心臟檢查在胸腔縱膈內(nèi)2/3位于身體正中矢狀面的左側(cè)，1/3位于右側(cè)心的位置胸腔中縱隔內(nèi)，前方平胸骨體和2－6肋骨，后方平5－8胸椎心臟檢查

一、視診二、觸診三、叩診四、聽診安靜的環(huán)境適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器

心臟物理檢查的基本條件

檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察一、視診視診內(nèi)容（一）心前區(qū)隆起與凹陷（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)（一）心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起（1）胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄心包積液（兒童期）先天性心臟病

心前區(qū)隆起（2）胸骨右緣2肋間隆起主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈擴(kuò)張（3）心前區(qū)飽滿成人大量心包積液back心前區(qū)扁平，見于：扁平胸雞胸漏斗胸back（二）心尖搏動(dòng)1、正常心尖搏動(dòng)

位置

第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)

0.5～1.0cm處

范圍直徑計(jì)算為2.0～2.5cm心尖搏動(dòng)的改變

心尖搏動(dòng)位置的改變心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的改變2、心尖搏動(dòng)位置的改變

生理?xiàng)l件：體位改變的影響體型不同的影響呼吸的影響2.心尖搏動(dòng)移位（1）生理因素：受體型、年齡、體位、呼吸等因素的影響。①體型：超力型－心臟呈橫置位，心尖搏動(dòng)位置可上移至第四肋間，距前正中線較遠(yuǎn)。

無力型－心臟呈懸垂型，心尖搏動(dòng)位置可下移至第六肋間，距前正中線亦較近。

②年齡：嬰兒與兒童心臟體積與胸廓容積之比，較成人為大，心臟近于橫位，心尖搏動(dòng)可能在第四肋間，左鎖骨中線之外。孕婦亦可。③體位：臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)可較坐位高一肋間。右側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)向右移1.0～2.5cm。左側(cè)臥位時(shí)，向左移2～3cm。④呼吸：深吸氣時(shí)，因膈肌下降，心尖搏動(dòng)可下移至第六肋間。深呼氣時(shí)，膈肌上升，心尖搏動(dòng)則向上移。2、心尖搏動(dòng)位置的改變病理?xiàng)l件心臟疾病左心室增大—向左下移位右心室增大—向左移位胸部疾病縱膈、氣管移位腹部疾病橫膈位置上升bak左側(cè)大量胸腔積液生理?xiàng)l件：胸壁厚與薄肋間寬與窄運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)病理?xiàng)l件：增強(qiáng)：左室肥大（抬舉性心尖搏動(dòng)）

貧血、甲亢、發(fā)熱等減弱：心包積液、左側(cè)氣胸、積液、肺氣腫、心肌?。ㄟ€伴有心尖搏動(dòng)彌散）變等3、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的改變4、負(fù)性心尖搏動(dòng)心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷粘連性心包炎右心室明顯肥大back（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)——右心室肥大胸骨左緣第2肋間明顯搏動(dòng)——肺動(dòng)脈高壓胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)——升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤劍突下搏動(dòng)——右心室肥大（如何鑒別？）

——腹主動(dòng)脈瘤胸骨上窩搏動(dòng)——主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤

二、觸診心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手

全手掌手掌尺側(cè)(小魚際)示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。

檢查震顫常用手掌尺側(cè)檢查心尖搏動(dòng)常用2—4指指腹。觸診內(nèi)容（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（二）震顫（三）心包摩擦感

位置胸骨第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm范圍直徑計(jì)算為2.0～2.5cm觸診較視診準(zhǔn)確幫助確定心動(dòng)周期時(shí)期（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)返（二）震顫震顫(thrill)是指用于觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，震顫較少見。發(fā)生機(jī)制：與雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致震顫的臨床意義：為器質(zhì)性心血管病特征性體征之一不同類型的病變，震顫部位及時(shí)相不同返心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期 部位 常見病變收縮期 胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第3～4肋間 室間隔缺損舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（三）心包摩擦感產(chǎn)生機(jī)制：急性心包炎時(shí)，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。觸診特點(diǎn)：心前區(qū)(胸骨左緣4肋間隙)更易觸及，收縮期明顯坐位前傾或呼吸（深呼氣）末明顯如心包滲液增多，則摩擦感消失三、叩診目的：確定心界，判定心臟大小、形狀

肺部—心臟（被肺遮蓋）—心臟（不被肺遮蓋）（清音）（相對(duì)濁音）（絕對(duì)濁音）

相對(duì)濁音界

反映心臟實(shí)際大小心絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界叩診方法：采用適當(dāng)方法：

