā)病來，昏迷狀，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸急促，呼喚睜眼，伴有咳嗽，痰液不易咳出3.既往史：既往體健，出生于原籍，無外地久居史。第4頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三病史簡介2015年9月20日轉(zhuǎn)新疆醫(yī)學(xué)院，9月22日住院期間患者突然出現(xiàn)躁動不安、胡言亂語、不認家人、不配合治療，出現(xiàn)大小便失禁，行頭顱CT未見明顯異常，反復(fù)腰穿，多學(xué)科會診考慮“結(jié)核性腦膜炎”，報病重，于ICU插胃管、尿管，抗感染、抗結(jié)核、降顱壓、支持對癥治療，患者癥狀減輕，能簡單回答問題、進食，進一步檢查明確診斷“結(jié)核性腦膜炎，左腎腫瘤Ⅱ期，多發(fā)亞急性期腦梗塞，腔隙性腦梗塞，肺部感染”。第5頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三病史簡介2015年10月16日出院，返回83團醫(yī)院繼續(xù)治療，昨日午間出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)，不能回答問題，今日癥狀加重，呼之不應(yīng)，故家人急送入本院急診科急診科以“結(jié)核性腦膜炎”收住內(nèi)四科。病程中，患者精神、飲食差，夜眠欠佳，無頭暈、心悸、胸痛、胸悶、氣短、腹脹、腹痛，有大小便失禁，體力下降，體重變化不明顯。入院后報病危，吸氧，監(jiān)測血氧飽和度、心電監(jiān)測，積極抗炎、止咳化痰、降顱壓、免疫、支持對癥治療，完善相關(guān)檢查患者家屬要求入ICU進一步治療，請會診同意后轉(zhuǎn)科第6頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三病史簡介2015年10月21日16時10分轉(zhuǎn)科時的情況：患者呈昏迷狀，呼之不應(yīng),以"間斷發(fā)熱一月余，發(fā)現(xiàn)左腎占位一月，意識障礙20余天，加重1天"患者轉(zhuǎn)入我科后予以臥床休息，控制體溫，保持呼吸道暢通；病危，吸氧，血氧飽和度監(jiān)測及心電監(jiān)測；善心肺功能，預(yù)防感染、補液、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等支持對癥治療；極防治腦水腫，促進腦細胞代謝、抗炎、抗結(jié)核、增加免疫力等對癥治療第7頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

相關(guān)檢查痰培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌，多重耐藥菌頭顱+胸部CT示：雙側(cè)腦室旁髓質(zhì)區(qū)對稱低密度，腦內(nèi)部分蛛網(wǎng)膜增厚并密度稍增高；雙肺慢性炎癥，雙肺下葉部分肺段實變；雙側(cè)胸腔背側(cè)部分胸膜增厚。血常規(guī)：WBC12.6610^9/L、N87.3%、RBC4.3210^12/L、HB137g/l、PLT23410^9/L。生化：ALT78.16U/L、AST50.78U/L、GLU6.35mmol/L、CK282.87U/L。第8頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

初步診斷1、結(jié)核性腦膜炎2、左腎腫瘤Ⅱ期T2N1M03、多發(fā)亞急性期腦梗塞4、腔隙性腦梗塞5、肺部感染第9頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

護理診斷

組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。體液不足與大汗、高熱、進食少量有關(guān)氣體交換受損，清理呼吸道無效與肺部感染、通氣/血流比例失調(diào)、DＩC等有關(guān)。體溫過高與感染、毒素吸收等有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)第10頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三（一）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。護理措施：安置休克臥位：中凹臥位快速足量及時補充血容量應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察第11頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三（二）體液不足與大汗、高熱、禁食有關(guān)。護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。最好深靜脈。2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。第12頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三（三）氣體交換受損，清理呼吸道無效與肺部感染、通氣/血流比例失調(diào)、DＩC等有關(guān)。

護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，

監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人

工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。第13頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三（四）體溫過高與感染、毒素吸收等有關(guān)。護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。第14頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三（五）有皮膚完整性受損的危險與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。第15頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三疾病相關(guān)知識休克的分類①低血容量性休克②感染性休克③過敏性休克④神經(jīng)源性休克⑤心源性休克第16頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

1.定義：感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。2.臨床表現(xiàn)：為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。3.實質(zhì)：病原微生物侵入機體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。第17頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正?；驕p少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于30ml/h。可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

第18頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三.血尿和糞便常規(guī)檢查

血生化檢查

動脈血氣分析

DIC監(jiān)測

影像學(xué)檢查B超檢查

血流動力學(xué)監(jiān)測輔助檢查第19頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三一般緊急治療處理原發(fā)病補充血容量應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用抗菌藥治療DIC改善循環(huán)

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素安置休克臥位、控制出血、應(yīng)用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施。

是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。-----基本措施

在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病。-----根本措施

提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。

感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染。休克發(fā)展到DIC階段，須應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時次。

特別適用于感染性休克較嚴(yán)重的休克糾正酸中毒根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適當(dāng)?shù)慕o與堿性藥物。第20頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈壓（CVP）：其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.49—1.18kPa(5---12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導(dǎo)補液治療。

第21頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈壓血壓