卒中的中西醫(yī)診療(zhěnliáo)進展第一頁，共三十七頁。精選ppt卒中的中西醫(yī)診療(zhěnliáo)進展一、總論二、腦血管病防治指南三、缺血性卒中的西醫(yī)診療進展(jìnzhǎn)四、缺血性卒中的中醫(yī)診療進展五、出血性卒中的中醫(yī)診療進展六、出血性卒中的西醫(yī)診療進展第二頁，共三十七頁。精選ppt一、總論(zǒnɡlùn)卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性卒中兩大類。缺血性卒中即腦梗死；出血性卒中包括腦出血和蛛網膜下腔出血。卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復發(fā)率高等特點。2008年公布的我國居民第3次死因抽樣調查(chōuyànɡdiàochá)結果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位的死亡原因。卒中嚴重危害著人民群眾的生命健康和生活質量，給患者及其家庭和社會帶來沉重的負擔，已經成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。我國腦卒中城市年發(fā)病率約219/10萬,死亡率約為116/10萬，農村年發(fā)病率為185219/10萬,死亡率約為142/10萬，其中85%為缺血性卒中。卒中篩查與防治技術規(guī)范中華神經科雜志2014年3月第47卷第3期第三頁，共三十七頁。精選ppt腦卒中的防治是我國重大的公共衛(wèi)生問題，是中西醫(yī)學界研究的熱點。因此，各種診療手段，指南不斷更新，防治卒中的思路也不斷提高，這要求臨床醫(yī)師(yīshī)不斷更新知識：跟著指南走、學會用循證醫(yī)學的手段解決臨床中的問題。第四頁，共三十七頁。精選ppt腦血管病防治(fángzhì)指南第五頁，共三十七頁。精選ppt二、缺血性卒中的西醫(yī)(xīyī)治療進展最新指南：中國急性缺血性腦卒中診治指南2010強調(qiángdiào)四早：早期診斷、早期治療、早期康復、早期預防復發(fā)腦梗死的CT時間(shíjiān)變化第六頁，共三十七頁。精選ppt院前急救(jíjiù)院前腦卒中的識別若患者突然出現以下癥狀時應考慮腦卒中的可能:(1)一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木;(2)一側面部麻木或口角歪斜;(3)說話不清或理解語言困難;(4)雙眼向一側凝視;(5)一側或雙眼視力喪失或模糊;(6)眩暈伴嘔吐;(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐;(8)意識障礙或抽播。

第七頁，共三十七頁。精選ppt院前急救現場處理及運送1.現場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括:①處理氣道、呼吸(hūxī)和循環(huán)問題;②心臟觀察;③建立靜脈通道;④吸氧;⑤評估有無低血糖。2.應迅速獲取簡要病史，包括:①癥狀開始時間;②近期患病史;③既往病史;④近期用藥史。應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進行急診CT檢查)。

第八頁，共三十七頁。精選ppt

診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟:(l)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。(3)腦卒中嚴重程度?根據神經功能缺損量表評估。(4)能否進行溶栓治療?核對適應證和禁忌證(見溶栓中相關內容)。(5)病因分型?參考TOAST標準(biāozhǔn)，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。第九頁，共三十七頁。精選ppt

診斷流程推薦意見:(1)對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級推薦)。(2)在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查(I級推薦)。(3)應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(I級推薦)。(4)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(I級推薦)。(5)用神經功能缺損量表評估病情程度(chéngdù)(II級推薦)0。(6)應進行血管病變檢查(II級推薦)，但在癥狀出現6h內，不過分強調此類檢查。(7)根據上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(I級推薦)。第十頁，共三十七頁。精選ppt腦梗死后急性期的血壓管理依舊是一個難點，需要臨床醫(yī)生靈活借鑒指南的精神，個體化處理。推薦意見:

(1)準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況(qíngkuàng)。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。(1)準備熔栓者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg(2)缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓~200mmHg或舒張壓~110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。第十一頁，共三十七頁。精選ppt推薦意見:

