青島市中小學(xué)心理危機(jī)干預(yù)

指導(dǎo)手冊(cè)

（試行）

青島市教育局

2022年12月

第一章中小學(xué)心理危機(jī)工作概述

一、概念界定

心理危機(jī)：廣義上是指中小學(xué)生個(gè)體或群體面臨超出其

承受范圍的壓力時(shí)，所產(chǎn)生的一種心理失衡狀態(tài)；狹義則是

指中小學(xué)生處于學(xué)業(yè)、家庭等多方面的特殊環(huán)境中，面對(duì)問(wèn)

題無(wú)法自我控制、自我調(diào)節(jié)而出現(xiàn)的情緒與行為的嚴(yán)重失衡

狀態(tài)。中小學(xué)生嚴(yán)重心理危機(jī)會(huì)導(dǎo)致校園自傷、自殺事件，

這類事件嚴(yán)重威脅當(dāng)事學(xué)生的生命安全，一旦處理不當(dāng)，會(huì)

給其他學(xué)生、學(xué)校、家庭、一線教職員工等帶來(lái)巨大影響。

心理危機(jī)干預(yù)：指的是及時(shí)幫助處于心理危機(jī)境遇的中

小學(xué)生恢復(fù)心理平衡，減少或避免惡性行為，恢復(fù)社會(huì)功能，

重新適應(yīng)學(xué)習(xí)和生活。廣義的危機(jī)干預(yù)是全方位的幫助，包

括預(yù)防、預(yù)警、干預(yù)等階段；而狹義的危機(jī)干預(yù)主要是危機(jī)

事件發(fā)生后采取迅速、及時(shí)的應(yīng)對(duì)工作，予以心理關(guān)懷，運(yùn)

用支持性技術(shù)或資源幫助中小學(xué)生擺脫困境。本文心理危機(jī)

干預(yù)指廣義心理危機(jī)干預(yù)。

二、中小學(xué)心理危機(jī)的分類

（一）一般心理危機(jī)

1.在心理篩查或心理輔導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的一般心理問(wèn)題；

2.因適應(yīng)困難、學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系失調(diào)等出現(xiàn)的心理

問(wèn)題；

3.由于身邊的同學(xué)出現(xiàn)心理危機(jī)狀況而受到影響，產(chǎn)生

恐慌、擔(dān)心、焦慮、困擾等心理問(wèn)題。

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（二）嚴(yán)重心理危機(jī)

1.在心理篩查或心理輔導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的有嚴(yán)重心理問(wèn)題的

學(xué)生；

2.學(xué)習(xí)或生活中遭遇突然打擊而出現(xiàn)明顯的情緒行為

異常的學(xué)生。如近期家庭生活中出現(xiàn)重大變故（如親人死亡、

家長(zhǎng)離異、家庭暴力等）；遭遇突發(fā)性創(chuàng)傷或刺激（如性傷

害、意外懷孕、自然災(zāi)害、校園暴力、車禍等）；重大考試

或事件（比賽、競(jìng)賽、評(píng)比等）出現(xiàn)嚴(yán)重失?。慌c同學(xué)、教

師、家長(zhǎng)等發(fā)生嚴(yán)重人際（甚至肢體）沖突等，導(dǎo)致明顯的

情緒行為異常的學(xué)生。

（三）重大心理危機(jī)

指患有嚴(yán)重心理障礙（如患有抑郁癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、

焦慮癥等）或精神分裂癥并已確診的學(xué)生，自殺未遂或有自

殺傾向的學(xué)生。相對(duì)來(lái)說(shuō)，這部分學(xué)生在學(xué)校中是較少的。

但第一、二類學(xué)生如果得不到及時(shí)有效的心理輔導(dǎo)，也可能

會(huì)轉(zhuǎn)變成第三類學(xué)生。這部分學(xué)生一旦出現(xiàn)危機(jī)事件，對(duì)學(xué)

生和學(xué)校的影響將是巨大的。

三、中小學(xué)心理危機(jī)干預(yù)的基本原則

（一）生命第一。無(wú)論在任何情景和任何場(chǎng)合下，一旦

發(fā)生危機(jī)事件，都應(yīng)立即對(duì)當(dāng)事人或人群采取保護(hù)性措施，

最大限度地保護(hù)學(xué)生和教師的人身安全。

（二）預(yù)防為主。提倡預(yù)防為主，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)預(yù)警，

將中小學(xué)生心理危機(jī)事件的發(fā)生、發(fā)展控制在初期階段，努

力做到防患于未然。

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（三）尊重理解。本著理解、關(guān)懷、尊重、接納的理念，

開展心理健康教育，提供心理危機(jī)宣傳、預(yù)防、干預(yù)等工作。

（四）及時(shí)預(yù)警。在制定校園心理危機(jī)干預(yù)實(shí)施途徑時(shí)，

努力把是否能及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)隱患作為首先考慮

的問(wèn)題。越早開展心理上的科學(xué)引導(dǎo)和干預(yù)，越能夠保證中

小學(xué)生的心理健康和人格完善。

（五）協(xié)調(diào)合作。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、班主任、心理教師等多方

面協(xié)作，積極主動(dòng)做好監(jiān)測(cè)、識(shí)別、干預(yù)等工作，在校外必

須有家長(zhǎng)的積極參與和配合。

（六）全程監(jiān)護(hù)。遭受重大危機(jī)事件后，只要產(chǎn)生心理

危機(jī)的當(dāng)事人或人群還在校園里生活，就需要實(shí)施心理危機(jī)

干預(yù)的全程監(jiān)護(hù)，以保證他們身心健康發(fā)展，最大限度地減

少各種危險(xiǎn)和損失。

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第二章中小學(xué)心理危機(jī)干預(yù)工作總體架構(gòu)

一、組織架構(gòu)

（一）學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)由校長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由分管副校長(zhǎng)擔(dān)任，成員包括

學(xué)生發(fā)展中心主任（學(xué)管處）、年級(jí)主任、專兼職心理教師、

校醫(yī)、安保人員、總務(wù)人員等。

（二）學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)執(zhí)行小組

1.篩查預(yù)警組：由分管副校長(zhǎng)任組長(zhǎng)，年級(jí)主任、專兼

職心理教師、班主任、全員育人導(dǎo)師、心理委員、宿舍信息

員任組員。

2.醫(yī)療救護(hù)組：由分管中層任組長(zhǎng)，專業(yè)校醫(yī)任組員。

3.信息發(fā)布輿情監(jiān)控組：由分管中層任組長(zhǎng)，相關(guān)教職

員任組員。

4.現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)組：由分管中層任組長(zhǎng)，年級(jí)主任、保安任

組員。

5.家屬聯(lián)絡(luò)組：由分管中層任組長(zhǎng)，相關(guān)教職員任組員。

6.校園管理協(xié)調(diào)組：由分管中層任組長(zhǎng)，相關(guān)教職員任

組員。

7.危機(jī)干預(yù)組：由分管中層任組長(zhǎng)，專職心理教師、危

機(jī)干預(yù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員為組員。

8.善后處理組：由分管中層任組長(zhǎng)，學(xué)校法律顧問(wèn)等為

組員。

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9.危機(jī)處理支援組：由分管中層任組長(zhǎng)，本校教職工、

校外危機(jī)干預(yù)專家為組員。

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（三）職責(zé)一覽表

小組成員職責(zé)

校長(zhǎng)（組長(zhǎng)）、分管副校長(zhǎng)

（副組長(zhǎng)）、學(xué)生發(fā)展中心（1）制訂并執(zhí)行心理危機(jī)干預(yù)工作方案，定期召開專題研討；

心理危機(jī)干

主任、年級(jí)主任、專兼職心（2）明確各執(zhí)行小組在學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)中的具體職責(zé)；

預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組

理教師、校醫(yī)、安保人員、（3）檢查心理危機(jī)干預(yù)工作落實(shí)情況與效果。

總務(wù)人員

分管副校長(zhǎng)或中層（組長(zhǎng)）、成立篩查預(yù)警組、醫(yī)療救護(hù)組、信息發(fā)布輿情監(jiān)控組、現(xiàn)場(chǎng)

心理危機(jī)干

年級(jí)主任、全體教職員工、維護(hù)組、家屬聯(lián)絡(luò)組、校園管理協(xié)調(diào)組、危機(jī)干預(yù)組、善后

預(yù)執(zhí)行小組

心理委員、宿舍信息員處理組、危機(jī)處理支援組。

學(xué)校心理健康教育工作負(fù)

督促各項(xiàng)工作的有序開展，掌握重點(diǎn)學(xué)生名單并及時(shí)關(guān)注

責(zé)人（分管副校長(zhǎng)）

組織開展心理篩查、識(shí)別征兆-個(gè)體訪談、保密事宜-確定二

心理危機(jī)預(yù)心理教師

次預(yù)警群體名單-配合班主任確定三次預(yù)警群體名單

防預(yù)警工作-

識(shí)別征兆、與學(xué)生傾談-配合心理教師確定三次預(yù)警群體名單

篩查預(yù)警組班主任

-上報(bào)名單，建立臺(tái)賬

年級(jí)主任、全員育人導(dǎo)師掌握重點(diǎn)學(xué)生名單并及時(shí)跟蹤關(guān)注，定期進(jìn)行輔導(dǎo)溝通

心理委員、宿舍信息員及時(shí)向心理教師報(bào)告,為心理危機(jī)提供預(yù)警

心理危機(jī)干班主任、全員育人導(dǎo)師、

定期進(jìn)行輔導(dǎo)溝通

預(yù)工作-一般心理教師

心理危機(jī)任課教師保護(hù)學(xué)生隱私并保持關(guān)注，給學(xué)生提供課堂第一支援

確診但能堅(jiān)持學(xué)習(xí)的，與家長(zhǎng)簽訂監(jiān)護(hù)承諾書；若狀況升級(jí)，

分管副校長(zhǎng)立即對(duì)學(xué)生采取監(jiān)護(hù)，同時(shí)聯(lián)系家長(zhǎng)到校，建議接受專業(yè)機(jī)

