冠心病介入診治與護(hù)理郭震2016-06-201ppt精選版

23冠心病的介入診斷及治療冠心病介入診治的護(hù)理冠心病簡(jiǎn)介2ppt精選版

冠心病簡(jiǎn)介3ppt精選版一、概述

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病。4ppt精選版冠心病的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的程度和支數(shù)有密切關(guān)系。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年的報(bào)告，中國的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。5ppt精選版二、發(fā)病機(jī)制脂質(zhì)代謝不正常冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞6ppt精選版冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞7ppt精選版三、危險(xiǎn)因素8ppt精選版四、臨床表現(xiàn)隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。⑩佬?ppt精選版冠心病的介入診斷及治療10ppt精選版冠心病的治療11ppt精選版介入診斷：1.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG)2.

Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)12ppt精選版冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

(coronaryarterialangiography,CAG)CAG是診斷冠心病的一種有效方法，可以提供冠狀動(dòng)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍，側(cè)支循環(huán)狀況等，是目前唯一能直接觀察冠狀動(dòng)脈形態(tài)的診斷方法，醫(yī)學(xué)界稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”。血管內(nèi)超聲。13ppt精選版操作方法：

將特制的心導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動(dòng)脈或上肢橈動(dòng)脈穿刺后推送至主動(dòng)脈根部，使導(dǎo)管頂端進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開口，選擇性的將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈解剖及走形顯影的過程，用以判斷冠狀動(dòng)脈有無病變。14ppt精選版無絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎典型心絞痛不典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其他適應(yīng)證禁忌癥15ppt精選版CAG并發(fā)癥發(fā)生率只有0.2%~0.9%1、心律失常2、穿刺局部出血、血腫,假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺3、急性心梗4、造影劑過敏16ppt精選版

前降支近段病變，箭頭處顯示狹窄

17ppt精選版經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(CASI)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)、激光成形術(shù)。創(chuàng)傷最小的心肌血流重建術(shù)18ppt精選版PTCA方法:穿刺后，放置動(dòng)脈鞘管，注入肝素，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，CAG確認(rèn)狹窄部位及程度，導(dǎo)引鋼絲置入病變遠(yuǎn)端，球囊沿導(dǎo)絲進(jìn)至病變處，造影確認(rèn)位置無誤，迅速加壓擴(kuò)張球囊，再次造影了解擴(kuò)張效果，不滿意者可重復(fù)擴(kuò)張或其它治療19ppt精選版20ppt精選版冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(CASI)：

PTCA基礎(chǔ)上，是將金屬支架置入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐血管壁，保持管腔內(nèi)血流通暢。預(yù)防和減少PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄，保持冠狀動(dòng)脈血流通暢的一種方法。21ppt精選版適應(yīng)癥（PTCA）冠狀動(dòng)脈不完全性狹窄，狹窄程度在80%以上冠狀動(dòng)脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長(zhǎng)度<15mm的無鈣化病變有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄新近發(fā)生的單支冠狀動(dòng)脈完全阻塞冠狀動(dòng)脈旁路移植血管再狹窄病變22ppt精選版

適應(yīng)癥(CASI)冠狀動(dòng)脈側(cè)支起始部或近端病變由PTCA治療引起的冠狀動(dòng)脈急性閉塞、血管內(nèi)膜撕裂或彈性回縮病變血管直徑>2.0mm23ppt精選版

禁忌癥(PTCA)冠狀動(dòng)脈僵硬、鈣化或偏心性狹窄慢性完全阻塞性伴嚴(yán)重鈣化的病變多支廣泛性彌漫性病變冠狀動(dòng)脈狹窄程度≤50%或單純痙攣者無側(cè)支循環(huán)保護(hù)的左主干病變24ppt精選版禁忌癥(CASI)

無絕對(duì)禁忌癥，除出血傾向者，血管直徑≤2.0mm，血管嚴(yán)重屈曲，主要側(cè)支血管分叉部25ppt精選版26ppt精選版術(shù)前準(zhǔn)備27ppt精選版術(shù)前護(hù)理完善檢查：指導(dǎo)協(xié)助完善實(shí)驗(yàn)室檢查1、血、尿、糞常規(guī)2、出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度3、血型；4、肝、腎功能、血脂、血電解質(zhì)、免疫八項(xiàng)等；5、胸片、超聲心動(dòng)圖(彩超)、（必要時(shí)胃鏡）28ppt精選版術(shù)前護(hù)理心理準(zhǔn)備：

