肝移植后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和術(shù)中腦功能(gōngnéng)監(jiān)測第一頁，共五十三頁。整理課件肝移植介紹(jièshào)-歷史livertransplantation-LT1955年Welch；1959年Moore實(shí)行狗的同種異體原位肝移植1963年，Starzl實(shí)施人類第1例肝移植迄今全世界已累積實(shí)施肝移植手術(shù)超過10萬余例，每年以8000-10000例次的速度(sùdù)前進(jìn)第二頁，共五十三頁。整理課件肝移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)并發(fā)癥第三頁，共五十三頁。整理課件手術(shù)(shǒushù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥Neurologicalcomplications-NC包括缺血、缺氧性腦病，腦血管病，癲癇(diānxián)，周圍神經(jīng)損害等心臟體外循環(huán)移植手術(shù)-腎移植0～9.1%陳勝陽體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床分析中外醫(yī)療2010NO.21Avila-Alvarez,A.,etal.,Acuteneurologicalcomplicationsafterpediatriccardiacsurgery:stillalongwaytogo.ANALESDEPEDIATRIA,2012.76(4):p.192-198.張茁心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥研究(yánjiū)中華胸心血管外科雜志1999年4月第15卷第2期康智敏腎移植受者術(shù)后早期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中國康復(fù)理論與實(shí)踐

2010年9期

Jost,L.,etal.,Neurologicalcomplicationsofrenaltransplants.MEDICINA-BUENOSAIRES,2000.60(2):p.161-164.3.2～8%第四頁，共五十三頁。整理課件LT后NC發(fā)病率國外報(bào)告(bàogào)：10～47%國內(nèi)其他(qítā)醫(yī)院報(bào)告10.8%~38.3%移植術(shù)后尸檢發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)神經(jīng)病理異常：70%活體肝移植較尸肝發(fā)病率略低：20.4%vs26.7%醫(yī)院時(shí)間LT總數(shù)NC發(fā)生數(shù)發(fā)生率解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院2002.4-2007.22492710.84%中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院1996.1-2005.63585816.20%中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院2003.10-2005.94679119.49%解放軍第八一醫(yī)院2003.4-2010.71593220.12%四川大學(xué)華西醫(yī)院2001.7-2006.73477120.46%華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院2005.1-2009.91553623.22%昆明第一人民醫(yī)院2006.1-2010.51335138.30%Campagna,F.,etal.,Neurocognitive-neurologicalcomplicationsoflivertransplantation:areview.MetabBrainDis,2010.25(1):p.115-24.第五頁，共五十三頁。整理課件浙一醫(yī)院(yīyuàn)情況總發(fā)病率19%數(shù)據(jù)日期2007.10～2011.10其中一例為腦梗死合并(hébìng)中樞神經(jīng)脫髓鞘手術(shù)總數(shù)總數(shù)彌漫性腦病脫髓鞘腦血管癲癇感染37471555911第六頁，共五十三頁。整理課件LT后兒童(értóng)NC發(fā)病率最新研究(yánjiū)發(fā)現(xiàn)兒童（平均11.8歲）中，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)NC發(fā)病率為13.8%，其后為16.9%。并且所有患兒均存活。主要的癥狀為癲癇和彌漫性腦病早先的研究發(fā)現(xiàn)：兒童相對成人發(fā)病率更低