心理危機(jī)干構(gòu)診斷與治療，并辦理安全責(zé)任移交，回家休養(yǎng)治療。

預(yù)工作-嚴(yán)重上報(bào)學(xué)校備案，聯(lián)系家長(zhǎng)到校告知其學(xué)生的心理狀態(tài)及風(fēng)險(xiǎn)；

班主任、年級(jí)主任

心理危機(jī)做好跟蹤輔導(dǎo)工作

學(xué)管處主任、任課教師提供心理支持

心理教師與學(xué)生保持密切聯(lián)系，提供相關(guān)的輔導(dǎo)幫助

現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)組處于精神將學(xué)生轉(zhuǎn)移到安全環(huán)境，實(shí)行24小時(shí)全程監(jiān)護(hù)

疾病急性通知家長(zhǎng)到校，根據(jù)評(píng)估意見(jiàn)通知家長(zhǎng)送至專業(yè)

家屬聯(lián)絡(luò)組

發(fā)作或有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療或帶回家休養(yǎng)治療

自殺傾向報(bào)告學(xué)校心理輔導(dǎo)室（中心），評(píng)估學(xué)生心理狀

危機(jī)干預(yù)組

的學(xué)生況，提供書面意見(jiàn)

醫(yī)療救護(hù)組撥打119、120、110，告知救援人員現(xiàn)場(chǎng)情況

現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)組控制現(xiàn)場(chǎng)秩序

危機(jī)干預(yù)組即將實(shí)施心理老師和班主任與學(xué)生對(duì)話，穩(wěn)定學(xué)生情緒

校園管理協(xié)調(diào)組自殺行為控制現(xiàn)場(chǎng)，視情況做好其他學(xué)生的疏散等安排

心理危機(jī)干家屬聯(lián)絡(luò)組的學(xué)生通知學(xué)生家長(zhǎng)

預(yù)工作-重大告知救援人員最新情況，如有必要送到最近的醫(yī)

醫(yī)療救護(hù)組

心理危機(jī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施緊急救治

家屬聯(lián)絡(luò)組立即通知家長(zhǎng)

醫(yī)療救護(hù)組實(shí)施了自立即送到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施緊急救治

現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)組殺行為的及時(shí)保護(hù)、勘查、處理現(xiàn)場(chǎng)

校園管理協(xié)調(diào)組學(xué)生穩(wěn)定師生情緒，防止事態(tài)擴(kuò)散

危機(jī)處理支援組請(qǐng)求司法部門協(xié)助調(diào)查，配合有關(guān)部門調(diào)查取證

立即通知家長(zhǎng)；根據(jù)評(píng)估結(jié)果通知家長(zhǎng)將學(xué)生送

家屬聯(lián)絡(luò)組

自殺未遂至專業(yè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療或帶回家休養(yǎng)治療

危機(jī)干預(yù)組的學(xué)生對(duì)學(xué)生心理狀況進(jìn)行評(píng)估

信息發(fā)布輿情監(jiān)控組及時(shí)通報(bào)信息，正確應(yīng)對(duì)新聞媒體

協(xié)助心理制定復(fù)課計(jì)劃，提供相關(guān)師生的心理支持，確保

危機(jī)干預(yù)組、家屬聯(lián)絡(luò)組

高危學(xué)生家長(zhǎng)參與，做好隱私保護(hù)

心理危機(jī)后

信息發(fā)布輿情監(jiān)控組復(fù)學(xué)避免謠言信息擴(kuò)散

續(xù)處理工作

核實(shí)資料，上報(bào)上級(jí)教育主管部門，召開學(xué)校危機(jī)干預(yù)執(zhí)行

學(xué)校危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組

小組會(huì)議，做好檔案留存

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二、中小學(xué)心理危機(jī)干預(yù)工作機(jī)制

（一）心理危機(jī)預(yù)防機(jī)制

建立心理危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開專題研討會(huì)，制

定心理危機(jī)干預(yù)實(shí)施方案；強(qiáng)化對(duì)師生的培訓(xùn)與教育，分批

次開展心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)，提高班主任、專兼職心理教師、

心理委員的心理危機(jī)識(shí)別與干預(yù)的能力，定期對(duì)學(xué)生進(jìn)行生

命教育和心理知識(shí)宣傳普及；加強(qiáng)支持性環(huán)境建設(shè)，按標(biāo)準(zhǔn)

建設(shè)市、區(qū)（市）級(jí)學(xué)生心理健康發(fā)展服務(wù)中心、學(xué)校心理

輔導(dǎo)室，配足配齊專兼職心理教師。

（二）心理危機(jī)預(yù)警機(jī)制

學(xué)校每年至少開展一次面向全體學(xué)生的心理篩查，依次

確定一次、二次、三次預(yù)警群體，建立特殊學(xué)生心理臺(tái)賬并

及時(shí)預(yù)警和上報(bào)；班主任要隨時(shí)掌握班級(jí)學(xué)生的心理狀態(tài)，

班級(jí)心理委員（小學(xué)1-3年級(jí)除外）、宿舍信息員（寄宿制

中學(xué)）輔助發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，幫助有困難的同學(xué)融入班級(jí)生活；暢

通家校心理危機(jī)反饋渠道，家長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向?qū)W校反饋心理異常

狀態(tài)，通過(guò)家校合作消減心理危機(jī)事件發(fā)生的可能性。

（三）心理危機(jī)應(yīng)急機(jī)制

發(fā)現(xiàn)心理危機(jī)事件，第一時(shí)間報(bào)告學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)執(zhí)

行小組，并及時(shí)通知學(xué)生家長(zhǎng)；對(duì)于可能造成危機(jī)擴(kuò)大或激

化的人、物、情境等進(jìn)行必要的消除或隔絕，避免二次傷害

事件的發(fā)生。危機(jī)事件發(fā)生后，對(duì)當(dāng)事人實(shí)施緊急救治和心

理救助，心理教師與班主任配合做好心理救助工作，學(xué)校保

衛(wèi)部門應(yīng)保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)。

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（四）心理危機(jī)跟蹤機(jī)制

對(duì)曾經(jīng)歷過(guò)心理危機(jī)事件，治療恢復(fù)后重新回到學(xué)校的

學(xué)生，班主任應(yīng)與家長(zhǎng)密切溝通，心理教師、心理委員等應(yīng)

及時(shí)關(guān)注學(xué)生身心狀態(tài)，隨時(shí)防止危機(jī)事件的再次發(fā)生；對(duì)

危機(jī)事件關(guān)聯(lián)人員開展心理輔導(dǎo)，減少由危機(jī)事件造成的負(fù)

面影響，消除不良刺激；與公安等部門密切聯(lián)系，做好資料

收集，對(duì)危機(jī)事件進(jìn)行梳理、分析，總結(jié)形成行之有效、操

作性強(qiáng)的措施和手段。

三、中小學(xué)心理危機(jī)干預(yù)工作流程總圖

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第三章中小學(xué)心理危機(jī)的預(yù)防和預(yù)警工作

一、中小學(xué)心理危機(jī)預(yù)防和預(yù)警的主要途徑

（一）心理健康教育課程及主題教育活動(dòng)

學(xué)校心理教師通過(guò)心理健康教育課、團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動(dòng)、

心理輔導(dǎo)講座等進(jìn)行心理健康科普宣傳及心理危機(jī)預(yù)防。一

方面，教師要注意觀察學(xué)生在課程和主題活動(dòng)實(shí)施過(guò)程中的

情緒狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別需要重點(diǎn)關(guān)注和跟蹤輔導(dǎo)的學(xué)生；

另一方面，根據(jù)學(xué)生中有可能發(fā)生的危機(jī)事件的性質(zhì)和特點(diǎn)

開設(shè)有針對(duì)性的心理健康教育系列教育活動(dòng)，幫助不同的人

群認(rèn)識(shí)各種危機(jī)事件的性質(zhì)，了解事件對(duì)心理的影響，了解

并掌握宣泄、轉(zhuǎn)移、調(diào)整認(rèn)知等緩解心理壓力的方法，掌握

調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、恢復(fù)心理健康的技術(shù)。

（二）心理篩查和心理健康檔案（附件1）

中小學(xué)每年至少開展一次面向全體學(xué)生的心理篩查，對(duì)

重點(diǎn)群體加大篩查力度。通過(guò)篩查，有效地區(qū)分出一般心理

危機(jī)、嚴(yán)重心理危機(jī)和重大心理危機(jī)的學(xué)生，建立和使用心

理檔案，有針對(duì)性地采取必要的輔導(dǎo)和轉(zhuǎn)介措施。

（三）班級(jí)心理委員、宿舍信息員（附件2）

中學(xué)、小學(xué)4—6年級(jí)每班設(shè)學(xué)生心理委員1-2人，心

理委員接受學(xué)校心理教師的指導(dǎo)和管理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有心理危機(jī)

發(fā)生可能的同學(xué)和朋友時(shí)，他們要及時(shí)向?qū)W校心理教師報(bào)告,

為心理危機(jī)提供預(yù)警。

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寄宿制學(xué)校每間宿舍設(shè)心理信息員1名，一般由宿舍長(zhǎng)

兼任，宿舍心理信息員及時(shí)了解本宿舍學(xué)生的心理動(dòng)態(tài)，發(fā)

