NeurologicImplicationsofCriticalIllnessandOrganDysfunction危重癥及器官衰竭的神經(jīng)學(xué)影響內(nèi)容簡介.....................................................................................409危重疾病中獲得性神經(jīng)系統(tǒng)疾病...........................................410精神狀態(tài)改變.......................................................................410癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)......................................................413后部可逆性腦病綜合征..........................................................414睡眠障礙和睡眠剝奪..............................................................414危重疾病后的長期認知功能障礙............................................414ICU獲得性無力.....................................................................415ICU常用藥物的神經(jīng)生物效應(yīng)...............................................416鎮(zhèn)靜劑...................................................................................416抗生素....................................................................................416免疫抑制劑.............................................................................416器官功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)影響.................................................417心血管....................................................................................417呼吸衰竭.................................................................................418病態(tài)行為綜合癥......................................................................418膿毒癥相關(guān)性腦病...................................................................419肝功能衰竭..............................................................................419危重疾病中的營養(yǎng)不良及吸收障礙..........................................420腎性腦病.................................................................................421內(nèi)分泌紊亂相關(guān)性的腦病.........................................................421代謝性腦病.............................................................................421摘要........................................................................................421參考文獻..................................................................................422A.N.LacKamp，MD（*）麻醉科和重癥醫(yī)學(xué)科，約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，東方大道第4940號，Baltimore，MD21224，USA電子郵件：alackam1@R.D.Stevens,MD麻醉科，重癥醫(yī)學(xué)，神經(jīng)病學(xué)，神經(jīng)外科，約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Meyer8-140,600N沃爾夫街，Baltimore，MD21287，USA電子郵件：rstevens@摘要危重疾病會影響神經(jīng)系統(tǒng)，患有危重疾病的病人常常會有系統(tǒng)神經(jīng)功能障礙，比如譫妄、長期認知功能障礙、ICU獲得性無力、睡眠障礙、反復(fù)驚厥以及昏迷.此外，與具體的器官功能障礙相關(guān)的神經(jīng)學(xué)并發(fā)癥是可以預(yù)期的。在心臟驟停后、心內(nèi)膜炎的后遺癥、血流自動調(diào)節(jié)障礙以及灌注不足的情況下心血管疾病有導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的可能性。呼吸系統(tǒng)疾病眾所周知會導(dǎo)致缺氧的短期效應(yīng)和ARDS后長期影響。膿毒癥腦病以及病態(tài)行為癥狀是感染患者的早期征兆。此外，常見的器官功能障礙包括尿毒癥，肝功能衰竭，內(nèi)分泌和代謝障礙也可能在危重病人中表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。關(guān)鍵詞譫妄?認知功能障礙?昏迷?后路可逆性腦病綜合征?PRES?ICU獲得性衰弱?境因素，如沒有窗口[15]。老年癡呆癥既是易感因子[14,16]也是鑒別診斷。年齡，作為一般醫(yī)療人群的危險因素，與ICU譫妄沒有關(guān)系[2,14]。譫妄，還必須與酒精和藥物戒斷狀態(tài)相鑒別，因為后者有不同的生物學(xué)機制和治療。譫妄的干預(yù)應(yīng)該考慮始動機制有條理的進行。具體的策略包括藥物和非藥物干預(yù)措施并且應(yīng)該以所有精神運動類型的譫妄為目標(biāo)?？赡軙?dǎo)致譫妄惡化的藥物必須盡可能減少使用。應(yīng)盡可能避免使用苯二氮卓類,因為它們已被證明有增加譫妄的可能性(17、18)。有抗膽堿能方面影響的藥物,特別是任何已知能夠穿過血腦屏障的抗膽堿能藥物如阿托品，應(yīng)盡量避免。應(yīng)該落實鎮(zhèn)靜方案和每日中斷鎮(zhèn)靜以減少接觸致譫妄的藥物和減輕譫妄的影響。藥物治療主要是使用抗精神病藥物治療精神混亂狀態(tài)以及作為一個溫和的鎮(zhèn)定劑發(fā)揮治療作用?？咕癫∷幬锶绶哙ご嫉纫约白罱姆堑湫涂咕癫∷幬?如奎硫平與奧氮平被頻繁使用于ICU-相關(guān)譫妄(19-23)。這些藥物對于激動的譫妄癥狀特別有效,同時理論上也可能對減退型的譫妄有效，因為他們對于精神分裂癥的陰性癥狀是有效的。隨機對照試驗可以幫助確定抗精神病藥物實際上對減退型的譫妄是否有效[20]?；杳曰杳缘奶攸c是喪失覺醒和意識，并被證明對刺激無反應(yīng)。覺醒減少的層次包括瞌睡，嗜睡（患者難以喚起），遲鈍（不完整覺醒），昏睡（沒有持續(xù)從類似睡眠覺醒的狀態(tài)），昏迷（缺乏覺醒）?；杳钥赡芾^發(fā)于任何數(shù)目的神經(jīng)系統(tǒng)損傷的，可能導(dǎo)致了一系列嚴重的代謝或生理的紊亂。對于昏迷的生物起源的了解基于如下研究：（1）腦干上行激動系統(tǒng)及其在間腦，基底前腦和大腦皮層的投射（Fig21.2）[25]，和（2）丘腦皮質(zhì)一體化系統(tǒng)負責(zé)高層次的意識和認知。覺醒系統(tǒng)保持警覺（清醒狀態(tài)，警惕），并作為門控機制的感官輸入。它起源于腦橋吻端的被蓋部分和中腦，有兩個大的上行分支：一個通過下丘腦外側(cè)、另一個通過丘腦。參與這些途徑的神經(jīng)遞質(zhì)主要是：1、藍斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元，向皮質(zhì)彌漫性投射2、主要在外側(cè)下丘腦的組胺能神經(jīng)元3、背側(cè)腦橋的膽堿能神經(jīng)元，彌漫性的上行和下行投射，但主要是連接丘腦，后者被認為是調(diào)節(jié)睡眠和覺醒4、一個最近證實的位于下丘腦的食欲素系統(tǒng)負責(zé)調(diào)節(jié)覺醒途徑Fig.21.2上行激動系統(tǒng)：從延髓腦橋通過丘腦和小丘腦（紫色區(qū)域），上行激動系統(tǒng)的損傷會導(dǎo)致意識的喪失（經(jīng)McGraw-Hill公司及Saper許可后轉(zhuǎn)載[27]）Tab21.1昏迷原因的分類大腦半球病變伴有腦組織移位彌漫性的兩側(cè)大腦半球結(jié)構(gòu)病變間腦病變累及兩側(cè)丘腦小腦病變伴有腦干受壓或缺血原發(fā)性腦干（中腦，腦橋）病變急性代謝紊亂，藥物或中毒導(dǎo)致的彌漫性腦生理功能障礙心因性反應(yīng)遲鈍由美國牛津大學(xué)出版社及Wijdicks允許后轉(zhuǎn)載,[26]昏迷可能由各級覺醒/感知系統(tǒng)損傷導(dǎo)致（表21.1）[26]。