關(guān)于糖皮質(zhì)激素培訓(xùn)第1頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三一、糖皮質(zhì)激素的概況

四、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的一般應(yīng)用六、糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治七、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理二、糖皮質(zhì)激素的生理和藥理作用三、糖皮質(zhì)激素的的臨床應(yīng)用五、糖皮質(zhì)激素給藥劑量和方法第2頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三發(fā)展歷史

1855年人們就確定了腎上腺以及某些相關(guān)功能1927年Rogoff(羅格夫)和stewart(斯圖爾特)用腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進(jìn)行靜脈注射試驗，證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存在1935年第一個糖皮質(zhì)激素藥物（可的松）上市1946年 美國默克研究實(shí)驗室L.H.Sarett首次人工合成了可的松(Cortisone)1948年糖皮質(zhì)激素首次被用于一例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人，并取得極好的臨床療效1956年 合成的糖皮質(zhì)激素達(dá)7000種之多第3頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素生理效應(yīng)廣泛，主要用于抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個?？?。臨床應(yīng)用的隨意性較大，不合理應(yīng)用較為普遍、濫用現(xiàn)象嚴(yán)重。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。為加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制訂了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用現(xiàn)狀第4頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)下丘腦-垂體前葉-腎上腺ＣＲＨ：促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素HPA第5頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三糖皮激素的分類：按作用持續(xù)時間分類短效藥物——作用時間為8-12小時

氫化可的松、可的松中效藥物——作用時間為12-36小時

潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效藥物——作用時間為36-54小時地塞米松、倍他米松超長效藥物——作用時間為一個月

曲安奈德、復(fù)方倍他米松等按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用第6頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三常用GCs藥物比較類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝

(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計第7頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三特點(diǎn)總結(jié)短、中效激素用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對較弱，長期服用療效穩(wěn)定，可以長期使用。長效激素生物半衰期長，HPA軸抑制作用長而強(qiáng)，不宜長期使用抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小適合短期使用可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無效的場合第8頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三GCs生理和藥理作用生理效應(yīng)：影響物質(zhì)代謝藥理作用：抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等激素第9頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三GCs生理作用升糖、解蛋、移脂、保鈉糖代謝—升高血糖；蛋白質(zhì)代謝—抑制合成，分解加快，負(fù)氮平衡；脂肪代謝----促進(jìn)分解，脂肪重新分布，向心性肥胖；水和電解質(zhì)代謝----保鈉水排鉀鈣磷。第10頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制多種外周組織的葡萄糖利用增加肝糖原、肌糖原含量刺激肝糖原合成來促進(jìn)糖原異生減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用GCs生理作用--糖代謝糖皮質(zhì)激素過多時，出現(xiàn)類固醇性糖尿??；糖皮質(zhì)激素缺乏時則發(fā)生低血糖。第11頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡

長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長發(fā)育GCs生理作用--蛋白質(zhì)代謝第12頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

糖皮質(zhì)激素直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素

等的脂肪分解作用來促進(jìn)脂肪分解、增加游離脂

肪酸并進(jìn)入血中產(chǎn)生作用；

因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂

肪合成，使身體內(nèi)總的脂肪量增多。

超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。GCs生理作用--脂肪代謝第13頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三皮質(zhì)醇在生理情況下有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，可通過糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀鈣磷作用；皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類固醇脫氫酶的代謝能力達(dá)到飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀離子丟失；糖皮質(zhì)激素引起鉀離子丟失的另一個原因是因組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)而促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋放。

GCs生理作用--水和電解質(zhì)代謝

第14頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腎上腺—功能萎縮或功能亢進(jìn)代謝—糖尿病，Cushing’s綜合征，脂代謝異常心血管系統(tǒng)—高血壓、血栓形成、血管炎消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)—精神失常和癲癇免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長停滯腎臟—排鉀、保鈉皮膚—痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口愈合延遲眼—青光眼，白內(nèi)障第15頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三凡炎皆抗：抑制感染性和非感染性（物理、化學(xué)、生物、免疫）炎癥。對炎癥不同階段均有抑制作用：