(3)有高血壓病史且正在(zhèngzài)服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。(4)腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。第十二頁，共三十七頁。精選ppt今年5月1日，美國心臟學會/美國卒中學(zhōngxué)會（AHA/ASA）在《卒中》雜志聯(lián)合在線發(fā)布卒中/TIA預防指南對2011年指南進行更新第十三頁，共三十七頁。精選ppt強調藥物(yàowù)治療的首要地位第十四頁，共三十七頁。精選ppt抗血小板治療(zhìliáo)有了新進展*第十五頁，共三十七頁。精選ppt第十六頁，共三十七頁。精選ppt強調(qiángdiào)標準化的評估工具的使用意義*第十七頁，共三十七頁。精選ppt第十八頁，共三十七頁。精選ppt一）卒中中醫(yī)基礎理論中風?。菏怯捎跉庋鎭y，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機受損。臨床以突然昏仆、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木為主癥。始見于《內經》，分別有“偏枯”、“痱風”、“薄厥”之稱。病因:五行中任何一行的失調均可誘發(fā)病機：肝腎虧虛，風火痰瘀阻滯筋脈(jīnmài)

病位:腦髓血脈病性：本虛標實三、缺血性卒中的中醫(yī)(zhōngyī)治療進展第十九頁，共三十七頁。精選ppt二）卒中中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》（試行，1995年）。(l)主癥:半身不遂，神識昏蒙，言語賽澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。(2)次癥:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調。(3)起病(qǐbìnɡ)方式:急性起病(qǐbìnɡ)，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。(4)發(fā)病年齡:多在40歲以上?！彩褂谜f明」具備兩個主癥以上，或一個主癥兩個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。

第二十頁，共三十七頁。精選ppt三）分型、分期、分階段的個性化診治（一）、按證類分型(二)、按時間(shíjiān)發(fā)展分期

(三)、按康復評定分階段：初期評定、中期評定、后期評定；軀體功能評定、言語功能評定、社會功能評定；第二十一頁，共三十七頁。精選ppt四）、中醫(yī)(zhōngyī)治療方案辨證選擇口服中藥湯劑中風?。X梗死）急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰通腑、平肝息風、化痰通絡為主要治法。第二十二頁，共三十七頁。精選ppt1．中臟腑(1)痰熱內閉證治法：清熱化痰，醒神開竅。推薦方藥：①羚羊角湯加減。②羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。(2)痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開竅。推薦方藥：滌痰湯加減。(3)元氣敗脫證治法：益氣(yìqì)回陽固脫。推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用，第二十三頁，共三十七頁。精選ppt

2．中經絡(1)風火上擾證治法：清熱(qīnɡrè)平肝，潛陽息風。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。(2)風痰阻絡證治法：息風化痰通絡。推薦方藥：①化痰通絡方加減。②半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減。

第二十四頁，共三十七頁。精選ppt

(3)痰熱腑實證治法：化痰通腑。推薦方藥：①星蔞承氣湯加減。②大承氣湯加減。(4)陰虛風動證治法：滋陰息風。推薦方藥：①育陰通絡湯加減。②鎮(zhèn)肝熄風湯加減。(5)氣虛(qìxū)血瘀證治法：益氣活血。推薦方藥：補陽還五湯加減。第二十五頁，共三十七頁。精選ppt中風病辯證標準化對中風的病因辯證具有一定指導意義，但臨床操作中無法(wúfǎ)體現中風病的閉證、脫證、中經絡、中臟腑的病歷變化和發(fā)展特點。第二十六頁，共三十七頁。精選ppt四、腦出血的中醫(yī)(zhōngyī)診療進展腦出血中醫(yī)診療(zhěnliáo)指南該指南總體上沿用了中醫(yī)對中風病診治的認識和方法，特別提出了：“風證”、“火證”、“痰證”、“陰虛證”為出血性中風急性期的基本證候，“風證”為發(fā)病的啟動因素，急性期以“火證”最為明顯，而“瘀證”貫穿于疾病的始終。第二十七頁，共三十七頁。精選ppt腦出血與腦梗死中醫(yī)癥候(zhènghòu)對比腦出血指南中的癥候1.肝陽暴亢，風火上擾證2.痰熱腑實，風痰上擾證3.陰虛風動證4.氣虛血瘀證5.痰熱內閉清竅證6.痰濕蒙塞清竅證7.元氣(yuánqì)敗脫神明散亂證腦梗死中醫(yī)診療方案（軟皮書）癥候(zhènghòu)1.風火上擾證2.痰熱腑實證3.陰虛風動證4.氣虛血瘀證5.風痰阻絡證6.痰蒙清竅證7.痰熱內閉證8.元氣敗脫證第二十八頁，共三十七頁。精選ppt★活血化瘀中藥(zhōngyào)應用：離經之血即為瘀，瘀之不去，脈絡不通