（23%vs.8%），而發(fā)病的患兒相對未發(fā)病者死亡率顯著增加（50%vs.7%）GhoshNeurologicalcomplicationsfollowingpediatriclivertransplant.-JPediatrGastroenterolNutr.2012Apr;54(4):540-6Menegaux,F.,etal.,Neurologicalcomplicationsoflivertransplantationinadultversuspediatricpatients.Transplantation,1994.58(4):p.447-50.第七頁，共五十三頁。整理課件肝移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)并發(fā)癥預(yù)后(yùhòu)較好預(yù)后(yùhòu)較差A(yù)彌漫性腦?。^痛、癲癇、譫妄、昏迷、構(gòu)音困難等）B錐體外系損害和周圍神經(jīng)病變C藥物副作用D肝性腦病E腦血管病F中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染G中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘Campagna,F.,etal.,Neurocognitive-neurologicalcomplicationsoflivertransplantation:areview.MetabBrainDis,2010.25(1):p.115-24Lewis,M.B.andP.D.Howdle,Neurologiccomplicationsoflivertransplantationinadults.Neurology,2003.61(9):p.1174-8.陽文新等,肝移植術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析.肝臟,2011(2)通常發(fā)生在肝移植后一個(gè)月內(nèi)，導(dǎo)致高病死率相關(guān)因素包括：移植后功能不良，顱內(nèi)出血、感染，免疫抑制藥物等第八頁，共五十三頁。整理課件A彌漫性腦病其他命名包括肝移植后腦病等癥狀包括失眠(shīmián)、頭痛、抑郁、興奮、煩躁、幻視幻聽、譫妄直至昏迷沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，未對腦組織造成明顯結(jié)構(gòu)上的破壞治療包括積極的糾正全身代謝紊亂、有效控制感染、合理的使用免疫抑制藥物等其預(yù)后一般良好不同(bùtónɡ)文獻(xiàn)名稱各異Pustavoitauetal.JIntensiveCareMed,2011Campagnaetal.MetabBrainDis,2010凌莉等中華(Zhōnghuá)神經(jīng)外科雜志2007Lewisetal.Neurology,2003Menegauxetal.Transplantation,1994AdamsDHetal.Lancet1987第九頁，共五十三頁。整理課件診斷(zhěnduàn)依據(jù)術(shù)前無相關(guān)腦病癥狀和體征（即不包括術(shù)前肝性腦病癥狀未改善者）肝移植術(shù)麻醉期過后已清醒，但繼后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征相關(guān)檢查確認(rèn)（頭顱CT或MRI，腦電圖，腦脊液等）第十頁，共五十三頁。整理課件危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素alcoholicandmetabolicliverdiseasespre-LTmechanicalventilationMELDscoregreaterthan15nonelectiveLT發(fā)生(fāshēng)彌漫性腦病概率滿足四項(xiàng)的病人為78%～89%四項(xiàng)均無者為0.8%～2.4%Kanwal,F.,etal.,Amodeltopredictthedevelopmentofmentalstatuschangesofunclearcauseafterlivertransplantation.LiverTranspl,2003.9(12):p.1312-9.第十一頁，共五十三頁。