現(xiàn)有心理問(wèn)題的學(xué)生及時(shí)報(bào)告班主任、心理教師。

（四）班主任和全員育人導(dǎo)師隊(duì)伍

學(xué)校班主任和全員育人導(dǎo)師直接從事學(xué)生管理，在與學(xué)

生接觸密切時(shí),要及時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行心理的觀察與關(guān)注，如發(fā)

現(xiàn)學(xué)生的異常心理要第一時(shí)間進(jìn)行識(shí)別和預(yù)警，有效提高學(xué)

校心理危機(jī)預(yù)警系統(tǒng)的反應(yīng)靈敏度。

（五）心理教師

心理教師除了直接使用心理健康檔案、接受和篩選來(lái)自

上述兩支隊(duì)伍的信息外，預(yù)警信息來(lái)源還包括學(xué)校系統(tǒng)的心

理輔導(dǎo)、心理輔導(dǎo)熱線、心理輔導(dǎo)信箱、校園論壇等。心理

教師要認(rèn)真做好有沖突性事件爆發(fā)傾向(暴力、自殺、自殘

等)學(xué)生的來(lái)訪性心理干預(yù)，及時(shí)為學(xué)校教育管理者提供學(xué)

生和教師的心理健康狀態(tài)以及存在的主要心理問(wèn)題等信息。

（六）行政管理人員

各學(xué)校危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)管理人員要密切關(guān)注

班主任、心理教師、全員育人導(dǎo)師上報(bào)的重點(diǎn)學(xué)生，督促有

關(guān)部門和教師認(rèn)真履行危機(jī)干預(yù)工作職責(zé)，為重大危機(jī)事件

的處理做出決策并提出危機(jī)干預(yù)策略及物質(zhì)保障。一旦發(fā)生

重要情況，要立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門報(bào)告，并在專家指

導(dǎo)下及時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行快捷、有序的干預(yù)。

（七）學(xué)生家長(zhǎng)

家長(zhǎng)應(yīng)注重觀察孩子在家情況，發(fā)現(xiàn)情緒、行為與大多

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數(shù)孩子表現(xiàn)不同，或情緒、行為與自身以往表現(xiàn)有較大變化

時(shí)，及時(shí)詢問(wèn)情況，給予孩子關(guān)心，針對(duì)孩子出現(xiàn)的心理問(wèn)

題、異常行為，及時(shí)尋求專業(yè)幫助和指導(dǎo)。

二、中小學(xué)心理篩查工作流程

（一）篩查人員

學(xué)校應(yīng)組建心理篩查團(tuán)隊(duì)，主要包括學(xué)校心理健康教育

工作負(fù)責(zé)人、專兼職心理教師、班主任、學(xué)校醫(yī)務(wù)人員、學(xué)

生心理委員、宿舍信息員等。心理篩查要做好保密承諾，簽

訂保密承諾（附件3）。班主任應(yīng)在心理篩查工作中發(fā)揮重要

作用。

（二）篩查途徑

采取靜態(tài)普查與動(dòng)態(tài)觀察相結(jié)合的方式，主要方法是在對(duì)

學(xué)生進(jìn)行心理普查（靜態(tài)普查）的基礎(chǔ)上，結(jié)合學(xué)生個(gè)體心理

輔導(dǎo)及班主任、心理委員和學(xué)校醫(yī)務(wù)人員平時(shí)觀察情況等（動(dòng)

態(tài)觀察）進(jìn)行綜合評(píng)估篩查。小學(xué)一年級(jí)到三年級(jí)學(xué)生的篩查

工作以班主任日常觀察記錄的方式為主；小學(xué)四年級(jí)到六年級(jí)

學(xué)生的篩查工作除班主任日常觀察外，可選擇適當(dāng)?shù)男睦砹勘?/p>

進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，測(cè)驗(yàn)結(jié)果可作為篩查的參考；中學(xué)階段的篩查工作

建議采用多種途徑相結(jié)合的方式開展。

（三）篩查時(shí)間

各學(xué)校每年至少開展一次面向全體學(xué)生的心理篩查，對(duì)重

點(diǎn)群體加大篩查力度。每年9月份進(jìn)行起始年級(jí)新生心理普查

工作并建立學(xué)生心理檔案。如條件允許，學(xué)校可選擇在重點(diǎn)預(yù)

警時(shí)段（如重大考試前后或春季3月份等）對(duì)全校學(xué)生再次實(shí)

-12-

施心理篩查，形成過(guò)程性數(shù)據(jù)。

（四）篩查方式

1.心理測(cè)評(píng)

心理測(cè)評(píng)是心理危機(jī)篩查的重要途徑，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在

心理問(wèn)題的學(xué)生，提供心理危機(jī)篩查的基礎(chǔ)性信息。該項(xiàng)工

作應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，一般主要由各校心理教師負(fù)責(zé)，可選擇在

心理健康課、班會(huì)課等合適時(shí)間安排進(jìn)行，如果使用心理測(cè)評(píng)

軟件，可分批組織班級(jí)學(xué)生到學(xué)校機(jī)房施測(cè)。心理測(cè)評(píng)要做好

保密，若使用第三方購(gòu)買軟件進(jìn)行測(cè)試，要明確學(xué)生基本信息

和數(shù)據(jù)不被用做其他用途，確保信息保密。

心理測(cè)評(píng)可使用以下工具：①心理健康量表，包括小學(xué)生

心理健康評(píng)定量表（MHRSP）、小學(xué)生心理健康量表（北京師

范大學(xué)鄭日昌教授版）、中學(xué)生心理健康綜合測(cè)量（MHT）、

90項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）；②人格測(cè)驗(yàn)問(wèn)卷，包括卡特爾16

項(xiàng)人格因素問(wèn)卷（16PF）、艾森克個(gè)性測(cè)驗(yàn)（EPQ）。中小學(xué)

需要根據(jù)學(xué)生實(shí)際情況科學(xué)施測(cè)，對(duì)所得數(shù)據(jù)要謹(jǐn)慎使用和識(shí)

別。

在完成心理測(cè)評(píng)后，各校心理教師進(jìn)行二次預(yù)警工作，并

應(yīng)適時(shí)召開心理測(cè)評(píng)反饋專題研討會(huì)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)與班主任

進(jìn)行面談。

2.班主任談心、全員育人導(dǎo)師談心

班主任在心理篩查過(guò)程中具有不可或缺的重要作用，是學(xué)

生心理問(wèn)題動(dòng)態(tài)信息的主要來(lái)源者，是學(xué)生身心發(fā)展的重要促

進(jìn)者。班主任應(yīng)結(jié)合學(xué)生平時(shí)表現(xiàn)和心理篩查結(jié)果，把需要重

-13-

點(diǎn)關(guān)注學(xué)生的基本情況及時(shí)上報(bào)學(xué)校相關(guān)部門，以便存檔及下

一步預(yù)警或干預(yù)。

3.其他篩查方式

心理教師可根據(jù)校情、生情，結(jié)合實(shí)際工作采用日常觀察、

談心談話、繪畫等篩查方式。

學(xué)生心理委員關(guān)注本班同學(xué)的心理狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，

應(yīng)及時(shí)報(bào)告班主任和心理教師。

學(xué)科教師應(yīng)參與對(duì)學(xué)生心理危機(jī)的關(guān)注、識(shí)別與上報(bào)過(guò)程，

發(fā)現(xiàn)心理異常學(xué)生應(yīng)及時(shí)報(bào)告學(xué)校相關(guān)部門。

三、中小學(xué)心理危機(jī)預(yù)警評(píng)估流程

（一）一次預(yù)警

1.在全體心理篩查或心理輔導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)有一般心理問(wèn)題的

學(xué)生，表現(xiàn)是由顯性因素激發(fā)，持續(xù)時(shí)間較短，情緒反應(yīng)能在

理智控制之下，不嚴(yán)重破壞社會(huì)功能、情緒反應(yīng)尚未泛化；

2.在日常學(xué)習(xí)或生活中因適應(yīng)困難、人際失調(diào)、情感受挫

等原因出現(xiàn)輕微心理或行為異常的學(xué)生。

（二）二次預(yù)警

1.對(duì)一次預(yù)警的學(xué)生，由專兼職心理教師進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體

訪談（附件4）后發(fā)現(xiàn)的有嚴(yán)重心理問(wèn)題，并出現(xiàn)明顯心理或

行為異常的學(xué)生。

2.在心理篩查或心理輔導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重心理問(wèn)題的學(xué)生，

表現(xiàn)為由相對(duì)強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)因素激發(fā)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，內(nèi)容充分

泛化，初始情緒反應(yīng)強(qiáng)烈，并出現(xiàn)明顯的情緒異常。

-14-

3.在日常學(xué)習(xí)或生活中遭遇突然打擊等各種原因出現(xiàn)明

顯的心理與行為異常的學(xué)生

心理教師要將名單反饋給班主任（附件5），做好保密。

（三）三次預(yù)警

1.在二次預(yù)警基礎(chǔ)上，心理教師和班主任溝通后，結(jié)合學(xué)

生平時(shí)表現(xiàn)再次進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)學(xué)生確患有嚴(yán)重心理障礙（如

患有抑郁癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥等）或精神分裂癥并已

確診，或有自殺未遂、自殺傾向的，以及已經(jīng)出現(xiàn)或疑似出現(xiàn)

重大心理危機(jī)的學(xué)生。

2.心理篩查或輔導(dǎo)中情況嚴(yán)重且目前情況不佳的學(xué)生。

3.近期受生活事件影響，情緒狀態(tài)不穩(wěn)、有較強(qiáng)心理應(yīng)激

行為，嚴(yán)重適應(yīng)不良以及出現(xiàn)自殺征兆的學(xué)生。

心理教師要及時(shí)將三次預(yù)警學(xué)生上報(bào)到學(xué)校心理危機(jī)干預(yù)