在中腦或腦橋的背部和正中的散在病變可能引起昏迷。傷害到任何一個通過外側(cè)下丘腦或丘腦的主要分支將獨立地導(dǎo)致昏迷，就像是兩側(cè)大腦半球或彌漫性皮質(zhì)損害的過程。藥物、毒素或代謝等干擾這些途徑的因素可能會導(dǎo)致昏迷（表21.2）[27]。腦干病變引起的昏迷一般都是需要迅速果斷介入的神經(jīng)急癥（表21.3）[26]。彌漫性皮質(zhì)病變導(dǎo)致的昏迷可能是更緩慢的發(fā)展，但是它們應(yīng)該及時開始治療。通過腦神經(jīng)的檢查有助于定位，其核團接近覺醒系統(tǒng)。瞳孔的改變可能是特征性的，如瞳孔縮小見于橋腦病變。眼運動是由上行激活系統(tǒng)相鄰的途徑控制的，前庭眼反射和頭眼反射可能會有所幫助。幾個明確定義的呼吸模式可能與腦干不同級別損傷相關(guān)聯(lián)。潮式呼吸與中腦上方的損傷有關(guān)，呼吸急促與中腦病變有關(guān)，吸氣性無呼吸（吸氣后屏氣）與腦橋延髓病變有關(guān)，不規(guī)則呼吸共濟失調(diào)與腦橋下部和延髓上部病變有關(guān)?；杳允峭ㄟ^對不同級別的刺激的反應(yīng)的評估來進行評價的。格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估了運動、語言和睜眼反應(yīng)，并且有力的預(yù)測了危重病人的預(yù)后，TheFullOutlineofUnresponsiveness(FOUR)score提供了四個量化測量的項目：呼吸模式、瞳孔反射、以及運動和睜眼對刺激的反應(yīng)。與GCS相比，F(xiàn)OUR能夠?qū)δX干功能情況提供更詳細的信息。然而，其預(yù)后價值還沒有被證明是優(yōu)越的?；杳缘慕鉀Q并不總是出現(xiàn)意識恢復(fù)。持續(xù)性植物狀態(tài)被認為是出現(xiàn)覺醒的跡象（例如，自發(fā)睜眼），但沒有自我和環(huán)境的意識。最小意識狀態(tài)是嚴重意識障礙的狀態(tài)，特點是出現(xiàn)不一致但明確的意識知覺的跡象（例如，追蹤目標(biāo)，簡單的發(fā)聲或言語，但沒有證據(jù)表明可靠的交流）。表21.2代謝性腦病導(dǎo)致昏迷的常見病因腦代謝的底物的損失缺氧低血糖全腦缺血從栓子或彌漫性血管內(nèi)產(chǎn)生的多灶性腦缺血從腦血管炎引起多灶性腦缺血正常生理的紊亂低鈉血癥或高鈉血癥高血糖/高滲高鈣血癥高鎂血癥持續(xù)的癲癇發(fā)作癲癇后狀態(tài)腦震蕩狀態(tài)甲狀腺功能減退癥皮質(zhì)功能不全毒素藥物高碳酸血癥肝功能衰竭腎功能衰竭膿毒癥腦膜炎/腦炎蛛網(wǎng)膜下腔血經(jīng)McGraw-Hill公司及Saper許可后轉(zhuǎn)載[27]表21.3意識障礙患者體征眼瞼水腫粘液性水腫創(chuàng)傷海綿竇血栓性靜脈炎發(fā)燒腦膜腦炎硬膜外膿腫交感風(fēng)暴高血壓蛛網(wǎng)膜下腔出血腦內(nèi)血腫（腦室擴張）子癇或可逆性后部腦病綜合征低血壓大腦死亡脊髓損傷由美國牛津大學(xué)出版社及Wijdicks允許后轉(zhuǎn)載,[26]Table21.4TheFOURscore睜眼反應(yīng)4=睜眼，并且按照指令睜眼、追蹤以及眨眼3=睜眼但是無追蹤2=閉眼但是在大聲刺激時睜眼1=閉眼但是在疼痛刺激時睜眼0=閉眼且疼痛刺激也不睜眼運動反應(yīng)4=豎起大拇指，握拳，或和平的標(biāo)志3=定位疼痛2=屈曲對疼痛的反應(yīng)1=擴展對疼痛的反應(yīng)0=沒有響應(yīng)疼痛或全身性肌陣攣狀態(tài)腦干反射4=瞳孔和角膜存在反射3=一側(cè)瞳孔寬，固定2=瞳孔或缺席角膜反射1=瞳孔和角膜缺席反射0=沒有瞳孔，角膜和咳嗽反射呼吸4=不插管，常規(guī)的呼吸模式3=不插管，潮式呼吸模式2=不插管，呼吸不規(guī)則1=呼吸頻率超過呼吸機0=呼吸機機控呼吸或呼吸暫停自Wijdicks等授權(quán)后轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)載[28]。癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)新發(fā)癲癇是罕見的，但是可能由酒精或藥物戒斷或嚴重的代謝紊亂誘發(fā)（表21.5）[29]。