指指叩診法 患者坐位時(shí)，板指與心緣平行 患者仰臥時(shí)，板指與肋間平行叩診力度適中：適當(dāng)力度，用力均勻

左側(cè)應(yīng)輕叩診注意(坐位扳指手法)叩診心臟濁音界時(shí)板指的位置叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動(dòng)肋間隙，從外2-3cm處開始逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間扣到濁音或者達(dá)到胸骨右緣

正常成人心濁音界右界（cm） 肋間 左界（cm）

2～3 Ⅱ2～3 2～3 Ⅲ3.5～4.53～4 Ⅳ5～6 Ⅴ7～9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm）心各部在胸壁的投影心界各部分組成左界：2肋間處：肺動(dòng)脈段3肋間處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動(dòng)脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房心底部2肋間以上為心底部主動(dòng)脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構(gòu)成心濁界改變的心臟因素和常見病

因素心濁音界

常見病左心室增大

向左下增大，心腰加深。呈靴形

主動(dòng)脈關(guān)閉不全右心室增大

顯著增大：心界向左右兩側(cè)增大肺心病或房間隔

缺損左、右心室增大

心濁界向左右兩側(cè)增大，且左心向擴(kuò)張性心肌病

左下大，呈普大心左心房增大或合

左房顯著增大：胸骨左緣3肋間心界二尖瓣狹窄并肺動(dòng)脈段擴(kuò)張

增大，心腰消失

左房與肺動(dòng)脈段均大：胸骨左緣2、3

肋間心界大心腰更膨出，梨形主動(dòng)脈擴(kuò)張

胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬升主動(dòng)脈瘤心包積液

兩側(cè)增大，相對(duì)、絕對(duì)濁音界相等心包積液

隨體位變化：坐位三角燒瓶

臥位心底部增大

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）返二尖瓣狹窄心濁音界（梨形心）(3)雙心室增大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左下擴(kuò)大，稱普大型心。

常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

升主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈擴(kuò)張：第1、2肋間濁音區(qū)增寬。

三期梅毒：升主動(dòng)脈瘤侵蝕胸骨主

影響心界的心外因素：一側(cè)大量胸腔積液---心界向健側(cè)一側(cè)粘連-----心界向患側(cè)大量腹水----心界向左增大肺氣腫-----心界縮小四、聽診（一）心臟瓣膜聽診區(qū)

指心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)（M）：心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)（P）：胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)（A）：胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（E）：胸骨左緣第3、4肋間三尖瓣區(qū)（T）：胸骨左緣第4、5肋間

（胸骨體下端近劍突偏左或偏右）

聽診順序二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)21345（二）聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音2率（律）4音1．心率

每分鐘心跳的次數(shù) 正常成人心率范圍60～100次/分 成人心率>100次/分，稱心動(dòng)過速 成人心率<60次/分，稱心動(dòng)過緩正常：成人心率60—l00次／min，多數(shù)心率70一80次／min，

兒童多在100次／min以上。

異常：心動(dòng)過速——

成人心率超過100次／min，

嬰兒心率超過150次／min，心動(dòng)過緩——心率低于60次／min。

2．心律

心臟跳動(dòng)的節(jié)律

正常成人心律規(guī)整 青年和兒童可出現(xiàn)竇性心律不齊（心律隨呼吸改變）

常見的心律失常早搏（期前收縮）：是在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。按其來源可分房性、室性和交界性三種。聽診特點(diǎn)，提前出現(xiàn)的那一次心跳的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱。早搏臨床意義：1.正常人：情緒激動(dòng)、過勞、酗酒、濃茶、大量吸煙等2.各種心臟病、心臟手術(shù)3.電解質(zhì)紊亂（低鉀）4.強(qiáng)心藥（奎尼丁、強(qiáng)心苷）中毒5.植物神經(jīng)功能失調(diào)心房纖顫：是由于心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽診特點(diǎn)，心律絕對(duì)不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；脈搏短絀（心率快于脈率）常見于：二尖瓣狹窄、高血壓、冠心病、甲亢等back3．心音

心音 音調(diào) 性質(zhì) 強(qiáng)度 歷時(shí) 最響部位第一心音 低 較鈍 較響 較長(zhǎng) 心尖部

(55-58Hz)

(0.1s)

第二心音 高 較S1 較S1 較短 心底部

(62Hz） 清脆 為弱(0.08S)

第三心音 低 重濁 弱 短 心尖部

(<50Hz)

低鈍 (0.04S)

內(nèi)上方 第四心音 低 沉濁 很弱 心尖部 及內(nèi)側(cè)