領(lǐng)導(dǎo)小組，建立特殊學(xué)生心理臺(tái)賬（附件6）并進(jìn)行告知家

長(zhǎng)、轉(zhuǎn)介、干預(yù)等工作。

學(xué)校需要建立心理預(yù)警庫(kù)，經(jīng)過(guò)一對(duì)一訪談、班主任溝

通及日常情況評(píng)估發(fā)現(xiàn)無(wú)異常，即不符合預(yù)警特征的學(xué)生，

將在繼續(xù)進(jìn)行跟蹤輔導(dǎo)后及時(shí)解除預(yù)警。

（四）心理危機(jī)預(yù)警與上報(bào)

三次預(yù)警群體學(xué)生要及時(shí)預(yù)警和上報(bào)。

1.預(yù)警對(duì)象

學(xué)校心理危機(jī)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、校級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各處室負(fù)責(zé)人、

年級(jí)組長(zhǎng)和班主任，必要時(shí)還要對(duì)學(xué)科教師、寢室宿管人員

等與危機(jī)學(xué)生密切交往的教職人員進(jìn)行預(yù)警。

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2.上報(bào)對(duì)象

根據(jù)區(qū)域工作實(shí)際，可上報(bào)至市（區(qū)）心理健康教育工

作責(zé)任部門。

3.上報(bào)流程

-16-

第四章中小學(xué)心理危機(jī)干預(yù)工作

一、一般心理危機(jī)學(xué)生干預(yù)流程

（一）一般心理危機(jī)的發(fā)現(xiàn)

1.在心理普查或心理輔導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的一般心理問(wèn)題；

2.因適應(yīng)困難、學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系失調(diào)等出現(xiàn)的心理

問(wèn)題；

3.由于身邊的同學(xué)出現(xiàn)心理危機(jī)狀況而受到影響，產(chǎn)生

恐慌、擔(dān)心、焦慮、困擾等心理問(wèn)題。

（二）一般心理危機(jī)的干預(yù)流程

學(xué)校應(yīng)給予一般關(guān)注。這部分學(xué)生心理問(wèn)題程度相對(duì)較

輕，通過(guò)一定的心理支持與輔導(dǎo)，基本上能正常學(xué)習(xí)生活。

因此，學(xué)?？梢圆扇“嘀魅魏腿握n教師的跟蹤關(guān)注制度。將

相關(guān)學(xué)生名單在各年級(jí)備案，由班主任、全員育人導(dǎo)師、心

理教師定期進(jìn)行輔導(dǎo)溝通，如需查看學(xué)生心理篩查結(jié)果需簽

訂保密協(xié)議（附件8），所有任課教師在保護(hù)學(xué)生隱私的前提

下保持一定關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的心理變化。

-17-

二、嚴(yán)重心理危機(jī)學(xué)生干預(yù)流程

（一）嚴(yán)重心理危機(jī)的發(fā)現(xiàn)

1.在心理普查或心理輔導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的有嚴(yán)重心理問(wèn)題的

學(xué)生；

2.學(xué)習(xí)或生活中遭遇突然打擊而出現(xiàn)明顯的情緒行為

異常的學(xué)生。如近期家庭生活中出現(xiàn)重大變故(如親人死亡、

家長(zhǎng)離異、家庭暴力等)；遭遇突發(fā)性創(chuàng)傷或刺激(如性傷害、

意外懷孕、自然災(zāi)害、校園欺凌、車禍等)；重大考試或事

件(比賽、競(jìng)賽、評(píng)比等)出現(xiàn)嚴(yán)重失敗；與同學(xué)、教師、

家長(zhǎng)等發(fā)生嚴(yán)重人際(甚至肢體)沖突等，導(dǎo)致明顯的情緒行

為異常的學(xué)生。

（二）嚴(yán)重心理危機(jī)的干預(yù)流程

學(xué)校應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注。這部分學(xué)生在經(jīng)過(guò)學(xué)校心理危機(jī)

干預(yù)小組的評(píng)估，認(rèn)為其存在嚴(yán)重心理問(wèn)題后，班主任及年

級(jí)主任應(yīng)馬上在學(xué)校學(xué)生管理部門進(jìn)行備案，并及時(shí)聯(lián)系其

家長(zhǎng)到校，告知其學(xué)生的心理狀態(tài)及風(fēng)險(xiǎn)，建議接受專業(yè)機(jī)

構(gòu)診斷。家長(zhǎng)查看學(xué)生個(gè)體篩查報(bào)告前需簽訂免責(zé)聲明（附

件9）。

當(dāng)確認(rèn)治療后能堅(jiān)持學(xué)習(xí)的，學(xué)校應(yīng)與家長(zhǎng)簽訂監(jiān)護(hù)承

諾書（附件10），要求家長(zhǎng)確實(shí)履行好監(jiān)護(hù)責(zé)任，比如，確

保學(xué)生接受治療，保證按時(shí)服藥等。同時(shí)，學(xué)生發(fā)展中心（學(xué)

管處）、班主任、任課教師三級(jí)跟蹤關(guān)注并提供心理支持。

班主任應(yīng)做好此類學(xué)生的跟蹤輔導(dǎo)工作，心理教師應(yīng)與學(xué)生

保持密切聯(lián)系，提供相關(guān)的輔導(dǎo)幫助。

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當(dāng)確認(rèn)心理危機(jī)進(jìn)一步升級(jí)，學(xué)生已不能正常學(xué)習(xí)時(shí)，

學(xué)校應(yīng)立即對(duì)學(xué)生采取監(jiān)護(hù)，同時(shí)聯(lián)系家長(zhǎng)立即到校，告知

風(fēng)險(xiǎn)，建議接受專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷與治療，并辦理安全責(zé)任移交，

回家休養(yǎng)治療。

三、重大心理危機(jī)學(xué)生干預(yù)流程

學(xué)校應(yīng)重點(diǎn)警戒。這部分學(xué)生屬于心理高危群體，隨時(shí)

有可能發(fā)生心理極端事件。因此，學(xué)校的干預(yù)措施需要有更

強(qiáng)的針對(duì)性。

（一）對(duì)處于精神疾病急性發(fā)作的學(xué)生，或有自殺傾向

（發(fā)現(xiàn)或知曉其有自殺意念）的學(xué)生

學(xué)校應(yīng)立即采取措施：由首見(jiàn)人上報(bào)危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組

和危機(jī)干預(yù)執(zhí)行小組，由危機(jī)干預(yù)執(zhí)行小組負(fù)責(zé)立即將學(xué)生

轉(zhuǎn)移到安全環(huán)境。成立監(jiān)護(hù)小組實(shí)行24小時(shí)全程監(jiān)護(hù)，確

保學(xué)生人身安全（現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)組），同時(shí)通知家長(zhǎng)到校（家屬

聯(lián)絡(luò)組）。立即報(bào)告學(xué)校心理輔導(dǎo)室（中心），對(duì)學(xué)生的心理

狀況進(jìn)行評(píng)估或請(qǐng)專家會(huì)診，并提供書面意見(jiàn)（危機(jī)干預(yù)組）。

經(jīng)評(píng)估或會(huì)診認(rèn)為學(xué)生住院治療有利于其心理康復(fù)的，

-19-

應(yīng)立即通知家長(zhǎng)將其送至專業(yè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療。經(jīng)評(píng)估認(rèn)

為學(xué)生回家休養(yǎng)有利于其心理康復(fù)的，則應(yīng)立即通知家長(zhǎng)將

其帶回家休養(yǎng)治療（危機(jī)干預(yù)組、家屬聯(lián)絡(luò)組）。

（二）對(duì)即將實(shí)施自殺行為的學(xué)生

學(xué)校應(yīng)立即采取措施：由首見(jiàn)人上報(bào)危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組

和危機(jī)干預(yù)執(zhí)行小組，由危機(jī)干預(yù)執(zhí)行小組立即撥打119、

120、110，及時(shí)告知救援人員現(xiàn)場(chǎng)最新情況，控制現(xiàn)場(chǎng)氣氛

（醫(yī)療救護(hù)組、現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)組）。由心理老師和班主任與學(xué)生

進(jìn)行對(duì)話，穩(wěn)定學(xué)生情緒（危機(jī)干預(yù)組）。控制現(xiàn)場(chǎng)，視情

況做好其他學(xué)生的疏散等安排（校園管理協(xié)調(diào)組）。立即通

知學(xué)生家長(zhǎng)（家屬聯(lián)絡(luò)組），如有必要，立即送到最近的醫(yī)

療機(jī)構(gòu)實(shí)施緊急救治（醫(yī)療救護(hù)組）。

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（三）對(duì)實(shí)施了自殺行為的學(xué)生

學(xué)校應(yīng)立即采取措施：由首見(jiàn)人上報(bào)危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組

和危機(jī)干預(yù)執(zhí)行小組，立即通知家長(zhǎng)（家屬聯(lián)絡(luò)組），立即

送到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施緊急救治（醫(yī)療救護(hù)組）。同時(shí)，

及時(shí)保護(hù)、勘查、處理現(xiàn)場(chǎng)，穩(wěn)定師生情緒和學(xué)校情況，防

止事態(tài)擴(kuò)散和對(duì)其他學(xué)生的不良刺激（現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)組、校園管

理協(xié)調(diào)組）。請(qǐng)求司法部門協(xié)助調(diào)查，配合、協(xié)調(diào)有關(guān)部門

對(duì)事件調(diào)查取證（危機(jī)處理支援組）。

-21-

（四）對(duì)于自殺未遂的學(xué)生

學(xué)校應(yīng)立即采取措施：由首見(jiàn)人上報(bào)危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組