無抽搐狀態(tài)癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)可能會產(chǎn)生心理狀態(tài)的改變和昏迷。研究表明，多達20％的危重病人昏迷有無抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）[30]。無抽搐性狀態(tài)通常延續(xù)在一次明確的癲癇發(fā)作之后，通常發(fā)生在缺氧缺血性損傷，創(chuàng)傷性腦損傷，鎮(zhèn)靜藥或抗癲癇藥停藥之后或敗血癥。在有癲癇發(fā)作風(fēng)險的患者（如癲癇發(fā)作病史，已知的原發(fā)性腦外傷史，敗血癥），至少24小時連續(xù)腦電圖監(jiān)測應(yīng)加以考慮。無抽搐性癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理是一樣的?？赡嫘院蟛磕X病綜合征可逆性后部腦病綜合征（PRES），也被稱為可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征，特點是頭痛，精神狀態(tài)改變，癲癇發(fā)作，和視覺障礙（甚至皮質(zhì)盲），同時通常有CT或MRI證實的頂葉或枕葉的血管性水腫。這種情況與嚴重高血壓，免疫抑制藥和妊娠期高血壓（子癇或先兆子癇）相關(guān)。雖然確切的病理生理機制未知，目前普遍的理論指向腦血管自動調(diào)節(jié)機制紊亂導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血-腦屏障破壞以及血管源性水腫[31，32]。對于這個診斷，MRI較CT更特異、更敏感。應(yīng)針對根本的病因進行治療，包括控制血壓和預(yù)防癲癇。這種情況的長期預(yù)后一般是很好的。在大多數(shù)情況下臨床和影像學(xué)表現(xiàn)的緩解需要幾天到幾周的時間。睡眠障礙和睡眠剝奪正常的睡眠和覺醒模式在ICU病房是被打亂的。與急性感染有關(guān)的疾病行為（在后面討論）引起白天嗜睡和睡眠中斷。疼痛是在各種危重疾病中常見的狀態(tài)并可能夜間無法休息。目前有大量的病例提示器官或者骨髓移植中使用免疫抑制劑可以引發(fā)神經(jīng)病學(xué)上的副作用。肝移植后的神經(jīng)病學(xué)改變尤其明顯，因肝功能受抑制后藥物代謝減慢，神經(jīng)病學(xué)上的副作用發(fā)生率高達47%，其中癲癇的發(fā)病率可達10%。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑存在明顯的神經(jīng)毒性。環(huán)孢霉素以及他克莫司的毒性相差無幾。環(huán)孢霉素的毒性可以在接受環(huán)孢霉素治療的病人中，將近60%的病人出現(xiàn)了環(huán)孢霉素的毒性，包括頭痛，失憶，感覺異常，共濟失調(diào)，焦慮，失眠，震顫以及反應(yīng)性降低，幻覺，妄想，失語，中風(fēng)樣表現(xiàn)，中樞性盲以及癲癇。他克莫司相關(guān)的神經(jīng)毒性副作用與之類似。癥狀亦包括頭痛，恍惚，癲癇，肌陣攣，視覺紊亂，腦病以及失憶。高血壓亦偶爾可見。毒性在低劑量時亦有表現(xiàn)，平均出現(xiàn)時間為15日。腎移植后以及容量改變的病人血藥濃度必須嚴密監(jiān)測，因其代謝障礙可將常規(guī)劑量的藥物濃度上升至有毒濃度。霉酚酸酯的毒性作用弱于鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。器官衰竭的神經(jīng)病學(xué)影響心血管方面心血管病變對于腦病的影響較為迅速。如果病變包括雙側(cè)大腦半球，雙側(cè)丘腦的顱內(nèi)出血（動脈瘤subarachnoidhemorrhageorprimaryintracerebral蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)原發(fā)性hemorrhage)orischemicstrokemayresultincomaiflesions出血）或缺血性中風(fēng)可以導(dǎo)致昏迷，病灶存在于網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或喙腦干（此處存疑，不知正確翻譯）局灶性中風(fēng)影響右頂葉，而基底神經(jīng)節(jié)病變則與譫妄有關(guān)。當(dāng)懷疑患者出現(xiàn)腦血管病變時，應(yīng)及時考慮腦CT或者MRI，請神經(jīng)外科會診考慮是否外科干預(yù)。尸檢中可發(fā)現(xiàn)大約30%的患者卵圓孔未閉，但臨床中并未發(fā)現(xiàn)明確的左-右心房分流證據(jù)。此種情形在正壓通氣及咳嗽帶來的繼發(fā)氣道刺激的患者中可以看到，從而增加了栓塞的風(fēng)險。