整理課件ModelforEnd-StageLiverDisease計(jì)算公式：R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（膽紅素mg/dl）+11.2×ln（INR）+6.4×病因(bìngyīn)（膽汁、酒精性肝硬化為0,其他為1）結(jié)果取整數(shù)。MELD評分(píngfēn)第十二頁，共五十三頁。整理課件B周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)病變多與免疫抑制劑的神經(jīng)毒副作用有關(guān)，具體機(jī)制尚不清楚，往往與免疫抑制劑的劑量呈正相關(guān)，隨時(shí)間延長、劑量減少，可逐漸減輕(jiǎnqīng)乃至消失。主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端的麻木、疼痛和肢體震顫。這一類并發(fā)癥的癥狀較輕、可逆，預(yù)后較好一般不需特殊治療。第十三頁，共五十三頁。整理課件C藥物(yàowù)副作用Starlz等早期的肝移植手術(shù)1年生存率是20%免疫抑制劑：環(huán)孢素（CyclosporineA）、他克莫司（Tacrolimus）和FK50680年代初期Starlz等完成的肝移植手術(shù)1年生存率上升至80%由于(yóuyú)免疫抑制劑的使用術(shù)后生存率大大提高30～40%患者可以出現(xiàn)頭痛、震顫等癥狀，3～5%癲癇大發(fā)作藥物的濃度和生物利用度有很大的個(gè)體差異,可達(dá)3～77%,原則上給藥劑量越大藥物濃度就越高若患者出現(xiàn)了藥物的副作用，應(yīng)及時(shí)(jíshí)調(diào)整藥物的劑量、更換用藥或?qū)ΠY處理癥狀相對較輕，可逆第十四頁，共五十三頁。整理課件D肝性腦病HepaticencephalopathyHE指由肝功能嚴(yán)重失調(diào)或障礙所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征主要因素為肝功能不全和側(cè)支循環(huán)(xúnhuán)在區(qū)分HE和其他第十五頁，共五十三頁。整理課件HE分類(fēnlèi)A與急性肝功能衰竭相關(guān)的HE，不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HEB門一體分流相關(guān)HE，無肝實(shí)質(zhì)損傷C與肝硬化、門靜脈高壓和(或)門體分流相關(guān)HE王宇明肝性腦病的定義、命名(mìngmíng)和診斷中華肝臟癇雜志2004年5月第12卷第5第十六頁，共五十三頁。整理課件HE分期(fēnqī)分期精神癥狀神經(jīng)癥狀一期(前驅(qū)期)輕微性格，行為改變可有撲翼樣震顫二期(昏迷前期)精神錯亂，行為失常，嗜睡撲翼樣震顫肌張力增強(qiáng)三期(昏睡期)明顯精神錯亂昏睡(可喚醒)四期(昏迷期)昏迷(不能喚醒)-肝昏迷撲翼樣震顫(-)第十七頁，共五十三頁。整理課件HE對NC的影響(yǐngxiǎng)術(shù)前HE增加了術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥概率可能原因：星型膠質(zhì)細(xì)胞水腫導(dǎo)致(dǎozhì)血腦屏障受損，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于手術(shù)損傷和術(shù)后藥物治療更敏感Dhar,RMarotta,Perioperativeneurologicalcomplicationsafterlivertransplantationarebestpredictedbypre-transplanthepaticencephalopathy.NeurocritCare,2008.8(2):p.253-8.第十八頁，共五十三頁。整理課件術(shù)前治療(zhìliáo)非吸收性雙糖（首選措施）半乳糖，具有(jùyǒu)爭議副作用有腹瀉，惡心和嘔吐，腸脹氣，食欲減退和腹痛抗生素（二線措施）新霉素、滅滴靈和利福昔明限制蛋白質(zhì)攝入加重營養(yǎng)不良第十九頁，共五十三頁。整理課件術(shù)前治療(zhìliáo)肝移植術(shù)是HE治療(zhìliáo)的有效手段，同時(shí)術(shù)前的HE會導(dǎo)致術(shù)后NC的發(fā)病率增高，因此早期肝移植會是更好的選擇。術(shù)前積極糾正治療HE是移植前應(yīng)努力嘗試的做法第二十頁，共五十三頁。整理課件E腦血管病包括了腦出血和腦梗塞，發(fā)病預(yù)后差腦出血可發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔和硬腦膜外診斷：腦部CT和MRI是腦出血的主要手段。