和危機(jī)干預(yù)執(zhí)行小組，立即通知家長(zhǎng)（家屬聯(lián)絡(luò)組），經(jīng)相

關(guān)部門或?qū)＜以u(píng)估，如住院治療有利于其心理康復(fù)的，通知

其家長(zhǎng)將學(xué)生送至專業(yè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療；如回家休息治療

有利于其心理康復(fù)的，由家長(zhǎng)將其帶回家休養(yǎng)治療（危機(jī)干

預(yù)組）。同時(shí)，學(xué)校應(yīng)及時(shí)通報(bào)信息，上報(bào)上級(jí)教育行政管

理部門，正確應(yīng)對(duì)新聞媒體，防止不恰當(dāng)報(bào)道引發(fā)負(fù)面影響

（信息發(fā)布輿情監(jiān)控組）。

（五）對(duì)于有傷害他人意念或行為的學(xué)生

學(xué)校應(yīng)立即采取措施：由首見(jiàn)人上報(bào)危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組

和危機(jī)干預(yù)執(zhí)行小組，由心理教師或班主任及時(shí)上報(bào)學(xué)校學(xué)

生管理部門（危機(jī)干預(yù)組），立即采取相應(yīng)措施，保護(hù)雙方

當(dāng)事人安全（校園管理協(xié)調(diào)組）。報(bào)告心理輔導(dǎo)室（中心）

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對(duì)學(xué)生的心理健康狀況進(jìn)行評(píng)估或請(qǐng)專業(yè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)

診，根據(jù)評(píng)估意見(jiàn)進(jìn)行后續(xù)處理（危機(jī)干預(yù)組），如診斷有

傷害他人意念或行為者需要住院治療或回家休息，及時(shí)通知

家長(zhǎng)并與家長(zhǎng)協(xié)商解決（家屬聯(lián)絡(luò)組）。

四、與心理高危（嚴(yán)重及重大心理危機(jī)）學(xué)生家長(zhǎng)的溝

通

學(xué)校在與家長(zhǎng)聯(lián)系溝通心理高危學(xué)生轉(zhuǎn)介事宜時(shí)應(yīng)注

意方式方法，啟動(dòng)多方會(huì)談，并及時(shí)做好記錄。必要時(shí)，可

向家長(zhǎng)推薦專業(yè)的心理治療機(jī)構(gòu)或提供心理咨詢熱線。

（一）班主任電話聯(lián)系家長(zhǎng)

經(jīng)識(shí)別、篩查、評(píng)估后確定為心理高危學(xué)生的，班主任

需第一時(shí)間通過(guò)電話的方式與家長(zhǎng)取得聯(lián)系，約好時(shí)間和地

-23-

點(diǎn)，建議父母雙方一同前來(lái)學(xué)校進(jìn)行面談。

（二）啟動(dòng)多方會(huì)談

由分管副校長(zhǎng)或?qū)W生管理部門負(fù)責(zé)人牽頭召開多方會(huì)

談，參會(huì)人員包括分管副校長(zhǎng)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人或年級(jí)

主任、心理教師、班主任和學(xué)生家長(zhǎng)。

成立“危機(jī)協(xié)助”和案例督導(dǎo)專家支援組，負(fù)責(zé)協(xié)助心

理老師在危機(jī)干預(yù)時(shí)聯(lián)絡(luò)警察或重要他人；給心理教師在緊

急情況下搜索資訊，幫助心理教師在進(jìn)行危機(jī)干預(yù)時(shí)隨時(shí)提

供支持。并且在心理教師需要支持或有疑問(wèn)時(shí)，提供進(jìn)一步

的專業(yè)督導(dǎo)。

（三）會(huì)談前準(zhǔn)備

在會(huì)談開始前，學(xué)生管理部門負(fù)責(zé)人、年級(jí)組長(zhǎng)、心理

教師、班主任要先開會(huì)交流，商討會(huì)談框架，確保處理思路

保持一致。

（四）會(huì)談內(nèi)容、流程及分工

1.心理教師：

第一，請(qǐng)家長(zhǎng)回憶并描述學(xué)生在家的表現(xiàn)情況。

第二，從專業(yè)角度向家長(zhǎng)詳細(xì)說(shuō)明學(xué)生目前的心理狀況

和嚴(yán)重程度，并向家長(zhǎng)普及相關(guān)心理疾病知識(shí)，告知家長(zhǎng)學(xué)

生的特殊情況已超出學(xué)校輔導(dǎo)范圍，需立刻轉(zhuǎn)介到校外專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心理治療。如學(xué)生為住校生，需從身心健康與

生命安全角度，向家長(zhǎng)進(jìn)一步說(shuō)明心理高危學(xué)生已不符合住

校條件，及時(shí)向家長(zhǎng)說(shuō)明退宿的必要性，配合班主任做好家

長(zhǎng)的思想溝通工作。

-24-

第三，向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)保密原則，明確告知家長(zhǎng)學(xué)生的特殊

情況學(xué)校會(huì)予以嚴(yán)格保密。向家長(zhǎng)出示并說(shuō)明學(xué)校心理危機(jī)

干預(yù)制度與流程，讓家長(zhǎng)明白所有高危學(xué)生均按照學(xué)校制度

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.班主任：

將學(xué)生自開學(xué)以來(lái)在校的具體表現(xiàn)向家長(zhǎng)做詳細(xì)的反

饋，并盡快辦理后續(xù)相關(guān)手續(xù)。

3.校領(lǐng)導(dǎo)或?qū)W生管理部門負(fù)責(zé)人：

介紹總體情況，向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)身心健康的重要性，表達(dá)家

校合作共同為來(lái)訪者的心理康復(fù)而努力的意愿。

最后，多方積極探討干預(yù)方案。

（五）會(huì)談結(jié)果

可分為轉(zhuǎn)介和在校兩類。

1.轉(zhuǎn)介。是指家長(zhǎng)在了解清楚情況后能積極配合，及時(shí)

將心理高危學(xué)生轉(zhuǎn)介至校外專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。學(xué)校心

理咨詢主要以一般心理問(wèn)題和嚴(yán)重心理問(wèn)題為主，對(duì)于心理

異常情況較為嚴(yán)重，達(dá)到神經(jīng)癥性心理問(wèn)題甚至精神疾病的，

應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)介去專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在學(xué)生轉(zhuǎn)介前，心理教師需填寫學(xué)生心理問(wèn)題轉(zhuǎn)介信

（附件11），做好登記，通知班主任和教務(wù)處請(qǐng)假備案。第

一次轉(zhuǎn)介就醫(yī)的學(xué)生，班主任需主動(dòng)聯(lián)系家長(zhǎng)提交就醫(yī)情況

和結(jié)果(包括醫(yī)學(xué)證明）至校心理輔導(dǎo)室（中心），由心理教

師做好記錄。

學(xué)校負(fù)責(zé)向家長(zhǎng)介紹具體的轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)，并提出就醫(yī)建議。

-25-

轉(zhuǎn)介時(shí)，學(xué)校同時(shí)需要征求來(lái)訪者的意見(jiàn)，并向轉(zhuǎn)介機(jī)

構(gòu)詳細(xì)介紹說(shuō)明學(xué)生的情況。

如問(wèn)題較為嚴(yán)重，涉及到傷害自己或者他人，則第一時(shí)

間通知班主任，上報(bào)相關(guān)部門，進(jìn)行備案。并與班主任一起

通知該生監(jiān)護(hù)人，征得同意后詳盡分析學(xué)生情況，給出轉(zhuǎn)介

去專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的建議。學(xué)校各方面須配合醫(yī)院做好該

生的治療工作。

如學(xué)生需要住院治療或無(wú)法上學(xué)的，家長(zhǎng)出具醫(yī)院證明

或意見(jiàn)并按照學(xué)籍管理有關(guān)規(guī)定提交休學(xué)申請(qǐng)，在班主任陪

同下到學(xué)籍管理部門辦理休學(xué)手續(xù)。心理輔導(dǎo)室（中心）做

好相關(guān)記錄。治療期間遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，若該生服藥后

出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)當(dāng)面向主治醫(yī)生咨詢，切不可中途自

行停藥或停診。此外，轉(zhuǎn)介期間班主任應(yīng)與家長(zhǎng)繼續(xù)保持每

月一次的聯(lián)系，密切關(guān)注學(xué)生近段時(shí)間的治療和在家表現(xiàn)，

直至康復(fù)。

2.在校。是指對(duì)于學(xué)校的心理教師或者學(xué)生工作者有阻

抗的，不愿接受進(jìn)一步咨詢的、不肯轉(zhuǎn)介的家長(zhǎng)與學(xué)生，仍

然要求本人或子女繼續(xù)留在學(xué)校就讀。

首先，學(xué)生本人需保證不自我傷害或傷害他人（形成書

面材料）（附件12），父母雙方需簽署安全責(zé)任承諾書（附件

13）。其次，家長(zhǎng)需積極配合班主任辦理退宿手續(xù)（住校生）。

最后，在校期間，心理教師需至少每周一次定期約談，班主

任實(shí)時(shí)監(jiān)控學(xué)生的心理動(dòng)態(tài)發(fā)展，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)與心理教師

交流。

-26-

學(xué)?？裳?qǐng)校外心理專家或醫(yī)生來(lái)校參加多方會(huì)談，或

者介紹其去尋求其他心理咨詢師的幫助。

（六）會(huì)談注意事項(xiàng)

整場(chǎng)會(huì)談需全程錄音，會(huì)后所有與會(huì)人員的談話內(nèi)容須

做好詳細(xì)書面記錄（附件14），并請(qǐng)家長(zhǎng)在會(huì)談?dòng)涗浬虾灻?/p>

備存于心理輔導(dǎo)室（中心）。高危學(xué)生不論轉(zhuǎn)介還是在校，

心理教師和班主任均須將所有與家長(zhǎng)聯(lián)系的內(nèi)容做好及時(shí)

