建設(shè)(jiànshè)世界一流醫(yī)院的質(zhì)量與安全體系浙江大學(xué)(zhèjiānɡdàxué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院第一頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件目錄醫(yī)院介紹12質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)改進(jìn)案例3科室質(zhì)量安全管理案例4質(zhì)量改進(jìn)和患者(huànzhě)安全活動(dòng)第二頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件醫(yī)院(yīyuàn)介紹第三頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件歷史沿革(yángé)1869年英國(guó)圣公會(huì)在杭州設(shè)立戒煙所，此為廣濟(jì)醫(yī)院前身1881年梅藤更來華，后來創(chuàng)辦廣濟(jì)醫(yī)院（UniversalBenevolenceHospital）1989年全國(guó)首家“三甲”醫(yī)院1998年評(píng)為全國(guó)“百佳醫(yī)院”2013年高分通過首批JCI國(guó)際學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心評(píng)審

首家完成國(guó)家醫(yī)院年度(niándù)評(píng)審評(píng)價(jià)第四頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件核心(héxīn)價(jià)值觀使命愿景服務(wù)(fúwù)理念核心(héxīn)價(jià)值觀與愿景具有鮮明學(xué)科特色的國(guó)際品牌醫(yī)院精湛演繹技術(shù)關(guān)愛體現(xiàn)服務(wù)患者與服務(wù)對(duì)象至上科技創(chuàng)新服務(wù)大眾培育新人引領(lǐng)未來第五頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件濱江院區(qū)1200床位(chuángwèi)，146畝解放路院區(qū)2000床位(chuángwèi)，40畝解放路院區(qū)&濱江院區(qū)第六頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件核定床位（張）開放床位（張）32002738衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？?國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科/國(guó)家重點(diǎn)培育學(xué)科15職工總數(shù)4273SCI論文數(shù)（篇）300（2012年）334（2013年）351（2014年）高級(jí)職稱（位）548國(guó)家自然科學(xué)基金（項(xiàng)）56（2011年）67（2012年）63（2013年）77（2014年）博士（位）552浙江省質(zhì)控中心和技術(shù)指導(dǎo)中心掛靠最多的單位12浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)?？品謺?huì)主任委員15中華醫(yī)學(xué)會(huì)副主委及以上6項(xiàng)目數(shù)或經(jīng)費(fèi)(jīngfèi)數(shù)連續(xù)四年蟬聯(lián)浙江省醫(yī)院第一醫(yī)院基本(jīběn)情況第七頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件出院(chūyuàn)人數(shù)（萬(wàn)人次）手術(shù)(shǒushù)量(萬(wàn)臺(tái)）平均(píngjūn)住院日(天）醫(yī)院工作量門急診人數(shù)（萬(wàn)人次）201420142014201435110.469.768.26第八頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件長(zhǎng)江學(xué)者：6人國(guó)家杰出青年:5人浙江省特級(jí)專家：3人國(guó)家青年千人：1人求是特聘教授(jiàoshòu)、講座教授(jiàoshòu)：12人國(guó)務(wù)院特殊津貼專家：14人衛(wèi)生部突貢專家：5人省千人：3人廣濟(jì)學(xué)者：14人人才第九頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件GMP實(shí)驗(yàn)室完整(wánzhěng)的科學(xué)研究鏈流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)研究室平臺(tái)基礎(chǔ)(jīchǔ)研究實(shí)驗(yàn)室共10000M2投入1個(gè)億小動(dòng)物(dòngwù)實(shí)驗(yàn)中心共1200M2投入800-1000萬(wàn)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心專家加盟，海外歸國(guó)人員擔(dān)任主任大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心占地6畝，共3000余M2投入3000萬(wàn)基礎(chǔ)基礎(chǔ)臨床前臨床臨床交叉共800M2，百級(jí)層流標(biāo)準(zhǔn)，投入1000萬(wàn)第十頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件南軍杭州療養(yǎng)院…………………………嘉興湖州紹興金華麗水衢州寧波舟山臺(tái)州溫州杭州上海安徽貴州西藏