治療：重在預(yù)防，降低危險(xiǎn)因素，糾正凝血功能障礙，避免圍術(shù)期低灌注，控制術(shù)后高血壓一旦確診(quèzhěn)，需及時(shí)治療，可選擇保守治療或行血腫清除術(shù)，早期治療可減少腦實(shí)質(zhì)損傷。高危因素主要有：凝血機(jī)制障礙血液動力學(xué)改變顱內(nèi)感染第二十一頁，共五十三頁。整理課件凝血障礙(zhàngài)肝臟疾患時(shí)常伴有凝血障礙，引起凝血障礙的主要原因是凝血因子的制造減少和(或)凝血因子消耗增加，在諸凝血因子中，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X4個(gè)因子最容易減少，為維生素K依賴(yīlài)凝血因子，臨床表現(xiàn)為PT延長術(shù)前多處低凝，因此應(yīng)酌情補(bǔ)充凝血因子，如新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等第二十二頁，共五十三頁。整理課件術(shù)中凝血障礙(zhàngài)無肝期新肝期從血管夾閉到新肝門腔靜脈吻合開放為無肝期，它完全缺乏肝產(chǎn)生、清除各種凝血，纖溶相關(guān)因子的作用，因此凝血因子下降迅速，血小板計(jì)數(shù)下降。依據(jù)檢測結(jié)果補(bǔ)充新鮮(xīnxiān)冰凍血漿、纖維蛋白、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物、血小板隨著門脈的開放，新肝內(nèi)大量肝素、類肝素物質(zhì)進(jìn)入(jìnrù)體內(nèi)，高肝素血癥導(dǎo)致低凝，常規(guī)監(jiān)測肝素酶修正的全血TEG，若出現(xiàn)異常出血，可靜脈注射魚精蛋白各階段低凝高纖溶交互存在，處理不一，中心任務(wù)是減少出血第二十三頁，共五十三頁。整理課件血液(xuèyè)動力學(xué)改變急性(jíxìng)肝功能衰竭慢性(mànxìng)肝功能衰竭經(jīng)常會表現(xiàn)為神經(jīng)功能失常，腦水腫、顱內(nèi)高壓，甚至昏迷，同時(shí)可能伴有長期的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。伴顱內(nèi)壓升高的病人，腦血流增加。意味著病人意識狀態(tài)的惡化和腦灌注壓的下降，死亡率約90％腦血流基本維持正常，但由于較長時(shí)間肝功能的持續(xù)損害，使氨、錳等毒素清除障礙；內(nèi)源性神經(jīng)介質(zhì)（如GABA、谷氨酸、NO）的釋放，將進(jìn)一步加重肝性腦病。循環(huán)往往呈高排低阻型動力學(xué)改變曹瑜肝移植病人術(shù)中腦血流變化特點(diǎn)及相關(guān)研究2007年上海交通大學(xué)碩士學(xué)位論文第二十四頁，共五十三頁。整理課件對腦代謝(dàixiè)的影響正常腦血流是和腦代謝是密切聯(lián)系的。從麻醉誘導(dǎo)到新肝前期，腦血流略有下降，而腦氧代謝保持不變。在再灌注期，腦血流上升(shàngshēng)，腦氧代謝仍然保持不變。腦血管擴(kuò)張不再與腦氧代謝相關(guān)，且腦血流的增加超越了正常動脈血壓和CO2張力的變化。這表明腦代謝的自身調(diào)節(jié)在此階段受到了削弱。Ardizzone,G.,etal.,Cerebralhemodynamicandmetabolicchangesinpatientswithfulminanthepaticfailureduringlivertransplantation.TransplantProc,2004.36(10):p.3060-4.第二十五頁，共五十三頁。整理課件腦血流術(shù)前術(shù)中改變(gǎibiàn)術(shù)前：急性肝功能衰竭病人的腦血流的自身調(diào)節(jié)能力喪失。肝硬化病人，其腦血流的自身調(diào)節(jié)仍然保持，但是在部分病人，由于調(diào)節(jié)下限的升高，腦血流的自身調(diào)節(jié)機(jī)制亦被削弱人腦血流調(diào)節(jié)能力：當(dāng)平均動脈壓在(60-160)mmHg或腦灌注壓在(50-150)mmHg之間變動時(shí)，正常腦組織的腦血流的變化很小。術(shù)中：由于腦血流調(diào)節(jié)能力減弱，在肝移植術(shù)中隨著(suízhe)循環(huán)系統(tǒng)變化，同時(shí)伴隨麻醉藥物的作用，腦的血流灌注和氧合波動，中樞神經(jīng)系統(tǒng)易于受到打擊。