的記錄與保存，包括電話聯(lián)系、網(wǎng)絡(luò)交流記錄等。

與家長(zhǎng)交流過(guò)程中，態(tài)度要誠(chéng)懇，讓家長(zhǎng)感受到學(xué)校的

專業(yè)和誠(chéng)意。明確家校合作的目的是為了學(xué)生的健康成長(zhǎng)，

探討學(xué)校和家長(zhǎng)各自的職責(zé)和教育優(yōu)勢(shì)，幫助學(xué)生走出心理

低谷期。

-27-

第五章中小學(xué)心理危機(jī)后續(xù)處理工作

一、復(fù)學(xué)學(xué)生操作流程

部分心理高危學(xué)生在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的專業(yè)治療后，情況

基本穩(wěn)定，可能需申請(qǐng)重新就讀，學(xué)校應(yīng)按以下要求做好重

新接納學(xué)生就讀的準(zhǔn)備。

（一）復(fù)學(xué)前準(zhǔn)備

1.學(xué)生應(yīng)向?qū)W校出具醫(yī)療部門認(rèn)可的心理疾病康復(fù)證

明、學(xué)生就醫(yī)的病歷卡。

2.學(xué)校心理健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)對(duì)學(xué)生心理情況進(jìn)行

復(fù)學(xué)評(píng)估，并明確告知家長(zhǎng)和學(xué)生復(fù)學(xué)后將要面對(duì)的壓力和

可能發(fā)生的問(wèn)題。

3.家長(zhǎng)需要提交學(xué)生要求復(fù)學(xué)的申請(qǐng)報(bào)告，承擔(dān)學(xué)生在

復(fù)學(xué)過(guò)程中因舊病復(fù)發(fā)而產(chǎn)生的后果。

（二）辦理復(fù)學(xué)手續(xù)

經(jīng)學(xué)校心理健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組確認(rèn)，同意學(xué)生復(fù)學(xué)后，

家長(zhǎng)可按照學(xué)校要求辦理復(fù)學(xué)手續(xù)。

（三）復(fù)學(xué)后注意事項(xiàng)

1.提供支持。班主任要關(guān)注學(xué)生復(fù)學(xué)情況，幫助學(xué)生建

立良好的支持系統(tǒng)，引導(dǎo)班級(jí)其他同學(xué)避免與其發(fā)生激烈沖

突。班級(jí)心理委員對(duì)其積極關(guān)注。心理教師定期與學(xué)生談心，

并通過(guò)其他人員（心理委員、學(xué)科教師、班主任等）隨時(shí)了

解其心理狀況，對(duì)學(xué)生心理健康情況進(jìn)行鑒定，并將鑒定結(jié)

果反饋給班主任和學(xué)生管理部門。

-28-

2.家校合作。建立家校合作支持系統(tǒng)，在校方跟進(jìn)支援、

學(xué)生醫(yī)療信息知情等方面取得家長(zhǎng)的授權(quán)。學(xué)生復(fù)學(xué)期間，

班主任要加強(qiáng)與其家長(zhǎng)的溝通，向家長(zhǎng)告知學(xué)生融入校園生

活的進(jìn)度和存在的問(wèn)題。引導(dǎo)家長(zhǎng)給予孩子更多的陪伴和關(guān)

愛(ài)，移除家中危險(xiǎn)工具，確保學(xué)生人身安全。同時(shí)，引導(dǎo)家

長(zhǎng)降低對(duì)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)的期望，協(xié)助學(xué)生培養(yǎng)興趣、發(fā)現(xiàn)自

己的強(qiáng)項(xiàng)，以建立正面的自我概念和自信。

3.隱私保護(hù)。為了更好地保護(hù)學(xué)生，不要議論、傳播學(xué)

生之前患病的信息，并告知相關(guān)人員應(yīng)注意的事項(xiàng)。

4.檔案整理。學(xué)生復(fù)學(xué)的所有資料需要?dú)w檔，要求一人

一卷、保密存放。離校5年以上的危機(jī)學(xué)生檔案可銷檔。

5.持續(xù)追蹤。對(duì)于有自殺未遂史的復(fù)學(xué)學(xué)生，學(xué)校應(yīng)組

織專家支援小組和心理教師進(jìn)行定期心理訪談及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，

密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解其學(xué)習(xí)、生活和心理狀況，確保學(xué)生人

身安全。

-29-

二、危機(jī)事件后續(xù)處理流程

危機(jī)事件發(fā)生后，學(xué)校應(yīng)及時(shí)收集整理事件的基本資料

和事實(shí)，第一時(shí)間向上級(jí)教育主管部門報(bào)送情況報(bào)告，同時(shí)

召開教職工會(huì)議通報(bào)事實(shí)、澄清信息。要迅速識(shí)別危機(jī)事件

過(guò)程中可能受影響的師生和家長(zhǎng)，及時(shí)給予必要的心理支援。

危機(jī)事件處理過(guò)程中要注意做好輿情的正向引導(dǎo)。危機(jī)事件

處理結(jié)束后要進(jìn)行全面總結(jié)及反思。

（一）教師支援

1.召開教職工大會(huì)。向全校教職工通報(bào)事件的基本資料

和事實(shí)、學(xué)校所采取的干預(yù)措施，要澄清信息的準(zhǔn)確性，解

答教職工對(duì)事件的疑問(wèn)。同時(shí)，在教職工大會(huì)上還可發(fā)放危

機(jī)事件的教師備忘錄，提醒教職工危機(jī)后處理的注意事項(xiàng)。

2.提供教師情緒支援。對(duì)于情緒受到嚴(yán)重影響的教師，

學(xué)?？砂才牌渌處煏簳r(shí)代替他們的工作。學(xué)?？筛鶕?jù)教師

的需要，為受影響的教師安排情緒支援小組，幫助教師了解

危機(jī)事件引發(fā)的常見(jiàn)反應(yīng)，掌握應(yīng)對(duì)策略及求助途徑。支援

小組要識(shí)別受到嚴(yán)重情緒困擾的教師并作進(jìn)一步的疏導(dǎo)，如

有必要，作出轉(zhuǎn)介。

（二）學(xué)生支援

1.一般支援。對(duì)于一般學(xué)生和受到輕微影響的學(xué)生，學(xué)

校可選擇適當(dāng)?shù)姆绞?，向?qū)W生澄清危機(jī)事件的基本事實(shí)和學(xué)

校采取的干預(yù)措施，減少學(xué)生間的無(wú)根據(jù)揣測(cè)。告知事件應(yīng)

盡量簡(jiǎn)單直接，保持不批判的態(tài)度，并避免把事件美化。要

對(duì)學(xué)生進(jìn)行心理健康教育，鼓勵(lì)學(xué)生遇到困難積極面對(duì)，并

-30-

提醒他們尋求協(xié)助。應(yīng)密切觀察學(xué)生的反應(yīng)，為有需要的學(xué)

生給予即時(shí)支援。

2.進(jìn)一步支援。對(duì)于受較大影響的個(gè)別學(xué)生和班級(jí)應(yīng)提

供進(jìn)一步支援。學(xué)?？砂咽芾_程度相近的學(xué)生、在危機(jī)事

件中經(jīng)歷相近的學(xué)生或與當(dāng)事人關(guān)系較密切的學(xué)生，分成同

一小組進(jìn)行輔導(dǎo)，小組人數(shù)建議在8-10人。小組輔導(dǎo)應(yīng)由

專職心理教師或其他心理專家?guī)ьI(lǐng)，輔導(dǎo)人員需與家長(zhǎng)保持

聯(lián)系，并在小組輔導(dǎo)后持續(xù)跟進(jìn)學(xué)生情況。在小組輔導(dǎo)過(guò)程

中，如果察覺(jué)有某些學(xué)生有嚴(yán)重的情緒困擾，出現(xiàn)強(qiáng)烈的情

緒反應(yīng)，可即時(shí)安排個(gè)別輔導(dǎo)，如有必要可考慮外向轉(zhuǎn)介。

3.加強(qiáng)支援或轉(zhuǎn)介。個(gè)別學(xué)生如因危機(jī)事件受到嚴(yán)重影

響，如出現(xiàn)過(guò)度或持續(xù)的強(qiáng)烈情緒或行為反應(yīng)，學(xué)校應(yīng)安排

專職心理教師或其他心理專家為他們提供個(gè)別輔導(dǎo)，并持續(xù)

跟進(jìn)。學(xué)校若察覺(jué)有某些學(xué)生因危機(jī)事件有非常嚴(yán)重的困擾，

應(yīng)轉(zhuǎn)介他們接受較長(zhǎng)期的心理輔導(dǎo)或醫(yī)療服務(wù)。學(xué)校做出轉(zhuǎn)

介后應(yīng)與有關(guān)機(jī)構(gòu)保持聯(lián)絡(luò)，以便在校內(nèi)做出適當(dāng)?shù)呐浜匣?/p>

跟進(jìn)支援工作。

（三）家長(zhǎng)溝通及支援。

學(xué)?？筛鶕?jù)危機(jī)事件的嚴(yán)重程度和影響范圍，確定應(yīng)知

家長(zhǎng)的范圍和告知方式。

1.一般性告知。校方可通過(guò)班主任，以適當(dāng)?shù)姆绞较蛴?/p>

關(guān)學(xué)生家長(zhǎng)通報(bào)危機(jī)事件的基本事實(shí)和學(xué)校的干預(yù)措施，請(qǐng)