術(shù)前向家屬及患者介紹手術(shù)的必要性、簡(jiǎn)單過程及手術(shù)的目的和安全性，告訴病人手術(shù)需要的時(shí)間取決于血管梗死的部位及選擇的手術(shù)方式，手術(shù)過程可能出現(xiàn)的不適，術(shù)后獲益等，解除患者思想顧慮和緊張情緒，必要時(shí)術(shù)前晚藥物鎮(zhèn)靜，以保證休息充分。29ppt精選版術(shù)前護(hù)理穿刺部位選擇：1、穿刺股動(dòng)脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記，以便術(shù)中、術(shù)后對(duì)照2、擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前形Allen試驗(yàn)：同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑患者連續(xù)伸曲5指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，若10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療30ppt精選版股動(dòng)脈穿刺者切口容易感染，可繼發(fā)術(shù)后傷口或血管感染，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，心衰患者耐受較差。31ppt精選版術(shù)前護(hù)理皮膚準(zhǔn)備：1、會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)備皮，并指導(dǎo)其清潔局部皮膚2、前臂手腕處皮膚準(zhǔn)備32ppt精選版用藥準(zhǔn)備：1、碘過敏試驗(yàn)（取碘造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，10-20分鐘后觀察反應(yīng)，局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。）陽性：口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹；血壓、脈搏、呼吸、面色等有改變少數(shù)患者過敏陰性，造影時(shí)發(fā)生過敏，故造影時(shí)應(yīng)備急救藥物及物品（術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用抗過敏藥物）2、根據(jù)病情及預(yù)防感染需要，進(jìn)行常規(guī)藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前30min~2h內(nèi)給予合適抗生素33ppt精選版3、術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：擇期者術(shù)前一天口服阿司匹林和氯吡格雷（負(fù)荷量，各300mg，常規(guī)量大于三天者不用給負(fù)荷量）直接介入治療者盡早服用；但術(shù)前當(dāng)天停用抗凝劑低分子肝素4、靜脈留置針的選擇：左手入建立靜脈通路。34ppt精選版配合訓(xùn)練：

在護(hù)理人員指導(dǎo)下，進(jìn)行必要的呼吸、閉氣及連續(xù)咳嗽及床上排尿、排便訓(xùn)練。35ppt精選版飲食護(hù)理：術(shù)前不需禁食、水；術(shù)前一餐以6成飽為宜，盡量食用易消化的食物，以防穿股動(dòng)脈術(shù)后平臥引起腹脹、腹痛。

按時(shí)服藥36ppt精選版用藥護(hù)理：術(shù)前1日頓服阿司匹林、波利維（已服75mg/日，3日以上者不需頓服），術(shù)前其他藥物常規(guī)服用37ppt精選版患者準(zhǔn)備：術(shù)前患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，于患者左手建立靜脈通道。排空大小便，情緒緊張者術(shù)前30分鐘肌注地西泮38ppt精選版其它：血壓、心電圖、脈搏等，常規(guī)備份，與術(shù)后對(duì)照衣著寬松舒適，術(shù)前排空膀胱，攜帶首飾者應(yīng)取下，告知患者貴重物品家屬應(yīng)隨身攜帶囑家屬術(shù)前備吸管，準(zhǔn)備1000~2000ml水，以備術(shù)后飲水排造影劑用39ppt精選版術(shù)后護(hù)理觀察生命體征：體溫、血壓、脈搏及神志變化一般行支架置入術(shù)后給予心電、血壓監(jiān)護(hù)24h，血壓不穩(wěn)定者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（15~30min測(cè)量1次），過高或過低及心率有異常變化時(shí)及時(shí)告知值班醫(yī)生立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對(duì)比，有癥狀時(shí)及時(shí)復(fù)查40ppt精選版術(shù)后護(hù)理股動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后平臥，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h，臥床24h，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫止血6~8h，術(shù)側(cè)肢體伸直，觀察切口敷料有無滲血，術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)情況及局部皮膚顏色、溫度、松軟度，及時(shí)了解有無栓塞和血腫的發(fā)生。24h后逐漸增加活動(dòng)量，起床、下蹲時(shí)動(dòng)作緩慢，不可突然或用力過度41ppt精選版橈動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后術(shù)側(cè)手腕制動(dòng)，橈動(dòng)脈止血器壓迫止血，間斷氣囊減壓（2h減壓一次，放氣3ml，連續(xù)3~4次），觀察切口敷料是否干燥，局部皮膚有無腫脹。

無特殊病情變化，活動(dòng)不受限制，穿衣時(shí)，從術(shù)側(cè)肢體開始,術(shù)后一周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體避免負(fù)重，防止傷口再度出血42ppt精選版生活護(hù)理：指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄；排尿困難者誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。清淡飲食，避免油膩、煎炸及產(chǎn)氣食物攝入，少食多餐。4~6h尿量應(yīng)達(dá)800ml以上4小時(shí)內(nèi)禁用利尿劑。43ppt精選版負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理腰酸、腹脹穿刺血管損傷的并發(fā)癥尿潴留低血壓造影劑反應(yīng)再梗的發(fā)生44ppt精選版45ppt精選版術(shù)后健康指導(dǎo)手術(shù)的預(yù)后及再發(fā)率，定期隨訪，告知相關(guān)隨訪知識(shí)，早期疲勞檢查，后期評(píng)估有無再梗的發(fā)生。術(shù)后1~3d可出院，1w內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，1w可恢復(fù)正常工作46ppt精選版應(yīng)用抗血小板藥物的重要性，定期監(jiān)測(cè)血小板、出凝血時(shí)間，繼續(xù)服用抗凝藥物，防止血栓形成，嚴(yán)格用藥，不可隨意減量或停藥等講解PISI后常用藥物的作用、副作用術(shù)后健康指導(dǎo)47ppt精選版術(shù)后隨訪時(shí)間：術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月血常規(guī)：觀查血小板、血紅蛋白肝功能：藥物損害血糖、血脂：低密度脂蛋白在1.8-2.0mmol/L心電圖血壓心臟彩超48ppt精選版