浙醫(yī)二院

浙江省、上海、貴州省、安徽省、江西省、西藏、新疆近200家協(xié)作醫(yī)院湖州市海寧市桐鄉(xiāng)市新昌縣東陽(yáng)市磐安縣景寧縣青田縣江山市天臺(tái)縣平陽(yáng)縣瑞安市余姚市慈溪市奉化市杭州市三醫(yī)院邊防武警醫(yī)院……大醫(yī)院、大課堂(kètáng)、精醫(yī)術(shù)、廣教育對(duì)口支援(zhīyuán)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件醫(yī)院質(zhì)量與安全(ānquán)改進(jìn)第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件質(zhì)量是醫(yī)院(yīyuàn)品質(zhì)之魂質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的主題，是醫(yī)院發(fā)展的生命線。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作效果好壞的評(píng)估基準(zhǔn)(jīzhǔn)就是質(zhì)量，醫(yī)院生存與發(fā)展的根本在于質(zhì)量，患者的健康與安全同樣需要質(zhì)量保駕護(hù)航。質(zhì)量作為患者就醫(yī)的核心利益、醫(yī)院和病人共同關(guān)注的焦點(diǎn)，近幾年來醫(yī)院遵從質(zhì)量管理的三部曲，即注重質(zhì)量與安全年度計(jì)劃的制訂，質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控管理和持續(xù)改進(jìn)的推進(jìn)。第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件醫(yī)院品質(zhì)(pǐnzhì)管理之路2013年全球首批JCI學(xué)術(shù)醫(yī)療(yīliáo)中心2010年高分通過(tōngguò)浙江省三甲復(fù)評(píng)2012年通過ISO15189

ISO1702520131989年全國(guó)首家綜合醫(yī)院年度評(píng)價(jià)全國(guó)首家三級(jí)甲等醫(yī)院1992年全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)單位通過CAP、FERCAP認(rèn)證201320142015精細(xì)化醫(yī)院管理的全面推進(jìn)JCI第五版新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐管理書籍的出版、同行交流共進(jìn)第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件持續(xù)(chíxù)質(zhì)量改進(jìn)歷程QCC2010年2008年2006年品質(zhì)活動(dòng)蓬勃發(fā)展品管意識(shí)不斷(bùduàn)提升CQI2011年2012年目標(biāo)(mùbiāo)管理、PDCA5SRCA6SFMEA2014年2013年靈活應(yīng)用品質(zhì)管理方法第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件醫(yī)院(yīyuàn)質(zhì)量管理組織構(gòu)架和體系建設(shè)院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一(dìyī)責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作；醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，包括醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)職能科室根據(jù)法律、法規(guī)、衛(wèi)生行政部門的標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)、醫(yī)院的目標(biāo)任務(wù)、各委員會(huì)的工作要求按分管做好院內(nèi)相關(guān)制度的制訂、實(shí)施和協(xié)調(diào)工作。第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件醫(yī)院(yīyuàn)質(zhì)量管理組織架構(gòu)醫(yī)院(yīyuàn)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)科室(kēshì)質(zhì)量與安全管理小組科主任職能科室質(zhì)量與安全管理院長(zhǎng)院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人質(zhì)量與安全相關(guān)委員會(huì)第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院浙醫(yī)二院院務(wù)會(huì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)護(hù)理管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)施安全管理委員會(huì)醫(yī)療器械安全使用管理委員會(huì)科研管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)教育管理委員會(huì)健康教育管理委員會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)手術(shù)管理委員會(huì)門診管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)臨床用血管理委員會(huì)臨床路徑與單病種管理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會(huì)放射防護(hù)安全管理委員會(huì)臨床實(shí)驗(yàn)室管理委員會(huì)重癥醫(yī)學(xué)管理委員會(huì)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理委員會(huì)質(zhì)量與安全(ānquán)管理委員會(huì)組織架構(gòu)第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件質(zhì)量(zhìliàng)改進(jìn)與患者安全活動(dòng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量和安全管理起決策作用(zuòyòng)。充分發(fā)揮各質(zhì)量安全相關(guān)委員會(huì)為醫(yī)院決策提供支持。充分發(fā)揮職能科主任按醫(yī)院的質(zhì)量安全目標(biāo)開展管理、協(xié)調(diào)和服務(wù)工作。充分發(fā)揮臨床科主任的科室質(zhì)量管理的基礎(chǔ)性作用。第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件