他們留意孩子的情況，有需要時(shí)可與校方商討協(xié)助孩子的措

施。校方在告知家長(zhǎng)的過(guò)程中，要注意只報(bào)告事實(shí)，避免臆

-31-

測(cè)或假設(shè)。要保護(hù)個(gè)人隱私，不得透露任何人，特別是當(dāng)事

人的信息。

2.家長(zhǎng)說(shuō)明會(huì)。如危機(jī)事件廣泛影響學(xué)生心理及情緒，

學(xué)校可在評(píng)測(cè)后根據(jù)需要召開家長(zhǎng)說(shuō)明會(huì)，通報(bào)危機(jī)事件的

基本事實(shí)和學(xué)校的干預(yù)措施，以消除家長(zhǎng)的疑慮。說(shuō)明會(huì)應(yīng)

有充足的時(shí)間回應(yīng)家長(zhǎng)提問(wèn)。如有需要，可為家長(zhǎng)安排心理

輔導(dǎo)。學(xué)校需聯(lián)系及安排足夠的輔導(dǎo)人員，以個(gè)別或小組的

形式與有需要的家長(zhǎng)會(huì)面。

3.慰問(wèn)家屬。如危機(jī)事件涉及死亡，校長(zhǎng)、分管校長(zhǎng)、

專職心理教師、班主任應(yīng)一同前往探訪及慰問(wèn)死者的家人，

并協(xié)助安排所需支援。如有需要，校方可向死者家屬提供輔

導(dǎo)機(jī)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)方式。校方也要留意隨行人員的情緒是否能夠

應(yīng)對(duì)此次探訪，必要時(shí)做出調(diào)整。

（四）新聞?shì)浨?/p>

危機(jī)事件發(fā)生后，學(xué)校應(yīng)盡快商討決定對(duì)事件的立場(chǎng)，

收集有關(guān)事件或當(dāng)事人資料，統(tǒng)一口徑，預(yù)制好簡(jiǎn)單明確的

信息發(fā)布稿備用。學(xué)校應(yīng)要求教職員工和學(xué)生，為了尊重當(dāng)

事人及其家人，不得隨意向處披露相關(guān)信息，不得通過(guò)自媒

體發(fā)布不當(dāng)言論，以防事件失真?zhèn)鞑?，造成不良影響。若?/p>

新聞媒體采訪，可請(qǐng)他們聯(lián)系學(xué)校新聞發(fā)言人。學(xué)校應(yīng)密切

關(guān)注各類媒體對(duì)此事件的反應(yīng)，在上級(jí)教育行政部門的指導(dǎo)

下，及時(shí)有效地做好輿情處理工作。

（五）工作總結(jié)及反思

學(xué)校應(yīng)召開全體教職工會(huì)議，總結(jié)危機(jī)處理的安排和效

-32-

果。會(huì)議中可請(qǐng)相關(guān)教師簡(jiǎn)單匯報(bào)學(xué)生對(duì)事件的反應(yīng)，幫助

教師掌握受情緒困擾學(xué)生的特征，以便持續(xù)識(shí)別需要進(jìn)一步

支援的學(xué)生，并制定短期的跟進(jìn)計(jì)劃。學(xué)校在完成以上危機(jī)

處理工作后，也需針對(duì)危機(jī)事故，組織教職工討論并擬定長(zhǎng)

期跟進(jìn)計(jì)劃。學(xué)校要對(duì)整個(gè)危機(jī)干預(yù)的過(guò)程和效果做出事后

反思，查找存在的問(wèn)題和漏洞，改進(jìn)支援措施及跟進(jìn)工作，

提升校方處理危機(jī)事件的能力。

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附件

1.學(xué)生心理檔案模板......................................35

2.班級(jí)學(xué)生心理狀態(tài)月報(bào)表模板............................37

3.心理篩查人員工作及保密承諾............................38

4.學(xué)生心理訪談提綱......................................39

5.心理篩查結(jié)果反饋書模板................................40

6.三次預(yù)警學(xué)生心理臺(tái)賬模板..............................41

7.三次預(yù)警群體學(xué)生匯總表（市、區(qū)級(jí)）....................42

8.心理篩查結(jié)果查看保密協(xié)議..............................43

9.關(guān)于家長(zhǎng)查看學(xué)生個(gè)體篩查報(bào)告的免責(zé)聲明................44

10.學(xué)生心理健康狀況告知書...............................45

11.學(xué)生心理問(wèn)題轉(zhuǎn)介信...................................47

12.不自我傷害或傷害他人契約書...........................48

13.安全責(zé)任承諾書.......................................49

14.心理高危學(xué)生多方會(huì)談?dòng)涗洷?..........................50

-34-

附件1

學(xué)生心理健康檔案模板

個(gè)姓名性別出生年月

人

班級(jí)家庭住址

情

況民族興趣愛(ài)好

與學(xué)生的文化程

姓名年齡職業(yè)聯(lián)系方式

關(guān)系度

家

庭

狀

況

在相應(yīng)情況下面打“√”

單親離異重組二胎留守貧困

非獨(dú)生子女，在家排行（1/2表示家中2個(gè)孩子，排行老大）

生活重大事件

有無(wú)家庭成員去世與學(xué)生何種關(guān)系

近親是否有精神方面是何種精神問(wèn)題

的問(wèn)題

影響生活的

重大事件

身體健康狀況

曾患何病

是否有生理殘疾（具體

情況）

學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)興趣

心理

分析學(xué)習(xí)動(dòng)力

（用學(xué)習(xí)策略

文字

描述）記憶方法

學(xué)習(xí)習(xí)慣

學(xué)習(xí)意志

學(xué)習(xí)壓力

-35-

人際交往有好朋友（）郁悶時(shí)向好朋友、父母傾訴（）

（文字描述）

平日情緒狀態(tài)：自評(píng)（）

父母評(píng)（）

成長(zhǎng)經(jīng)歷

成功經(jīng)歷

（讓你印象深刻，感到開

心、興奮、感動(dòng)的事）

失敗經(jīng)歷

（讓你印象深刻，感到比較

糟糕、難過(guò)，自責(zé)的事情）

父母的教養(yǎng)方式（用“√”選擇）

A民主B專制C放任

備注：學(xué)生心理健康檔案要嚴(yán)格保密，不得復(fù)印

-36-

附件2

班級(jí)學(xué)生心理狀態(tài)月報(bào)表模板

上報(bào)人班級(jí)第次

日期年月日上報(bào)

重大事件及需

要關(guān)注的普遍

心理問(wèn)題描述

（包括姓名、性別、主要問(wèn)題及需要的幫助等

需要重點(diǎn)關(guān)注詳細(xì)信息）

同學(xué)

上報(bào)人已經(jīng)做

的心理服務(wù)及

希望得到的幫

助

注：1.由班級(jí)心理委員、宿舍信息員完成并交于學(xué)校心理教師查閱；

2.如有危機(jī)事件，應(yīng)立即上報(bào)班主任和心理教師。

-37-

附件3

心理篩查人員工作及保密承諾

為了確保心理篩查科學(xué)實(shí)施、數(shù)據(jù)信息收集和使用安全，

避免出現(xiàn)信息遺失及外泄情況，篩查人員將始終嚴(yán)格遵守保

密承諾，具體內(nèi)容如下：

1.篩查人員有責(zé)任向篩查對(duì)象說(shuō)明保密原則，以及保密

例外。

2.心理篩查過(guò)程中涉及的個(gè)案記錄、篩查資料、錄音等

資料，均屬專業(yè)信息，應(yīng)在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存，不

得列入其他資料之中，用帶鎖文件柜保存。

3.所有接觸到篩查數(shù)據(jù)的人員都應(yīng)該嚴(yán)格注意數(shù)據(jù)隱

私安全，確保帶有學(xué)生信息的敏感數(shù)據(jù)只能存放在辦公室非

互聯(lián)網(wǎng)臺(tái)式電腦上。

4.在學(xué)校內(nèi)部使用數(shù)據(jù)時(shí)，須獲得學(xué)校危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小

組同意，填寫篩查數(shù)據(jù)使用記錄表，數(shù)據(jù)不得復(fù)印、拍照。

承諾人簽字：

年月日

-38-

附件4

學(xué)生心理訪談提綱

學(xué)號(hào)：姓名：性別：訪談時(shí)間：年月日時(shí)分—時(shí)分

1.訪談學(xué)生基本情況(重大生活事件，家庭狀況，人際關(guān)系狀況，學(xué)習(xí)狀況等)

2.訪談學(xué)生主訴基本情況（近半個(gè)月自身學(xué)業(yè)、生活情況等）

3.訪談學(xué)生認(rèn)知、情感、行為及社會(huì)功能的基本狀況

4.訪談學(xué)生主要社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式

5.訪談學(xué)生既往心理輔導(dǎo)(求助)史、精神疾病史和就診、服藥情況、(自傷、

自殺或傷害他人情況)

6.訪談學(xué)生心理測(cè)試結(jié)果（提前填寫）

訪談評(píng)估結(jié)果：□一般心理危機(jī)□嚴(yán)重心理危機(jī)□重大心理危機(jī)

下一步工作建議：□啟動(dòng)危機(jī)干預(yù)其他（□優(yōu)先咨詢□正常咨詢□按

需預(yù)約咨詢）

醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)介：□是建議轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)及理由

其他備注：

教師簽名：

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附件5

心理篩查結(jié)果反饋書模板

學(xué)生，性別，班級(jí)，在年月日

的全體心理測(cè)評(píng)（篩查）中被確定為一次預(yù)警群體（可簡(jiǎn)單

說(shuō)明測(cè)評(píng)工具、數(shù)據(jù)結(jié)果等），年月日，由心理老師

對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一訪談，初步確定為二次預(yù)警群體（可簡(jiǎn)單說(shuō)

明訪談結(jié)果）。

本著對(duì)學(xué)生生命負(fù)責(zé)的態(tài)度，將本評(píng)估結(jié)果告知班主任，

請(qǐng)重視該生的心理問(wèn)題，根據(jù)學(xué)生危機(jī)干預(yù)流程進(jìn)行后續(xù)工

作。

該生情況已經(jīng)同時(shí)上報(bào)學(xué)校危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組。

心理教師簽字：???