理論上來講，坐位神經(jīng)外科手術(shù)患者的栓塞風(fēng)險更高，但是臨床中是否如此仍待更多的觀察以待確定。心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)多樣。診斷基于檢查發(fā)現(xiàn)心臟贅生物以及血培養(yǎng)陽性。而中風(fēng)的風(fēng)險與贅生物的大小有關(guān)。30%的二尖瓣板模型心內(nèi)膜炎患者以及10%的主動脈瓣心內(nèi)膜炎可以出現(xiàn)中風(fēng)，而血管內(nèi)使用抗生素后腦栓塞的風(fēng)險迅速降低。腦栓塞后并發(fā)神經(jīng)病后遺癥的可能并不大，其中10.7%的患者出現(xiàn)腦膜炎，顱內(nèi)出血的患者為9.2%，腦膿腫的患者為7.7%。微栓塞是導(dǎo)致感染性動脈瘤的可能原因。有報道稱在主動脈，腸系膜動脈以及微動脈瘤遠端大腦中動脈中均可發(fā)現(xiàn)微動脈瘤。腦動脈瘤可以不表現(xiàn)出臨床癥狀甚至自愈，6個月后很少出現(xiàn)遲發(fā)型破裂，感染性微動脈瘤破裂的可能為0.6%~4%。感染性心內(nèi)膜炎治療的基礎(chǔ)是持續(xù)4-6周的抗微生物治療。如果患者出現(xiàn)心衰或者其他嚴重或迅速的感染瓣膜，復(fù)發(fā)栓子以及瓣膜膿腫的話，可考慮早期手術(shù)。若患者出現(xiàn)大面積心肌缺血或者顱內(nèi)出血的話，應(yīng)考慮推遲心血管手術(shù)?？傊?，盡管手術(shù)風(fēng)險較大，但是有選擇性的手術(shù)依然比僅僅保守治療的患者死亡率較低。心跳猝停缺血缺氧性腦病是心跳猝停最具毀滅性的結(jié)果，很少有患者可以恢復(fù)到心跳猝停前的神經(jīng)功能。一系列前瞻性的研究證實亞低溫治療已經(jīng)顯著改善院外心跳猝?；颊叩念A(yù)后。最近的一系列研究證實四分之一強的心跳猝停后的患者可能遠期獲得自理能力，亦有人認為院內(nèi)心跳猝停后昏迷患者也可通過亞低溫治療獲得較好的預(yù)后。但隨著更有效地實施低溫，現(xiàn)有的心跳猝停后缺血缺氧性腦病模型可能會受到挑戰(zhàn)。低溫治療存在一系列的副作用，如心律失常,心輸出量減少，肺炎，肺不張，鎮(zhèn)靜藥物清除率下降，鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)所致的顫抖，高血糖和胰島素分泌減少，和寒冷導(dǎo)致的尿量增加及低血容量。高血壓危象在高血壓急癥，最容易受影響的器官是腦，心，腎，和大動脈。最常見的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血和肺水腫。高血壓的急性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)是頭痛，惡心和嘔吐，視力障礙，意識混亂和意識喪失。由于存在明顯的神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)，由于血管性水腫導(dǎo)致的無出血的高血壓腦病可能作為一個特定亞型的病種。慢性高血壓中的腦血流自動調(diào)節(jié)腦血管的自動調(diào)節(jié)使腦血容量可以隨著動脈血壓的波動而變化。腦血管自動調(diào)節(jié)是高血壓狀態(tài)時大腦最有效的保護因素，當(dāng)平均動脈壓波動在50-150mmHg時維持充足的腦血流量。慢性高血壓時，腦血流量-平均動脈壓的關(guān)系可以適應(yīng)升高的血壓。但在血壓降為正常時，腦缺血發(fā)生的概率升高。因此慢性高血壓的病人，血壓的控制目標(biāo)應(yīng)稍高。呼吸衰竭低氧血癥以及高碳酸血癥急性低氧血癥的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括躁動和譫妄，嚴重時發(fā)展為癲癇發(fā)作，肌陣攣以及昏迷。經(jīng)過突發(fā)而持續(xù)的或者嚴重的缺氧后，可能會發(fā)生類似AIE的全腦病變。氧分壓增加量減少的患者，如高海拔登山者耐受性更好些。肌陣攣是一種非特異性的癥狀，但常見于缺氧性腦病。肌陣攣狀態(tài)（發(fā)病當(dāng)天的患者大多數(shù)存在持續(xù)性肌陣攣）預(yù)示著昏迷患者預(yù)后較差[105]。生存下來的患者可能出現(xiàn)間歇性肌陣攣，偶爾會發(fā)展為Lance-Adams意向性肌陣攣，其本身即為一種慢性病變[100，106]。急性高碳酸血癥的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括：嗜睡，昏睡，昏迷等。慢性肺

疾病可能出現(xiàn)代償性的高碳酸血癥，其神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)輕微。在晚期