破血逐瘀的中藥可以加速和促進(cùjìn)血腫溶化與吸收,降低顱內壓,減輕腦水腫,保護血腦屏障,改善血腫周圍的微循環(huán),保護神經元等作用“十一五后期國家”課題組曾提出針對破血逐瘀治療AICH提出72h時間窗概念，即在腦出血急性期使用。但急性腦出血超急期內發(fā)病0～4h應慎用破血逐瘀的中藥及復方。第二十九頁，共三十七頁。精選ppt★通腑泄熱法應用(yìngyòng)

40%～60%中風急性期病人伴“腑氣不通”癥狀釜底抽薪法與西藥脫水利尿以降低顱壓,消除(xiāochú)腦水腫有相輔相成作用。第三十頁，共三十七頁。精選ppt五、腦出血的西醫(yī)治療(zhìliáo)進展顱高壓推薦意見：顱內壓升高的治療應當是一個平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級推薦，D級證據(zhèngjù))；可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級推薦，C級證據(zhèngjù))；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(Ⅱ級推薦，B級證據(zhèngjù))，但不建議長期使用；短暫的過度通氣可間斷應用于顱高壓危象(Ⅰ級推薦，B級證據)；對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級推薦，B級證據)。中國急性腦出血治療指南推薦(tuījiàn)意見(2011修改稿)

第三十一頁，共三十七頁。精選ppt五、腦出血的西醫(yī)(xīyī)治療進展

血壓(xuèyā)控制推薦意見：如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進行一次血壓監(jiān)測(Ⅲ級推薦，C級證據)，目標血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級推薦，C級證據)；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級推薦，B級證據)。中國急性腦出血治療指南(zhǐnán)推薦意見(2011修改稿)

第三十二頁，共三十七頁。精選ppt五、腦出血的西醫(yī)(xīyī)治療進展癇性發(fā)作推薦(tuījiàn)意見：有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級推薦，A級證據)；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時腦電監(jiān)測的指征(Ⅱ級推薦，B級證據)；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應給予抗癲癇治療(Ⅲ級推薦，C級證據)；不推薦預防性抗癲癇治療(Ⅱ級推薦，B級證據)；卒中后2~3個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療(Ⅳ級推薦，D級證據)。中國急性腦出血治療指南推薦(tuījiàn)意見(2011修改稿)

第三十三頁，共三十七頁。精選ppt五、腦出血的西醫(yī)(xīyī)治療進展深靜脈血栓和肺栓塞的預防推薦意見：對于癱瘓程度重、長期臥床(wòchuánɡ)的腦卒中患者，應重視深靜脈血栓及肺栓塞的預防；可早期做D-二聚體篩選實驗，陽性者可進一步對發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、MRI等檢查(Ⅲ級推薦，C級證據)；鼓勵患者盡早活動、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體(Ⅳ級推薦，D級證據)；可使用彈力襪及間斷氣壓法預防深靜脈血栓栓塞(Ⅱ級推薦，B級證據)；對易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，確認出血停止后可考慮給予小劑量皮下注