年月日

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附件6

三次預(yù)警學(xué)生心理臺(tái)賬模板

監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)教師

編號(hào)班級(jí)危機(jī)類別主要危機(jī)表現(xiàn)建檔時(shí)間

及聯(lián)系方式及聯(lián)系方式

備注：心理教師要另建編號(hào)和姓名對(duì)應(yīng)表，保護(hù)學(xué)生隱私。

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附件7

三次預(yù)警群體學(xué)生匯總表（市、區(qū)級(jí)）

監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)教師

編號(hào)學(xué)校危機(jī)類別主要危機(jī)表現(xiàn)建檔時(shí)間

及聯(lián)系方式及聯(lián)系方式

備注：心理教師要另建編號(hào)和姓名對(duì)應(yīng)表，保護(hù)學(xué)生隱私。

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附件8

心理篩查結(jié)果查看保密協(xié)議

甲方：

乙方：

依據(jù)《中華人民共和國(guó)保密法》和個(gè)人隱私權(quán)利保護(hù)的相關(guān)

法律法規(guī)，就心理健康教育工作中學(xué)生心理篩查結(jié)果的保密工作

特制定本協(xié)議。如有需要查看在校期間學(xué)生的心理健康篩查電子

檔案內(nèi)容，需要遵守本協(xié)議的內(nèi)容：

1.所有學(xué)生心理篩查檔案（含地址、電話、學(xué)籍號(hào)、身份證

號(hào)、篩查內(nèi)容及項(xiàng)目等任何信息）均為保密協(xié)議涉及的內(nèi)容，乙

方不得在學(xué)生當(dāng)事人或監(jiān)護(hù)人未經(jīng)允許的情況下泄露或使用。甲

方負(fù)有監(jiān)管的責(zé)任。

2.乙方承諾對(duì)于涉及學(xué)生當(dāng)事人的信息資料要做到嚴(yán)密保

管，在任何情況和場(chǎng)合下均不得向第三方泄露相關(guān)信息資料；乙

方承諾不得將學(xué)生信息資料以任何方式供他人使用；不得擅自公

開或隨意提供給他人或在媒體、網(wǎng)絡(luò)中發(fā)布；更不得在外私自炒

賣。

3.違約責(zé)任：乙方如違反此協(xié)議，泄露相關(guān)信息，給學(xué)生當(dāng)

事人或家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、名譽(yù)上的損失，構(gòu)成犯罪的，甲方將依法

移送司法機(jī)關(guān)。

4.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均有同等法律效力。

甲方：（簽字）乙方：（簽字）

年月日年月日

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附件9

關(guān)于家長(zhǎng)查看學(xué)生測(cè)評(píng)個(gè)體報(bào)告的免責(zé)聲明

尊敬的家長(zhǎng)：

鑒于您要求查看您孩子的測(cè)試報(bào)告，特對(duì)測(cè)試及結(jié)果等聲明

如下。

測(cè)試結(jié)果僅作為受測(cè)者相關(guān)情況的參考，不是學(xué)生心理健康

狀態(tài)的絕對(duì)依據(jù)。若您想對(duì)孩子的情況做進(jìn)一步的確定，建議您

到專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)您孩子的心理狀況做進(jìn)一步的評(píng)估。為了您孩子的

福祉，請(qǐng)您對(duì)查看內(nèi)容遵循保密原則。由于您導(dǎo)致的泄密以及由

此造成的對(duì)孩子的傷害，我們不負(fù)相關(guān)責(zé)任。我們?cè)敢馀c您一道

為學(xué)生的健康成長(zhǎng)而努力。

家長(zhǎng)簽字：

年月日

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附件10

學(xué)生心理健康狀況告知書

一、基本情況

姓名（學(xué)號(hào)），性別，**學(xué)校**班級(jí)學(xué)生。年__月___日，該生被**醫(yī)院診斷為

*****（或經(jīng)心理咨詢中心評(píng)估），不排除有自殺／自傷或精神疾病等風(fēng)險(xiǎn)。

二、工作過(guò)程

學(xué)校的處理過(guò)程如下：……

三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

□經(jīng)心理中心初步評(píng)估，不排除該同學(xué)存在自傷／他傷／精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

□經(jīng)精神?？漆t(yī)院（**醫(yī)院）診斷為：

四、學(xué)校建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第九條、第十六條、第二十一條、第二十八

條、第三十條、第三十一條之規(guī)定，請(qǐng)監(jiān)護(hù)人做好以下幾點(diǎn)：

1．請(qǐng)監(jiān)護(hù)人承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，保障學(xué)生的人身安全；

2．請(qǐng)監(jiān)護(hù)人及時(shí)、定期帶領(lǐng)或督促學(xué)生到精神?？漆t(yī)院就診，并按照醫(yī)囑接受治

療；

3．請(qǐng)監(jiān)護(hù)人為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)良好的家庭氛圍，給學(xué)生更多的耐心和關(guān)愛(ài)，這對(duì)學(xué)

生的康復(fù)極為重要；

4．如果遇到緊急情況，可以撥打青島市心理援助熱線電話85669120。

5．其他建議

讓我們攜起手來(lái)，共同為學(xué)生的健康成長(zhǎng)而努力。

監(jiān)護(hù)人簽字

學(xué)校公章

年月日

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附件11

學(xué)生心理問(wèn)題轉(zhuǎn)介信

轉(zhuǎn)介

班級(jí)

學(xué)校

學(xué)校聯(lián)系班主任：姓名：

家長(zhǎng)

方式電話：電話：

問(wèn)題行為

描述

轉(zhuǎn)介期待與目標(biāo)設(shè)定：

1.外向型適應(yīng)欠佳行為（如偷竊、身體12.師生沖突問(wèn)題（如對(duì)立反抗、

攻擊等）忤逆）

2.內(nèi)向適應(yīng)欠佳行為（如退縮、自卑）13.親子沖突育問(wèn)題

3.情緒障礙（如焦慮、情緒沖動(dòng)）14.特殊兒童家庭環(huán)境問(wèn)題（如目

4.發(fā)展障礙（如發(fā)展遲緩、智能不足）睹家暴、受暴受虐、疏忽、性侵等）

問(wèn)題行為

5.注意力缺陷過(guò)動(dòng)癥15.家庭結(jié)構(gòu)功能失調(diào)（如寄養(yǎng)、

類別與轉(zhuǎn)

6.學(xué)習(xí)障礙（如讀寫障礙、閱讀障礙）單親、失親、隔代教養(yǎng)等）

介需求溝

7.學(xué)習(xí)適應(yīng)問(wèn)題16.哀傷或受創(chuàng)兒童（如目睹死

通

8.偏差或特定習(xí)慣行為（如口吃、尿床）亡、親人意外、受災(zāi)、肢體受創(chuàng)）

9.學(xué)校適應(yīng)問(wèn)題（如厭學(xué)、輟學(xué)）17.其他：

10.人際關(guān)系問(wèn)題（如孤獨(dú)，缺乏人際技

巧）

11.嚴(yán)重自我傷害問(wèn)題（如自殘、自傷）

1.學(xué)校心理評(píng)定結(jié)果說(shuō)明：

2.心理輔導(dǎo)老師輔導(dǎo)結(jié)果說(shuō)明：進(jìn)行的次數(shù)

學(xué)校已采

取的輔導(dǎo)3.轉(zhuǎn)介醫(yī)療資源：

措施

4.多方溝通情況：

5.其他處理：

家長(zhǎng)

填寫人

簽字

分管校長(zhǎng)

負(fù)責(zé)人簽字簽字

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附件12

不自我傷害或傷害他人承諾書

本人系年級(jí)班，本人同意在未與下

列任何一人聯(lián)絡(luò)之前，承諾絕不傷害自己或他人；

在校期間的聯(lián)絡(luò)人：

班主任：電話：

心理教師：電話：

家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人1）：電話：

家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人2）：電話：

如果我有強(qiáng)烈的想傷害自己或他人的想法，我愿意撥打?qū)W校

心理咨詢室電話：

如果我無(wú)法聯(lián)系到心理教師或班主任，我會(huì)撥打青島市心理

援助熱線電話85669120。

承諾人簽字：

年月日

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附件13

安全責(zé)任承諾書（學(xué)生版示例）

我是，性別，今年歲，是年級(jí)

班的學(xué)生，我的手機(jī)號(hào)碼，我的家庭住

址。

我自愿簽署心理健康安全承諾書。在簽字之前，我已明白此

承諾書的目的和作用，清楚地理解承諾的每一條內(nèi)容。在此，我

鄭重地做如下三點(diǎn)承諾：

1.在接下來(lái)的三年內(nèi)（注：具體時(shí)間可與學(xué)生商定），我將

尊重并珍愛(ài)我的生命，絕不自殺，絕不用暴力方式傷害別人。

2.萬(wàn)一我萌發(fā)了想違背上一承諾的想法，我將按照心理輔導(dǎo)

老師（班主任）留下的聯(lián)系方式，在第一時(shí)間內(nèi)聯(lián)系他，并告訴

他我當(dāng)時(shí)的感受。

3.如果在第一時(shí)間內(nèi)不能聯(lián)系上心理輔導(dǎo)老師，我將會(huì)撥打

青島市心理援助熱線電話85669120。如果心理危機(jī)干預(yù)熱線不

能聯(lián)系上的情況下，我將撥打