新指南(zhǐnán)：卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)二級預(yù)防指南（2014）--新指南(zhǐnán)、新觀點、新認識第一頁，共二十六頁。整理課件指南的主要(zhǔyào)更新內(nèi)容增加（充分的文獻證實）睡眠呼吸暫停和主動脈弓粥樣硬化是復(fù)發(fā)性卒中危險因素；糖尿病部分擴展至糖尿病前期。降低卒中復(fù)發(fā)的潛在因素：強調(diào)改善(gǎishàn)生活方式和控制肥胖。修訂部分：頸動脈狹窄、心房顫動、人工心臟瓣膜、妊娠及顱內(nèi)動脈粥樣硬化等危險因素。Fabry?。◤浡泽w血管角質(zhì)瘤）的章節(jié)因其罕見性和特殊性而被刪除。2014第二頁，共二十六頁。整理課件臨床(línchuánɡ)無癥狀性腦梗死顱腦影像學(xué)檢查（可識別）定義為假定血管(xuèguǎn)源性的腦實質(zhì)損傷且沒有可歸咎于該病變的急性神經(jīng)功能缺損?？此旗o止性的腦梗死是缺血性卒中的典型危險因素，增高了缺血性卒中復(fù)發(fā)的風險，盡管沒有癥狀，但可能存在未被識別的神經(jīng)系統(tǒng)體征。確定為卒中二級預(yù)防中的一個重要和新興問題。2014第三頁，共二十六頁。整理課件血壓(xuèyā)新指南明確提出了降壓(jiànɡyā)目標值對于明確SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg但以往未進行過治療的缺血性卒中或TIA患者，有必要在發(fā)病后數(shù)天啟動降壓治療(I級推薦；B級證據(jù))缺血性卒中或TIA患者：發(fā)病數(shù)日內(nèi)將血壓控制在<140／90mmHg；近期腔隙性梗死患者：收縮壓<130mmHg。2014第四頁，共二十六頁。整理課件血壓(xuèyā)生活(shēnghuó)方式：限制食鹽攝入；減輕體重；攝入富含水果、蔬菜和低脂乳制品的飲食；規(guī)律的有氧體力活動；以及限制飲酒量?，F(xiàn)有可靠資料：利尿藥或利尿藥+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥聯(lián)合應(yīng)用有效(I級推薦；A級證據(jù))。2014第五頁，共二十六頁。整理課件血壓(xuèyā)具體藥物和目標值的選擇應(yīng)綜合考慮藥物的藥理學(xué)特點、作用機制(jīzhì)以及可能提示藥物適應(yīng)證的患者具體特征(如閉塞性顱外腦血管病、腎功能異常、心臟疾病和糖尿病)，在此基礎(chǔ)上進行個體化治療(11a級推薦；B級證據(jù))。2014第六頁，共二十六頁。整理課件血脂新指南不再設(shè)立低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目標值（缺少大樣本隨機對照試驗）；不再推薦升高高密度脂蛋白膽固(HDL—C)的藥物治療。對于合并其他(qítā)動脈粥樣硬化病變（ASCVD）的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)2013年指南進行處理，包括生活方式調(diào)整、飲食指導(dǎo)和藥物治療推薦。2014第七頁，共二十六頁。整理課件血脂2013指南--他汀類藥物推薦了四類他汀治療獲益人群（即四類人群）“四類人群，三類他汀”（1）臨床確診(quèzhěn)的ASCVD者；（2）原發(fā)性LDL-C升高≥190mg/dl（4.9mmol/L）、年齡≥21歲者；（3）無ASCVD的糖尿病，年齡在40～75歲之間，LDL-C在70～189mg/dl（1.81～4.89mmol/L）之間者；（4）無ASCVD或糖尿病，年齡在40～75歲之間，LDL-C在70～189mg/dl之間，10年ASCVD風險≥7.5%者。第八頁，共二十六頁。整理課件血脂指南推薦不同(bùtónɡ)他汀的治療強度（2013）第九頁，共二十六頁。整理課件葡萄糖代謝(dàixiè)紊亂和糖尿病糖尿病前期概念：空腹血糖受損(IFG)：(5．6～6.9mmol／L)、糖耐量受損(IGT)：75g口服葡萄糖耐量試驗2h血糖水平為(7.8～11．0mmol／L)以及糖化血紅蛋白(HbAlC)中度升高(正常值5．7％一6．4％)。在TIA或缺血性卒中發(fā)病后，所有患者均應(yīng)通過空腹血糖檢測、HbAlC或口服葡萄糖耐量試驗進行糖尿病篩查。糖化血紅蛋白(HbAlC)的重要性，急性疾病(jíbìng)會暫時擾亂血糖檢測，因此在臨床事件發(fā)生后立即檢測HbAlC可能比其他篩選測試更準確2014第十頁，共二十六頁。整理課件超重(chāozhòng)和肥胖肥胖被定義為體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex，BMI)>30kg／m2，已被證明是CHD和過早死亡的獨立危險因素。流行病學(xué)研究(yánjiū)提示，卒中風險從BMI20kg／m2開始，呈近似線性增高，也就是說，BMI每增高1kg／m2，卒中風險增高5％。有TIA或卒中患者均應(yīng)通過測量BMI／進行肥胖篩查(I級推薦；C級證據(jù))。(新推薦)盡管減肥對心血管危險因素有確切的益處，但減肥對近期發(fā)生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益處尚不確定(Ⅱb級推薦；C級證據(jù))。(新推薦)2014第十一頁，共二十六頁。整理課件生活方式(fāngshì)和營養(yǎng)飲食、運動和體重管理營養(yǎng)：(1)營養(yǎng)評估：營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良（個體化營養(yǎng)咨詢）；(2)不推薦常規(guī)補充某種維生素或復(fù)合維生素；(3)減少鈉鹽攝入(<2.4