①炎癥早期：減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)。從而改善炎癥的紅、腫、熱、痛等癥狀；

②炎癥后期：抑制毛細(xì)血管和成纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥?？寡讓?shí)質(zhì)：抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治標(biāo)不治本。只是提高了機(jī)體對炎癥的反應(yīng)性，但同時降低了機(jī)體的防御機(jī)能。

GCs藥理作用--抗炎作用第16頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

GCs藥理作用--抗毒和抗休克抗毒能通過能抑制NO合酶，降低NO水平，而達(dá)到對抗細(xì)菌內(nèi)毒素對機(jī)體的刺激性反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，緩解毒血癥癥狀。

注意：不是中和、也不是破壞細(xì)菌內(nèi)毒素。減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性抗休克擴(kuò)張痙攣收縮的血管，改善微循環(huán)；增強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量增加;抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對炎癥因子敏感性穩(wěn)定溶酶體膜，減少蛋白水解酶的釋放第17頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

GCs藥理作用--免疫抑制作用抑制細(xì)胞免疫和體液免疫抑制細(xì)胞免疫（小劑量）：通過誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡（T、B淋巴細(xì)胞）;抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原。抑制體液免疫（大劑量）：通過抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，減少抗體生成，抑制抗原抗體反應(yīng)后引起的肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽等，以及抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-KB活性（減少炎性細(xì)胞因子的生成）。第18頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用——“興奮劑”

提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，能影響情緒、行為，出現(xiàn)欣快、失眠、激動，甚至精神失常等。大劑量有時可致兒童驚厥或癲癇樣發(fā)作。對血液成分的影響——五多二少

刺激骨髓造血功能，使紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、中性粒細(xì)胞數(shù)目增多（但卻抑制中性粒細(xì)胞的游走、消化、吞噬等功能）。使淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞減少。消化系統(tǒng)作用———誘發(fā)和加重潰瘍

增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌；抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。GCs藥理作用—中樞、血液和消化系統(tǒng)作用第19頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

GCs藥理作用—其他作用退熱作用

抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，使內(nèi)源性致熱原釋放減少，使升高的體溫下降。對骨骼的影響

可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。允許作用糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件。如：增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用；增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用第20頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三三、GCs臨床應(yīng)用1.

內(nèi)分泌疾病原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救。重癥亞急性甲狀腺炎、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過敏、

Graves眼病的治療等。2.

嚴(yán)重感染或炎癥

嚴(yán)重細(xì)菌性疾?。喝缰卸拘图?xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。病毒性感染一般不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素第21頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三GCs臨床應(yīng)用（續(xù)-1）3.風(fēng)濕性疾病和自身免疫病

此類疾病種類繁多，達(dá)200余種，多與自身免疫有關(guān)，常見的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等4.呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎5.抗休克

常作為抗休克的輔助藥物，適用于感染性、出血性、心源性、過敏性休克等各型休克，需早期大劑量短時間內(nèi)應(yīng)用，并充分補(bǔ)充血容量。若為感染性休克，須與抗菌藥物合用。第22頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三GCs臨床應(yīng)用（續(xù)-2）6.血液系統(tǒng)疾?。ㄎ宥喽伲┳陨砻庖卟?，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。聯(lián)合化療藥物用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。7.腎臟系統(tǒng)疾病：

主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等8.重癥患者：如急性肺損傷，急性腦水腫等9.慢性運(yùn)動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等第23頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三10.異體器官移植用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。11.過敏性疾病過敏性疾病種類眾多，涉及多個?？?，許多疾病如嚴(yán)重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。12.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變