Larsen,F.S.,etal.,Cerebrovascularmetabolicautoregulationisimpairedduringlivertransplantation.Transplantation,1999.68(10):p.1472-6.Ardizzone,G.,etal.,Cerebralhemodynamicandmetabolicchangesinpatientswithfulminanthepaticfailureduringlivertransplantation.TransplantProc,2004.36(10):p.3060-4.第二十六頁，共五十三頁。整理課件移植術(shù)影響(yǐngxiǎng)術(shù)中的腦血流無肝期新肝期無肝早期門靜脈和下腔靜脈阻斷后回心血量減少可達(dá)50%以上，導(dǎo)致低血壓人原有的高動力循環(huán)、低蛋白血癥、豐富的側(cè)枝循環(huán)和易于出血等原因也是血壓下降(xiàjiàng)的因素容易出現(xiàn)腦灌注不足甚至是腦缺血高PaCO2擴(kuò)張(kuòzhāng)腦血管和原本淤積于下半身的血流進(jìn)入循環(huán)，大量舒血管因子作用共同可引起腦血流過度灌注有顱內(nèi)高壓和腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)肝移植術(shù)由于門靜脈和下腔靜脈在無肝期被阻斷，機(jī)體在圍術(shù)期將發(fā)生顯著的血流動力學(xué)波動Pere,P.,etal.,Cerebralbloodflowandoxygenationinlivertransplantationforacuteorchronichepaticdiseasewithoutvenovenousbypass.LIVERTRANSPLANTATION,2000.6(4):p.471-479.第二十七頁，共五十三頁。整理課件麻醉藥影響(yǐngxiǎng)術(shù)中腦血流揮發(fā)性麻醉氣體均有腦血管舒張效應(yīng)。但相比異氟醚和地氟醚，七氟醚的腦血管舒張所用更小，對顱內(nèi)循環(huán)影響小異丙酚具有降低腦血流速度和腦代謝的作用七氟醚和異丙酚均保留腦血管的CO2反應(yīng)性和腦血管自我調(diào)節(jié)能力，但是隨著吸入濃度的升高（>1.5MAC）七氟醚的腦血管自我調(diào)節(jié)能力減弱氯胺酮使腦血流和顱內(nèi)壓升高。但當(dāng)復(fù)合其他全麻(quánmá)藥物時(shí)氯胺酮對腦血流動力學(xué)的影響往往被掩蓋阿片類藥對腦血流動力學(xué)影響較小田復(fù)波

等.圍術(shù)期常用全身麻醉藥物(yàowù)對腦血流動力學(xué)影響的研究進(jìn)展[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2009,36(3):365-368第二十八頁，共五十三頁。整理課件F中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)感染發(fā)生率約5%，伴隨高病死率常見病毒或真菌感染，細(xì)菌或原蟲感染較少真菌感染診斷治療困難，隨著廣譜抗生素的應(yīng)用發(fā)生率提高。主要菌種為曲霉菌（Aspergillus）。可以導(dǎo)致腦膜炎，腦炎，腦膿腫。主要治療為對癥支持治療，并使用抗真菌藥物(yàowù)曲霉菌感染無特效治療藥物。第二十九頁，共五十三頁。整理課件G中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)脫髓鞘病理特點(diǎn)是神經(jīng)纖維脫髓鞘，而神經(jīng)細(xì)胞和軸突相對完好，病死率高，多于尸檢發(fā)現(xiàn)包括了腦橋中央(zhōngyāng)髓鞘溶解（centralpontinemyelinolysisCPM）和腦橋外髓鞘溶解(extrapontinemyelinolysisEPM）CPM-病變主要位于腦橋基底部的中央，背蓋部多不受累，向上可累及中腦，但向下達(dá)延髓者罕見EPM-病變?nèi)缋奂澳X橋外其他結(jié)構(gòu)(如基底節(jié)區(qū)、丘腦、大腦皮層等)第三十頁，共五十三頁。整理課件國內(nèi)發(fā)生率曲凱等我國肝移植受者繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病回顧性分析中華(Zhōnghuá)移植雜志2012年2月第6卷第1期0～5%第三十一頁，共五十三頁。整理課件表現(xiàn)形式多為急性起病（術(shù)后3周內(nèi)）表現(xiàn)(biǎoxiàn)復(fù)雜多樣：瘓、意識障礙、假性球麻痹、癲癇及閉鎖綜合征等在10-30%LT后死亡患者中檢出有CPMAmodio,P.,etal.,Neurologicalcomplicationsafterorthotopiclivertransplantation.DigLiverDis,2007.39(8):p.740-7第三十二頁，共五十三頁。