休克與液體管理

1目的要求掌握休克的定義和休克的四種分類1熟悉休克的病理生理及臨床特點2掌握不同類型休克的治療3掌握液體管理治療時機4掌握液體的種類和特點、輸液計劃52目的要求掌握休克的定義和休克的四種分類1熟悉休克的病理生理及臨床特點2掌握不同類型休克的治療3掌握液體管理治療時機4掌握液體的種類和特點、輸液計劃5345休克的分類

休克

病因分類血流動力學分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克梗阻性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

678910目的要求掌握休克的定義和休克的四種分類1熟悉休克的病理生理及臨床特點2掌握不同類型休克的治療3掌握液體管理治療時機4掌握液體的種類和特點、輸液計劃51112131415161718臨床特點—分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克糾正休克抑制期休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克代償MODS19臨床特點

—分級

20休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，表示血容量正常0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為中度休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%休克指數(shù)

工

21目的要求掌握休克的定義和休克的四種分類1熟悉休克的病理生理及臨床特點2掌握不同類型休克的治療3掌握液體管理治療時機4掌握液體的種類和特點、輸液計劃522232425

早期識別－評估與監(jiān)測

心率尿量神志毛細血管充盈狀態(tài)皮膚灌注一般監(jiān)測

血壓26早期識別－特殊監(jiān)測

休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)

中心靜脈壓（6-12cmH2O）27早期識別－組織灌注監(jiān)測

工

28早期識別－組織灌注監(jiān)測

工

2930311

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）

工

325留置導尿管監(jiān)測尿量補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）工

33四類休克治療要點3435補液原則補液量補液種類實施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時,補充RBC

先快后慢失血量的2－4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整低血容量性休克－補充血容量

工

361休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補液量不足:5-10min輸液250ml后血壓不變3心功能不全:補液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補液評價

工

37383940目的要求掌握休克的定義和休克的四種分類1熟悉休克的病理生理及臨床特點2掌握不同類型休克的治療3掌握液體管理治療時機4掌握液體的種類和特點、輸液計劃541

最初6h復蘇降低28天內(nèi)死亡率一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始復蘇不能等到收入ＩＣＵ后再開始治療液體治療時機

工

42低灌注時間(h)死亡率（%）ＭＯＤＳ發(fā)生率(%)66-24＞240低43164350黃金6h白銀24h早期液體復蘇工

43血清乳酸糾正時間（h）死亡率（%）＜2424~4848~963.913.342.5液體治療評估指標工

44CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全/血容量相對過多強心藥、糾酸高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低血容量不足/心功能不全補液試驗中心靜脈壓與補液的關(guān)系

工

45

取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴注。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，則表示心功能不全。如何做補液試驗工

461.液體復蘇：立即開始，初始3h至少30ml/kg晶體使CVP達到8-12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標治療①2.血管活性藥物：首先：去甲腎上腺素

去甲+血管加壓素/腎上腺素3.激素：復蘇后仍低血壓者，氫化可的松200mg/d液體復蘇

工

473.輸注紅細胞

液體復蘇使CVP已達到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細胞使血細胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標治療②4.補充血小板血小板＜5×109/L時，即給血小板懸液1-2Ｕ治療血小板在(5-30)×109/L，且有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸注血小板液體復蘇

工

48目的要求掌握休克的定義和休克的四種分類1熟悉休克的病理生理及臨床特點2掌握不同類型休克的治療3掌握液體管理治療時機4掌握液體的種類和特點、輸液計劃549天然膠體人工膠體林格氏液乳酸林格氏液血制品ＲＢＣ、ＦＦＰ液體的種類

工

50

葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過血管及細胞壁，按照細胞內(nèi)液與細胞外液之間的關(guān)系重新分配達到新的平衡。細胞內(nèi)液組織間液血漿液體的特點

工

51

乳酸林格氏液可以在血管內(nèi)外自由出入，因此輸入ＲＬ液體后可以均勻的分布在細胞外液。ＲＬ液20%ＥＣＦ：80%液體的特點

工

52

正常情況下羥乙基淀粉僅可以保存留在血管內(nèi)，是不能通過血管壁的。細胞內(nèi)液組織間液血漿液體的特點工

53晶體優(yōu)點晶體缺點擴容有效大量才能滿足擴容效果能更好保護腎功能導致組織、器官水腫萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉膠體ＶＳ晶體

工

54膠體優(yōu)點膠體缺點擴容效果好降低腎小球濾過率血管內(nèi)容量維持時間長（數(shù)小時）干擾凝血功能白蛋白有利于改變sepsis的抗氧化狀態(tài)萬一過量，可造成長時間靜水壓性肺水腫膠體ＶＳ晶體

