工傷死亡勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)我是申請(qǐng)人，因我的親人在工作中遭受工傷不幸身亡，我在此代表其申請(qǐng)工傷賠償。具體情況如下：一、基本信息被害人姓名：XXX，性別：男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXX。申請(qǐng)人姓名：XXX，性別：男/女，與被害人關(guān)系：父母/子女/配偶/其他，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX，聯(lián)系地址：XXXXXXXXXXX。二、事故情況被害人于XXXX年XX月XX日在XXXX公司從事XXXX工作，因XXXX原因（詳細(xì)敘述）導(dǎo)致其遭受工傷。被害人經(jīng)送往XXXX醫(yī)院搶救，但因傷勢(shì)過(guò)重，于XXXX年XX月XX日不幸去世。通過(guò)對(duì)事故的調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)，該事故是由于公司違反了相關(guān)規(guī)定，未能做到XXXX措施，致使被害人發(fā)生了工傷事故，并最終導(dǎo)致了被害人的死亡。三、索賠要求基于上述情況，我們要求公司進(jìn)行工傷賠償，具體要求如下：被害人生前工資損失賠償：XXX元；被害人死亡補(bǔ)償金：XXX元；被害人治療費(fèi)：XXX元；手續(xù)費(fèi)：XXX元，共計(jì)XXX元。我們特此向仲裁機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，希望得到公正的處理。四、證據(jù)材料被害人身份證、戶口簿等證明其身份的材料；醫(yī)院出具的相關(guān)住院證明、診斷證明、治療記錄和收費(fèi)清單等證明被害人死亡和治療費(fèi)用的材料；證明被害人工作和工資情況的證據(jù)材料，包括勞動(dòng)合同、工資卡等；其他證據(jù)材料。五、申請(qǐng)理由根據(jù)《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，公司有責(zé)任為因工傷造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。而本案中，被害人的死亡就是因公司的違法行為所導(dǎo)致的。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為，公司應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)工傷賠償責(zé)任。六、申請(qǐng)過(guò)程我們先前曾向公司提出了賠償要求，但公司并未積極配合，也沒(méi)有進(jìn)行有效的溝通。因此，我們?cè)赬X年XX月XX日向XXXX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)遞交了勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，希望能夠得到公正的仲裁處理。七、申請(qǐng)人聲明本人特此聲明，以上所述事實(shí)均屬實(shí)。如有不實(shí)之處，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。申請(qǐng)人簽名：（簽