整理課件CPM－腦橋中央(zhōngyāng)髓鞘溶解CPM起病初期表現(xiàn)與彌漫性腦病的表現(xiàn)相似，但病程更長，臨床癥狀更為嚴(yán)重，可以出現(xiàn)“閉鎖綜合征”、肢體偏癱、失語等神經(jīng)病變，顱腦MRI檢查可見典型的“三葉草”樣橋腦病變(bìngbiàn)相關(guān)因素包括：慢性低鈉血癥短期快速糾正低鈉血癥術(shù)中肝缺血時(shí)間長術(shù)后免疫抑制劑的大量使用第三十三頁，共五十三頁。整理課件診斷(zhěnduàn)通過癥狀和病史分析，依靠影像學(xué)檢查可確診頭部MRI較敏感，在軸位上病灶通常呈對稱(duìchèn)的三角形或蝴蝶形，在矢狀位上呈卵圓形，冠狀位呈蝙蝠翼形。易述紅等肝移植術(shù)后橋腦中央(zhōngyāng)髓鞘溶解癥5例報(bào)告器官移植2010年3月第1卷第2期第三十四頁，共五十三頁。整理課件低鈉血癥快速(kuàisù)糾正研究顯示(xiǎnshì)，發(fā)生CPM的患者大部分術(shù)前有長期低鈉血癥，術(shù)中為了糾正代酸而快速補(bǔ)充碳酸鈉導(dǎo)致了血鈉的快速升高。推薦糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)適度規(guī)范，避免滲透性脫髓鞘改變補(bǔ)鈉速度：24hr<10mmol/L,48hr<21mmol/LYilmaz,M.,etal.,Neurologicalcomplicationsafterlivertransplantation.JIntMedRes,2011.39(4):p.1483-9.第三十五頁，共五十三頁。整理課件治療(zhìliáo)明確診斷后最重要的是治療相關(guān)并發(fā)癥，避免出現(xiàn)嚴(yán)重感染和急性(jíxìng)腎衰竭，同時(shí)積極給予：類固醇激素靜注免疫球蛋白神經(jīng)營養(yǎng)對癥處理機(jī)體康復(fù)鍛煉早期發(fā)現(xiàn)并積極防治是關(guān)鍵：術(shù)前糾正低鈉血癥圍術(shù)期避免血鈉快速升高第三十六頁，共五十三頁。整理課件肝移植患者(huànzhě)腦功能監(jiān)測

第三十七頁，共五十三頁。整理課件腦功能(gōngnéng)監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測腦電監(jiān)測腦血流和腦氧供監(jiān)測第三十八頁，共五十三頁。整理課件顱內(nèi)壓顱腔為沒有伸縮性的半封閉性容器，其中的腦組織、血液和腦脊液等內(nèi)容(nèiróng)物形成的壓力為顱內(nèi)壓ICP主要由硬腦膜的彈性作用（非流體凈力）和血管性壓力作用（流體凈力）產(chǎn)生ICP監(jiān)測包括：有創(chuàng)監(jiān)測：腦室內(nèi)測壓，硬膜外測壓，腦實(shí)質(zhì)測壓無創(chuàng)監(jiān)測：視網(wǎng)膜靜脈壓檢測，閃光視覺誘發(fā)電位檢測，耳鼓膜檢測，經(jīng)顱多普勒生物電阻抗法檢測。第三十九頁，共五十三頁。整理課件腦室內(nèi)測壓監(jiān)測ICP金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)。方法：鉆孔置管入側(cè)腦室。優(yōu)點(diǎn)：測壓準(zhǔn)確；缺點(diǎn)：有時(shí)穿刺困難或?qū)Ч芤莆?，堵塞，感染危險(xiǎn)。硬膜下測壓測壓部位：硬膜外。方法：纖維光導(dǎo)法等。優(yōu)點(diǎn)：顱內(nèi)感染機(jī)會低，可長期監(jiān)測。缺點(diǎn)：長期監(jiān)測則靈敏度和準(zhǔn)確性下降。腦實(shí)質(zhì)測壓監(jiān)測腦實(shí)質(zhì)間液體的壓力。優(yōu)點(diǎn)：適用范圍廣、方便、安全性高。缺點(diǎn)：長期監(jiān)測則穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性下降，兩側(cè)半球可能有壓差。有創(chuàng)監(jiān)測(jiāncè)第四十頁，共五十三頁。整理課件影響(yǐngxiǎng)因素PaCO2：25～100mmHg，成比例(bǐlì)