如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等13.預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等GCs臨床應(yīng)用（續(xù)-3）第24頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三1.慎用動脈粥樣硬化、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、庫欣綜合征、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良、近期手術(shù)后、急性心力衰竭、妊娠及哺乳期婦女、病毒性感染、兒童2.避免使用對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；骨折；嚴(yán)重高血壓、糖尿??；活動性肺結(jié)核、較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；新近胃腸吻合術(shù)后；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。GCs臨床應(yīng)用之注意事項（續(xù)-4）第25頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥充分權(quán)衡其利弊

一般僅限于對常規(guī)療法無效的迅速進(jìn)展或嚴(yán)重致殘的疾病嚴(yán)禁單純用于退熱和止痛并不實(shí)用于所有自身免疫疾病

慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。?、1型糖尿病、尋常型銀屑病四、GCs應(yīng)用的一般原則第26頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三-7-2.合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案（包括品種、劑量、療程和途徑）GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-1）短效中效長效外用類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝

(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計第27頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三2.合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案（包括品種、劑量、療程和途徑）品種短效激素：腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療中效激素：適合需要長期用激素治療的疾病，如自身免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、腎病綜合征、某些血液?。ㄈ缣匕l(fā)性血小板減少性紫癜）等。長效激素：常為臨時性用藥，如抗過敏。有鈉水潴留：強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍有肝?。簭?qiáng)的松龍、氫化可的松，甲強(qiáng)龍合并腦水腫：地塞米松

隔日療法：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍

沖擊治療：甲強(qiáng)龍GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-2）第28頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三2.合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案（包括品種、劑量、療程和途徑）劑量長期服用維持劑量：2.515.0mg/d；小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；中等劑量：0.51.0mg·kg-1·d-1；大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；

沖擊劑量：7.530.0mg·kg-1·d-1（以甲潑尼龍為例）

GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-3）第29頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三2.合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案（包括品種、劑量、療程和途徑）療程沖擊治療：療程多小于5天，適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-4）第30頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三2.合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案（包括品種、劑量、療程和途徑）給藥途徑包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥3.重視疾病的綜合治療抗嚴(yán)重感染：需積極有效的抗感染治療和各種支持治療抗休克：需充分補(bǔ)充血容量4.監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-5）第31頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三5.注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。

GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-6）第32頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三6.注意兒童、妊娠、哺乳期婦女的特殊應(yīng)用兒童應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。妊娠期婦女

大劑量使用時不宜懷孕；孕婦慎用糖皮質(zhì)激素；慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持用藥；針對特殊情況如嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素哺乳期婦女

應(yīng)用生理劑量或維持劑量對嬰兒一般無明顯不良影響；接受中等劑量、中程治療方案時可經(jīng)乳汁分泌對嬰兒造成不良影響，所以不應(yīng)哺乳。

GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-7）第33頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

糖皮質(zhì)激素分泌的節(jié)律性五、GCs的給藥劑量和方法第34頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三中效激素－甲潑尼松龍等對HPA軸的影響血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"periodGCs的給藥劑量和方法（續(xù)-1）第35頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三長效激素－地塞米松等對HPA軸的影響201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24HourperiodGCs的給藥劑量和方法（續(xù)-2）第36頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三1.每日投藥法Tid：如果計劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服潑尼松。

Qd：如果計劃較長時間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服潑尼松，而應(yīng)該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服潑尼松

GCs的給藥劑量和方法（續(xù)-3）第37頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

2.

Qod（隔日投藥法）

Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對較差。

Qod最大耐受劑量為120mg，在實(shí)際?？刂圃?0～100mg。3.Tid-Qd-Qod：在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松不主張在治療初期應(yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。

GCs的給藥劑量和方法（續(xù)-4）第38頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三3.每周五日投藥法

強(qiáng)的松100～200mg/W左右:20～40mg/d，周1、2、3、5、6服藥，周4、日停藥；6周為一療程，每6周調(diào)整劑量一次，直至達(dá)到控制病的最低維持劑量。如病情十分活躍，或療效不滿意，可在上述方案的基礎(chǔ)上，每周1再加用地塞米松10～20mg靜脈推注一次加強(qiáng)治療，可使癥狀迅速得到緩解；然后根據(jù)病情緩解的情況，逐漸減去并停用地塞米松GCs的給藥劑量和方法（續(xù)-5）第39頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三GCs的給藥劑量和方法（續(xù)-6）第40頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三5.沖擊療法