工

551.首先晶體液進行液體復蘇（1Ｂ）2.不推薦羥乙基淀粉用于重度膿毒癥和膿毒癥休克的液體復蘇3.需大量晶體液時可加用白蛋白進行液體復蘇4.懷疑低血容量時，初始至少給予30ml/kg晶體液（可部分為白蛋白等效液）（1Ｃ）膠體ＶＳ晶體

工

56晶體1.補充每日生理所需液體量（2000ml）2.補充組織間隙和細胞內(nèi)間隙的損失量3.作為利尿效應(yīng)后的補充依據(jù)目的選用

工

57膠體1.維持正常血容量和血流動力學穩(wěn)定2.維持血漿膠體滲透壓3.增加微血管血流量4.保證組織細胞氧供（膠體+紅細胞）依據(jù)目的選用工

581.快速輸入2000ml晶體溶液2.適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越膠：晶1：2-4，使病人的血膠體滲透壓不低于20mosm/ＬＨct大于25%ＤＯ2大于600ml/min3.限制葡萄糖液的使用應(yīng)盡早使用平衡鹽液，不使用生理鹽水血流動力學不穩(wěn)定工

591.白蛋白：“糾正”低蛋白血癥＜25-30g/Ｌ2.輸血：紅細胞、血漿及凝血因子制品不應(yīng)用于擴充血容量血制品的適應(yīng)癥

工

606162病人的評估液體的評估年齡、性別輸液目的病情液體的性質(zhì)生命體征液體和療程精神狀態(tài)、合作程度輸液的速度輸液通路液體的副反應(yīng)輸液計劃工

63病例：91歲，男，診斷為結(jié)腸癌并急性腸梗阻，4月5日急診手術(shù)后轉(zhuǎn)入ＩＣＵ監(jiān)護治療，順利脫離呼吸機排除氣管插管，4月8日出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難，要高流量吸氧，雙肺哮鳴音，尿少，雙下肢浮腫，ＣＶＰ16cmＨ２Ｏ,胸片提示心影增大，考慮急性左心衰。輸液計劃工

64醫(yī)囑：

西地蘭0.4mg

iv,嗎啡3mg

iv,速尿20mg

iv

ＮＳ100ml+哌拉西林4.5

ivdripＱ8h

ＮＳ250ml+沐舒敏1005mg

ivdrip

5%白蛋白250mlivdripＱ12h

10%ＧＳ500ml+10%Ｋcl15ml

ivdrip

乳酸林格氏液500ml+10%Ｋcl10ml

ivdrip

輸液計劃工

65我們還可做什么？1.精確控制液體速度：使用輸液泵或微量泵2.精確測量出量3.精確記錄液體輸注數(shù)據(jù)4.計算液體平衡輸液計劃工

66監(jiān)測輸注順序速度血管通路落實藥物使用注意事項

工

67藥物輸注的速度工

不同年齡，速度不同1.新生兒：3gtt/kg*min2.嬰兒：2gtt/kg*min，3-4ml/kg*h3.幼兒：1.5gtt/kg*min，2-3ml/kg*h4.兒童：1gtt/kg*min，2-2.5ml/kg*h不同的藥物，速度不同1.高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥、增快心率、血管擴張劑、脂肪乳、氨基酸的藥物2.治療高顱壓的藥物（甘露醇）68白蛋白與速尿輸注順序1.腎病綜合征的病人，先輸速尿，后輸入白蛋白，尿蛋白排出量增加不明顯，而先輸白蛋白的排出量則明顯增加2.肝硬化腹水的病人，應(yīng)先輸白蛋白，使病人血漿膠體滲透壓提高，腹水轉(zhuǎn)移入血循環(huán)中再給予輸注速尿，可提高腹水的清除。藥物輸注的順序工

691.血管活性藥物盡量從中心靜脈導管輸入，且單獨通道輸注。2.根據(jù)心率，血壓參數(shù)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整血管活性藥物的速度。3.在微量泵“輸注完畢”報警之前準備好藥物。4.血管活性藥物阻塞報警時，應(yīng)先將延長管與三通脫開放出過多的藥液，防止使過多藥液泵入血管。血管活性藥物使用的注意事項工

705.血管活性藥物的濃度和更換藥液的方法應(yīng)該個體化。6.暫停使用微泵時，應(yīng)先回抽置管內(nèi)2-3ml棄去，再用另1針筒注入封管液封管，并觀察血壓變化。嚴禁不抽回血直接封管或換其它液體輸注，以免留置管內(nèi)存留的血管活性藥物快速輸入體內(nèi)。7.如果代酸明顯時一定先糾酸，因血管活性藥物在酸性環(huán)境下（ph＜7.3）是不能發(fā)揮作用的。血管活性藥物使用的注意事項

工

71一級水平：最基本的液體管理水