PaO2：<50mmHg，CBF達(dá)到最大MAP：50～150mmHgCVP藥物1級：正常<15mmHg2級：輕度升高15~20mmHg3級：中度升高20~40mmHg4級：重度升高>40mmHg顱內(nèi)壓分級(fēnjí)腦灌注壓＝血壓－顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓增高將影響腦血流第四十一頁，共五十三頁。整理課件LT術(shù)中顱內(nèi)壓術(shù)前顱內(nèi)壓正常的病人在術(shù)中顱內(nèi)壓和腦灌注壓維持正常水平；而術(shù)前顱內(nèi)壓增高的病人中有50％出現(xiàn)了術(shù)中顱內(nèi)壓增高，主要發(fā)生(fāshēng)在病肝的切除期和移植肝的再灌注期。ICP升高導(dǎo)致相應(yīng)CPP下降開始切除(qiēchú)移植Detry,O.,etal.,Intracranialpressureduringlivertransplantationforfulminanthepaticfailure.Transplantation,1999.67(5):p.767-70.顱內(nèi)壓腦灌注(guànzhù)壓第四十二頁，共五十三頁。整理課件腦電監(jiān)測(jiāncè)腦電圖（EEG）大腦皮層內(nèi)的神經(jīng)元存在著自發(fā)的持續(xù)不斷的電活動，表現(xiàn)為不同頻率(pínlǜ)、幅度和波形的電位變化，這些變化稱為腦電波，籍助于頭皮外電極引導(dǎo)出來的電圖即腦電圖操作、記錄、分析復(fù)雜、干擾因素多，很難普及定量腦電圖：腦電雙頻指數(shù)bispectralindex(BIS)是包括了頻率振幅位相三種特性的腦電圖定量分析指標(biāo)誘發(fā)電位：聽覺誘發(fā)電位auditoryevokedpotential(AEP)第四十三頁，共五十三頁。整理課件BIS-反映(fǎnyìng)鎮(zhèn)靜深度目前被認(rèn)為是最能反映人大腦皮質(zhì)功能狀況的指標(biāo)，可以作為(zuòwéi)麻醉和鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)側(cè)指標(biāo)。數(shù)值范圍是1~100，數(shù)值越大，病人越趨于清醒。數(shù)值越小病人大腦皮質(zhì)的抑制愈嚴(yán)重。第四十四頁，共五十三頁。整理課件BIS-和腦血流相關(guān)(xiāngguān)使用丙泊酚和瑞芬麻醉的患者中，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜(zhènjìng)導(dǎo)致的BIS值的減低在腦皮質(zhì)區(qū)域（2mm深度）和腦氧飽和增加有關(guān)，對腦血流無影響。而在腦白質(zhì)區(qū)域（8mm深度）則沒有顯現(xiàn)相關(guān)性。Klein,K.U.,etal.,Humancerebralmicrocirculationandoxygensaturationduringpropofol-inducedreductionofbispectralindex.BrJAnaesth,2011.107(5):p.735-41第四十五頁，共五十三頁。整理課件腦血流和腦氧供監(jiān)測(jiāncè)腦血流監(jiān)測(jiāncè)腦氧供監(jiān)測(jiāncè)經(jīng)顱彩色多普勒（transcranialDopplerultrasound，TCD）近紅外線光譜（near-infraredspectroscopy，NIRS）頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（jugularvenousoxygensaturation，SjvO2)第四十六頁，共五十三頁。整理課件TCD-經(jīng)顱彩色(cǎisè)多普勒將脈沖多普勒技術(shù)與2MHz低頻超聲相結(jié)合，使超聲穿透顱骨較薄的部位-TCD窗（如顳骨、眼眶(yǎnkuàng)、枕骨窗口）進(jìn)入顱內(nèi)，可測定顱內(nèi)血管的血流速度通常監(jiān)測的血管為大腦中動脈（MCA）因其分流了同側(cè)頸動脈75～80%的血流，可以代表對應(yīng)腦半球的血流量?？梢栽诩s90%的受試者上通過TCD窗檢測到當(dāng)角度恒定(héngdìng)，流速與CBF之間有良好相關(guān)性通常流速為65cm/s，超過140cm/s或低于50cm/s提示血管痙攣第四十七頁，共五十三頁。整理課件NIRS-近紅外線光譜(guāngpǔ)原理：應(yīng)用近紅外線光譜技術(shù)，在特定范圍(650-1100nm)穿透人腦幾厘米，監(jiān)測采樣(cǎiyànɡ)區(qū)內(nèi)氧合血紅蛋白與總血紅蛋白之比即腦氧飽和度（regionalcerebraloxygensaturation，rSO2）腦血流腦血容量局部腦氧飽和度腦代謝第四十八頁，共五十三頁。整理課件SjvO2-頸內(nèi)靜脈血氧飽和度SjvO2下降腦氧供下降(低血壓、低血氧、顱內(nèi)壓增高)腦代謝旺盛攝取氧的能力增強(qiáng)SjvO2增加腦充血致腦氧供增長腦代謝障礙引起的氧消耗降低逆向