第一心音：主要由二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉時(shí)瓣葉震動(dòng)產(chǎn)生，半月瓣、心室壁震動(dòng)也參與第二心音：主要是半月瓣關(guān)閉震動(dòng)產(chǎn)生，房室瓣開放參與第三心音：心室舒張?jiān)缙?、快速充盈末血液自心房沖擊心室壁使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張震動(dòng)（部分青年可聞及）第四心音：心室舒張末、收縮前。心房收縮使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張震動(dòng)（聞及為病理性）心音產(chǎn)生區(qū)分第一心音與第二心音的臨床意義正常判定收縮期和舒張期確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期如何判斷第一、第二心音？心音聽診特點(diǎn)（音調(diào)、強(qiáng)度、性質(zhì)、歷時(shí)、最響部位等）收縮期較舒張期短心尖搏動(dòng)與第一心音同步

聽診心音的注意點(diǎn)：①首先集中精力分辨第一心音和第二心音，可根據(jù)心尖博動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)確定第一心音②確定第一、二心音之后，才能確定收縮期舒張期③再注意聽收縮期與舒張期內(nèi)有無雜音及附加音等④并注意雜音及附加音等的性質(zhì)以及在收縮期或舒張期內(nèi)出現(xiàn)的時(shí)間（早、中、晚）心音改變心音強(qiáng)度改變第一心音強(qiáng)度的改變第二心音強(qiáng)度的改變心音性質(zhì)改變心音分裂（1）心音強(qiáng)度改變影響心音強(qiáng)度的主要因素：心室充盈情況與瓣膜位置；瓣膜完整性與活動(dòng)性；心室收縮力與收縮速率。心外因素：胸壁厚度、肺含氣量多少、心包積液等。影響因素：心室充盈與瓣膜狀況。心室收縮力與收縮速率等。S1強(qiáng)度改變二尖瓣狹窄：心室收縮時(shí)二尖瓣的位置低垂、心室充盈減少、左室收縮時(shí)間短、左室內(nèi)壓力上升加速，瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，S1亢進(jìn)。高熱、甲亢、貧血：心動(dòng)過速及心肌收縮力增強(qiáng)三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房和心室收縮同步時(shí)產(chǎn)生S1增強(qiáng)，又稱“大炮音”。

①S1增強(qiáng)②S1減弱二尖瓣/主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：心室舒張期充盈過度，二尖瓣的位置較高，關(guān)閉時(shí)振動(dòng)的幅度小。主動(dòng)脈瓣狹窄：心室殘留血量多，二尖瓣的位置較高，關(guān)閉時(shí)振動(dòng)的幅度小。心肌收縮力減弱:

心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。③S1強(qiáng)弱不等心房顫動(dòng)：兩次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)(心室充盈不夠,瓣膜迅速回彈),兩次心搏遠(yuǎn)時(shí)S1減弱(心室有足夠時(shí)間充盈)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心房和心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮時(shí)S1增強(qiáng)，心房和心室收縮不同步時(shí)，心音弱。室性早搏：提前出現(xiàn)的心跳的S1增強(qiáng)。第二心音強(qiáng)度的改變影響因素

主動(dòng)脈內(nèi)壓力、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力；

半月瓣的完整性和彈性。第二心音兩個(gè)主要成分主動(dòng)脈瓣成分（A2）在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰肺動(dòng)脈瓣成分（P2）在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰A2↑：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化P2↑：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致見于肺心病、左向右分流的先心病A2↓：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致見于主動(dòng)脈瓣狹窄等、關(guān)閉不全P2↓：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致見于肺動(dòng)脈瓣狹窄等、關(guān)閉不全返（2）心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時(shí)，第一心音失去原有低鈍性質(zhì)且減弱，而與第二心音相似，可形成“單音律”。當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等，S1S2均減弱，聽診類似鐘擺聲，又稱“鐘擺律”或“胎心律”。

主要見于重癥心肌炎，急性心肌梗死等。back（3）心音分裂正常生理?xiàng)l件第一心音：二尖瓣關(guān)閉（先）

相距0.02～0.03S

三尖瓣關(guān)閉（后）第二心音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉（先）

相距0.026～0.03S

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉（后）二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉相距>0.03S，出現(xiàn)第一心音分裂主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步，出現(xiàn)第二心音分裂第一心音分裂心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲↓左、右心室明顯不同步↓三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣↓第一心音分裂

電活動(dòng)延遲：見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機(jī)械活動(dòng)延遲：見于肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭等第一心音分裂第二心音分裂(類型)

生理性分裂

寬分裂固定分裂反常分裂生理性分裂：正常人，尤其是兒童和青年

聽診特點(diǎn)：深吸氣末可聽到S2分裂呼氣時(shí)又成為單一S2。機(jī)制：吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓↑↓回心血量↑↓右室排血時(shí)間延長(zhǎng)↓肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣寬分裂：最常見的類型