常選甲潑尼龍0.5～1g/d，每個療程3～5天，療程間隔期5～30天，間隔期和沖擊后口服相當(dāng)于潑尼松0.5～1mg?kg-1?d-1，療程和間隔期長短視具體病情而定?？诜瞧べ|(zhì)激素待病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)開始減量，每1～2周減總量的5%～10%，一般減至0.5mg?kg-1?d-1后需根據(jù)患者情況減慢減量速度，通常以≤10mg/d的劑量長時間維持治療。6.局部應(yīng)用吸入療法：多用于呼吸系統(tǒng)疾??；皮膚、眼；腔隙GCs的給藥劑量和方法（續(xù)-7）第41頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三如何確定給藥方案？短期給藥(療程短于2周):可以3次/日長期給藥:大劑量2周內(nèi)3次/日,以后改頓服小劑量不應(yīng)3次/日給藥隔日頓服:將兩日激素合一起頓服,對HPA軸影響小,但療效差,不適合初期治療第42頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三圍手術(shù)期用藥成人每天皮質(zhì)醇分泌量5-25mg對一年以內(nèi)應(yīng)用激素長達(dá)幾周且處于應(yīng)激狀態(tài)者應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素分娩、大手術(shù)時皮質(zhì)醇生理分泌量75－150毫克/天,術(shù)后24－48小時恢復(fù)正常術(shù)前給與100毫克氫化可的松，術(shù)后每6小時一次，持續(xù)72小時第43頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治1.醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征

長期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無力、高血糖、糖尿、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等定期檢測血和尿中糖含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿糖時應(yīng)盡可能減低皮質(zhì)激素用量，進(jìn)行低碳水化合物飲食控制，一般只須停藥或逐漸停藥，經(jīng)數(shù)月后可以恢復(fù)正常，如無效可加用胰島素予以治療2.誘發(fā)和加重感染目前多不主張在應(yīng)用皮質(zhì)激素治療過程中，并用抗生素來預(yù)防感染，而應(yīng)在使用過程中密切觀察并警惕感染的發(fā)生較難發(fā)現(xiàn)，提高警惕一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進(jìn)行治療，達(dá)到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量第44頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)-1）3.消化道癥狀及潰瘍病

可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被發(fā)現(xiàn)）尚應(yīng)注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松＞20mg/d并超過3個月以上時，此并發(fā)癥的機(jī)會明顯增多及時給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑或解痙劑等4.心血管系統(tǒng)癥狀

主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起

定期檢測血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽還可引起高脂血癥，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠狀動脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，警惕冠心病的發(fā)生，并及時給予相應(yīng)的處理第45頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)-2）5.骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松多見于絕經(jīng)婦女和老人

應(yīng)給予高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙酸諾龍、康力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防

因使脂質(zhì)易沉積于骨營養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、供血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無菌性壞死故應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，并給予及時處理第46頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)-3）6.精神神經(jīng)癥狀可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語、激動、失眠、甚至精神失常等亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高

偶見硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時宜用抗癲癇藥物，如苯妥英鈉等予以治療7.延遲傷口愈合8.抑制生長發(fā)育

骨骺、軟骨的增殖受抑制成骨細(xì)胞和新骨形成受抑制

第47頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三9.對胎兒的影響1%的胎兒發(fā)生腭裂畸形是弱的致畸藥10.吸入療法的副作用

常見為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染偶可發(fā)生聲嘶使用儲霧器（spacer）囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)-4）第48頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

GCs的撤藥癥候群及防治

撤藥癥候群包括與撤減GCs有關(guān)的主觀和客觀的所有表現(xiàn)停藥反應(yīng)：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退，在撤停藥過程中（特別是突然停藥）或停藥1~2年內(nèi)遇緊急情況出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、