g／d或1.5g／d)；(4)地中海式飲食，強調(diào)蔬菜、水果、全粒谷物(gǔwù)、低脂乳制品、禽類、魚類、豆類、橄欖油和堅果，限制糖類和紅肉攝入量。2014第十二頁，共二十六頁。整理課件運動(yùndòng)每周參加至少(zhìshǎo)3～4次中到高強度有氧運動；每次運動應(yīng)平均持續(xù)40min。中等強度：達到出汗或心率明顯加快的程度(如快步走和健身車)高強度：慢跑等活動(Ⅱa級推薦；C級證據(jù))。(修訂后)對于缺血性卒中后殘疾患者，可考慮在醫(yī)療衛(wèi)生人員(如物理治療師或心臟康復(fù)醫(yī)生)的監(jiān)督下開始一項運動計劃(1Ib級推薦；C級證據(jù))。2014第十三頁，共二十六頁。整理課件睡眠呼吸(hūxī)暫停由于缺血性卒中或TIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，因此該人群應(yīng)常規(guī)(chángguī)進行睡眠呼吸暫停檢測陽性患者應(yīng)進行持續(xù)氣道正壓通氣治療2014第十四頁，共二十六頁。整理課件有癥狀(zhèngzhuàng)顱外段頸動脈狹窄有癥狀顱外段頸動脈狹窄：頸動脈血管成形支架置入術(shù)(CAS)和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)頸動脈多普勒超聲檢查不適合顱外段頸動脈的長期隨訪新指南更偏重于藥物治療，手術(shù)干預(yù)(gānyù)也傾向于CEA，對CAS的推薦程度較低，不推薦動脈旁路移植術(shù)。2014第十五頁，共二十六頁。整理課件顱內(nèi)動脈(dòngmài)狹窄新指南推薦采用(cǎiyòng)阿司匹林而非華法林治療，可根據(jù)具體情況加用氯吡格雷進行短期雙抗治療。新指南基本上不認可血管內(nèi)支架置入術(shù)和旁路移植術(shù)。2014第十六頁，共二十六頁。整理課件心房顫動(1)對于沒有(méiyǒu)其他明顯致病因素的急性缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病后6個月內(nèi)進行長期心律監(jiān)測(約30d)；(2)大部分伴有心房顫動的卒中或TIA患者，發(fā)病后2周內(nèi)開始口服抗凝藥，維生素K拮抗藥(VKA)(如華法林)仍為首選(I級推薦；A級證據(jù))，新型抗凝藥也得到了肯定的推薦，包括阿哌沙班(I級推薦；A級證據(jù))、達比加群(I級推薦；B級證據(jù))和利伐沙班(1Ia級推薦；B級證據(jù))2014第十七頁，共二十六頁。整理課件心臟病變急性心肌梗死伴左心室附壁血栓的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)給予(jǐyǔ)至少3個月的口服維生素K拮抗藥（VKA）治療對于在接受足量VKA治療期間發(fā)生缺血性卒中或TIA的風濕性二尖瓣疾病患者，可考慮聯(lián)合使用阿司匹林2014第十八頁，共二十六頁。整理課件抗血小板治療(zhìliáo)TIA或缺血性卒中發(fā)病后預(yù)防再次卒中初始治療選擇：阿司匹林單藥治療阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫(潘生丁，哌醇定)氯吡格雷單藥治療在缺血性小卒(xiǎozú)中或TIA發(fā)病后24h內(nèi)可考慮開始阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療并持續(xù)90d.2014第十九頁，共二十六頁。整理課件主動脈弓(zhǔdòngmàigōng)粥樣硬化伴有主動脈弓粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者：推薦使用抗血小板藥和他汀類藥物預(yù)防(yùfáng)卒中復(fù)發(fā)，不推薦主動脈斑塊動脈內(nèi)膜切除術(shù)。2014第二十頁，共二十六頁。整理課件高同型半胱氨酸和抗磷脂(línzhī)抗體不推薦對缺血性卒中或TIA患者常規(guī)篩查高同型半胱氨酸水平和抗磷脂(línzhī)抗體。雖然補充葉酸、維生素B6和維生素B12能降低高半胱氨酸水平，但并未顯示能預(yù)防卒中?？剐牧字贵w綜合征所致的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療。2014第二十一頁，共二十六頁。整理課件妊娠(rènshēn)相關(guān)卒中新指南認為，當存在除妊娠以外需要抗血小板治療的低危狀態(tài)時，在妊娠前3個月可根據(jù)臨床情況考慮使用普通(pǔtōng)肝素、低分子量肝素或不治療；在妊娠前3個月之后給予小劑量阿司匹林(50～150mg／d)2014第二十二頁，共二十六頁。整理課件關(guān)于原因(yuányīn)不明性卒中提示連續(xù)30dHolter監(jiān)測--潛在的心房顫動；更長時間的動態(tài)血壓監(jiān)測--了解夜間(yèjiān)高血壓、清晨高血壓或應(yīng)激狀態(tài)高血壓，得出更為具體的血壓平穩(wěn)控制指導(dǎo)；連續(xù)進行經(jīng)顱多普勒(TCD)微栓子檢測--了解動脈到動脈的栓子脫落頻度2014第二十三頁，共二十六頁。整理課件進行連續(xù)餐前和餐后血脂監(jiān)測--了解血脂波動負荷與血管粥樣硬化發(fā)展的關(guān)系。（通過對常見危險因素進行更為細致(xìzhì)的檢測，從而希望得出更多的病因結(jié)論）2014第二十四頁，共二十六頁。整理課件Thankyou!2014第二十五頁，共二十六頁。整理課件