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前室間隔缺損二尖瓣關(guān)閉不全右室排血時(shí)間延長(zhǎng)某些疾病肺動(dòng)脈瓣狹窄等完全右束支傳導(dǎo)阻滯固定分裂：第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對(duì)固定，常見于房間隔缺損。房間隔缺損左房→右房分流↓右心排血量較左心排血量多↓肺動(dòng)脈瓣延遲關(guān)閉↓第二心音分裂吸氣時(shí)→回右心血量↑→右房壓↑→左向右分流量↓呼氣時(shí)→回左心血量↓→右房壓↓→左向右分流量↑無論吸氣，還是呼氣，右房容量保持不變，右室排血時(shí)間大致穩(wěn)定，因而第二心音分裂較固定。反常分裂：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣吸氣時(shí)，分裂變窄；呼氣時(shí)變寬。見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等。第二心音分裂吸氣呼氣返第二心音分裂4.額外心音

指在正常心音之外聽到的附加心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀刺音奔馬律由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)（>100次/分），極似馬奔跑時(shí)蹄聲，故稱奔馬律。

奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征舒張?jiān)缙诒捡R律

由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過重心肌張力減低與順應(yīng)性減退在舒張?jiān)缙谛姆垦骺焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。機(jī)制與生理性第三心音產(chǎn)生機(jī)制相似

兩者區(qū)別生理性第三心音舒張?jiān)缙诒捡R律健康人（兒童、青少年）嚴(yán)重心臟病患者心率<100次/min心率>100次/min生理性S3距S2近，病理性S3與S1、S2三音間隔

大致相等，聲音較低聲音較響聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱,額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后最清晰部位：

左室奔馬律在心尖部（常見）

右室奔馬律在胸骨下段左緣臨床意義：反映心功能低下，心室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙舒張中期奔馬律：又稱重疊奔馬律(summationgallop)：即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽診呈“ke—len—da—1a”四個(gè)音響，稱為舒張期四音律。（火車頭奔馬律）臨床意義：常見于心肌病、心力衰竭舒張晚期奔馬律由病理生S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律機(jī)制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致。

多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病。back開瓣音（二尖瓣開發(fā)拍擊音）：

S2之后0.07秒調(diào)高、歷時(shí)短響亮呈拍擊性。見于二尖瓣狹窄，預(yù)示著二尖瓣彈性尚好。心包叩擊音：

S2之后0.1秒，整個(gè)心前區(qū)可聽到，以心尖和胸骨下端最明顯，見于縮窄性心包炎（心室在急速充盈階段突然受阻引起心室壁震動(dòng)）腫瘤撲落音：見于心房?jī)?nèi)粘液瘤在舒張期碰到心房壁或在越過房室瓣向心室移動(dòng)時(shí)瘤蒂柄突然緊張震動(dòng)返幾種主要三音律與心音分裂比較

第三心音

S1分裂

S2分裂

舒張?jiān)缙诒捡R律

二尖瓣拍擊音

最響部位心尖部或其右上方心尖部肺動(dòng)脈瓣區(qū)心尖部或其右上方心尖與胸骨左緣三,四肋間之間最響體位仰臥或左側(cè)臥位仰臥位仰臥位或坐位仰臥位或左側(cè)臥位仰臥位或坐位聲音的性質(zhì)單調(diào)低而柔和聲音短促兩音相同聲音短促音調(diào)較高兩音相同單調(diào)低鈍有時(shí)響亮音調(diào)高而脆短促且響亮出現(xiàn)的時(shí)間舒張?jiān)缙谑湛s期開始舒張期開始舒張?jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙谂c第二音的距離0.12-0.18秒兩音相隔為0.03-0.05秒兩音相隔為0.03-0.05秒約0.15秒約0.07秒呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響臨床意義健康兒童及青年,二尖瓣關(guān)閉不全右束支傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮健康兒童及青年，肺動(dòng)脈高壓心肌炎、心肌梗塞、嚴(yán)重心衰竭器質(zhì)性二尖瓣狹窄收縮期額外心音1.收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音）：S1之后0.05－0.07秒，高頻、爆裂聲音，擴(kuò)大主肺動(dòng)脈在心室收縮噴血時(shí)突然受阻震動(dòng)或狹窄的瓣葉突然受限產(chǎn)生震動(dòng)，正常人可產(chǎn)生很弱不能聽到2.收縮中晚期喀喇音：高頻、短促清脆爆裂聲音，如關(guān)門落鎖“Ka-ta”樣。主要由于二尖瓣在收縮中、晚期脫入左房，瓣膜、腱索突然緊張所產(chǎn)生。返5.雜音