護(hù)理要點(diǎn)49ppt精選版（一）穿刺局部的護(hù)理局部出血傾向的觀察：

在觀察傷口有無出血時(shí),一定要與對(duì)側(cè)比較,盡早發(fā)現(xiàn)隱性出血。所有介入診療術(shù)后的患者，拔除鞘管后1小時(shí)內(nèi)觀察傷口和生命體征1次/15min。50ppt精選版（二）肺栓塞的預(yù)防

相關(guān)因素：術(shù)后止血對(duì)靜脈的壓迫；術(shù)后肢體制動(dòng)；臥床等。預(yù)防措施：術(shù)前術(shù)中術(shù)后低分子肝素皮下注射；下肢深靜脈血栓形成高?；颊呖刹捎脴飫?dòng)脈入路。因?yàn)槌鲅娱L(zhǎng)下肢制動(dòng)時(shí)間,則應(yīng)定時(shí)按摩下肢并囑患者做下肢肌肉原位收縮動(dòng)作,促進(jìn)靜脈血液回流51ppt精選版（三）假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理

假性動(dòng)脈瘤因血管壁部分裂傷或內(nèi)膜層撕裂傷所致，血從動(dòng)脈的缺損處流向周圍組織的空隙而形成血腫。含血的空隙可能擴(kuò)大破裂，或血塊機(jī)化成為結(jié)締組織的壁，而成為具有收縮期搏動(dòng)的腫塊。目前國外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療作為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選方法。52ppt精選版（四）造影劑腎?。–IN)的預(yù)防短期強(qiáng)化飲水的護(hù)理術(shù)后1、2、3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)飲水400-500ml，按患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml.術(shù)后3h尿量達(dá)800ml為標(biāo)準(zhǔn)。53ppt精選版（五）低血壓的觀察

低血壓定義為:血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。對(duì)于高血壓,高齡,極低心功能患者,須認(rèn)真對(duì)照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準(zhǔn)確判斷早期低血壓。54ppt精選版冠心病介入診療術(shù)后低血壓發(fā)生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性藥物的使用再灌注損傷急性冠脈支架內(nèi)血栓形成心包填塞其它55ppt精選版低血容量是急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓和休克的主要原因，而且多發(fā)生于術(shù)后4小時(shí)之內(nèi)。PCI術(shù)后常需肝素化抗凝,抗凝過程中,穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別,在重新加壓包扎、輸液擴(kuò)容后均能迅速好轉(zhuǎn),值得注意的是其他部位出血不易察覺,如腹膜后血腫,消化道出血,血胸等。(血紅蛋白呈進(jìn)行性下降)。56ppt精選版血管迷走反射拔管綜合征精神緊張胃腸道及膀胱壓力改變：術(shù)后1次大量飲水,可使胃腸道突然擴(kuò)張,或因術(shù)后尿潴留致膀胱壓力改變,刺激壓力感受器(壓力感受器傳入神經(jīng)行走于迷走神經(jīng)),引起迷走神經(jīng)興奮,導(dǎo)致迷走反射,引起血壓下降。57ppt精選版急性冠脈支架內(nèi)血栓形成由于PCI圍手術(shù)期抗凝不足,或操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)和選擇器械不當(dāng),以及患者本身高凝體質(zhì)等因素,發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成,導(dǎo)致心肌梗塞、心源性休克,使血壓下降。58ppt精選版

術(shù)后30min至3h,惡心常為低血壓或休克先兆,要檢查有無腹膜后出血、穿刺部位內(nèi)出血。術(shù)后4h時(shí)護(hù)理最關(guān)鍵的時(shí)期，術(shù)后4h內(nèi)應(yīng)30-60min測(cè)血壓1次。59ppt精選版（六）心律失常的觀察急性心肌梗死出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)示梗死面積大、心功能受損嚴(yán)重，急性左心衰、惡性心律失常、心源性休克、梗死后心絞痛、室壁瘤發(fā)生率及遠(yuǎn)、近期死率高。前壁心肌梗死并發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)多為左冠狀動(dòng)脈前降支近端病變，梗死面積廣泛，累及自房室束主干延續(xù)而來的右束支。同時(shí)，右束