指除心音和額外心音之外，血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜、血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。雜音產(chǎn)生機(jī)制

正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)生聲音“異常情況”，使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧?，產(chǎn)生雜音震顫（觸診）與雜音（聽診）1．產(chǎn)生機(jī)制相同2．有震顫一定可聽到雜音聽到雜音不一定能觸到震顫雜音產(chǎn)生機(jī)制血流加速瓣膜口或大血管狹窄瓣膜關(guān)閉不全異常血流通道心腔異物或異常結(jié)構(gòu)大血管瘤樣擴(kuò)張雜音聽診內(nèi)容1）最響部位2）時(shí)期3）性質(zhì)4）傳導(dǎo)5）強(qiáng)度6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響1）最響部位

雜音最響部位與病變部位相關(guān)雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。各聽診區(qū)與病變心尖部最響二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣病肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣病胸骨左緣3、4肋間粗糙收縮期雜音室間隔缺損2）時(shí)期

不同時(shí)期的雜音反映不同的病變

收縮期雜音：房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣狹窄

舒張期雜音：房室瓣狹窄、半月瓣關(guān)閉不全

連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理器質(zhì)性雜音收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能3）性質(zhì)

指由于振動(dòng)的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同臨床上常以生活中的類似聲音來形容

吹風(fēng)樣雜音（高調(diào)）：二、三尖瓣關(guān)閉不全主、肺動(dòng)脈瓣狹窄

隆隆樣雜音（低調(diào)）：二尖瓣狹窄

嘆氣樣（潑水樣）雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

機(jī)器樣雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

樂音樣雜音：瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂4）傳導(dǎo)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)可根據(jù)雜音最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。二尖瓣關(guān)閉不全（收縮期）雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣狹窄（舒張期）雜音局限于心尖部主動(dòng)脈瓣狹窄（收縮期）雜音向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（舒張期）雜音沿胸骨左緣下傳可達(dá)心尖寸移法聽診器由一個(gè)瓣膜區(qū)向另一瓣膜區(qū)移動(dòng)雜音減弱則為傳導(dǎo)而來先減弱后增強(qiáng)兩個(gè)瓣膜區(qū)都有雜音雜音傳導(dǎo)的判斷方法severalmethodsforjudgingtheconduction5）強(qiáng)度即雜音的響度雜音的強(qiáng)度取決于①狹窄程度②血流速度③壓力階差④心肌收縮力

雜音強(qiáng)度通常采用Levine6級(jí)分級(jí)法，主要用于收縮期雜音，舒張期雜音只分輕、中、重三級(jí)Levine雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別 響度 聽診特點(diǎn) 震顫

1很輕 最輕 很弱 無

2 輕度 較易聽到 無

3 中度 較響亮 無或有

4 響亮 響亮 有

5 很響 很強(qiáng) 明顯

6 最響 震耳 強(qiáng)烈雜音強(qiáng)度變化規(guī)律：遞增型二尖瓣狹窄遞減型主動(dòng)脈關(guān)閉不全遞增遞減型主動(dòng)脈狹窄連續(xù)型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（收縮期開始到

S2最強(qiáng)逐漸減弱再?gòu)氖湛s期開始）一貫型二尖瓣關(guān)閉不全（整個(gè)收縮期強(qiáng)度基本一致）遞增型遞減型連續(xù)型6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響體位：某些體位使一些雜音容易聽到左側(cè)臥位：可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯坐位前傾：可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音更明顯仰臥位：二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯呼吸：深吸氣→回心血量↑→使與右心相關(guān)的雜音↑（三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣）深呼氣→胸腔內(nèi)壓↑→肺循環(huán)回心↑且心臟沿長(zhǎng)軸逆鐘向轉(zhuǎn)位→二尖瓣更加接近胸壁（二尖瓣、主動(dòng)脈瓣）運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)、體位突然改變等。雜音對(duì)判定心血管疾病有重要意義，但不能音憑有無雜音來判定有無心臟病。

有雜音不一定有心臟病有心臟病也可無雜音雜音≠心臟病無雜音≠無心臟病雜音部位有無器質(zhì)性病變?

器質(zhì)性雜音功能性雜音無害性雜音，生理性雜音相對(duì)關(guān)閉不全/狹窄雜音病理性雜音相對(duì)關(guān)閉不全/狹窄雜音器質(zhì)性雜音

雜音的臨床意義

生理性與器質(zhì)性收縮期雜音鑒別鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)、常為全收縮期強(qiáng)度