準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份促進(jìn)有效交流，重視醫(yī)囑和危急值的信息傳遞促進(jìn)高危藥物安全管理確保正確的患者、正確的部位、正確的手術(shù)降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)降低因跌倒／墜床、壓瘡所致的傷害關(guān)注兩院區(qū)的醫(yī)療同質(zhì)化，減少兩院區(qū)關(guān)鍵指標(biāo)的差距規(guī)范數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化管理鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，妥善處理醫(yī)療安全事件應(yīng)用臨床路徑和診療指南，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化診療國(guó)際患者(huànzhě)安全目標(biāo)RAEDBACKTIME-OUT手衛(wèi)生(wèishēng)無(wú)責(zé)同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)化2015年患者(huànzhě)安全目標(biāo)2014年患者安全目標(biāo)確立患者安全目標(biāo)第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件建立(jiànlì)和完善標(biāo)準(zhǔn)化制度與流程專項(xiàng)培訓(xùn)統(tǒng)一發(fā)布(fābù)督促落實(shí)(luòshí)及時(shí)更新制度、流程規(guī)范制度、流程修改和審批院外文件、指南使用前經(jīng)過審批AddyourtextAddyourtext全院性制度約900個(gè)部門性制度1000余個(gè)第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件2014年全院共修訂900條全院性制度(zhìdù)1000部門性制度建立全院性制度(zhìdù)、流程和表單第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件完善委員會(huì)工作職責(zé)和例會(huì)確定委員會(huì)的組織機(jī)構(gòu)、工作制度(zhìdù)、工作任務(wù)、職責(zé)、委員會(huì)的考核制度(zhìdù)等委員會(huì)每季度例會(huì)第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件建立監(jiān)控重點(diǎn)指標(biāo)(zhǐbiāo)和改進(jìn)項(xiàng)目選擇(xuǎnzé)原則選擇(xuǎnzé)優(yōu)先級(jí)國(guó)家三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合患者安全目標(biāo)符合醫(yī)院宗旨符合醫(yī)院年度目標(biāo)高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出問題的領(lǐng)域患者安全目標(biāo)臨床領(lǐng)域管理領(lǐng)域臨床研究與醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域不良事件報(bào)告系統(tǒng)安全文化效率和資源使用領(lǐng)域其他第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件2014年醫(yī)院重點(diǎn)質(zhì)量(zhìliàng)監(jiān)控指標(biāo)編號(hào)指標(biāo)名稱目標(biāo)值資料收集范圍收集頻率分析頻率負(fù)責(zé)部門1提高左心功能障礙的急性心?；颊叱鲈簳r(shí)繼續(xù)使用ACEI/ARB的比例100%心內(nèi)科病房每月每月心內(nèi)科2提高急性心?；颊叱鲈汉罄^續(xù)使用β受體阻滯劑的比例100%心內(nèi)科病房每月每月3髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前1小時(shí)抗生素預(yù)防使用時(shí)機(jī)≥80%所有住院患者每月每月院感科4膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前1小時(shí)抗生素預(yù)防使用時(shí)機(jī)≥80%所有住院患者每月每月5髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防性抗生素選擇100%所有住院患者每月每月6膝關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防性抗生素選擇100%所有住院患者每月每月7全髖全膝置換患者入院至麻醉結(jié)束24小時(shí)合理預(yù)防性抗凝治療符合率>95%骨科病房每月每月骨科8精神科住院患者物理約束時(shí)間0.09-9.91精神科病房每月每月精神科9出院時(shí)給予抗凝治療的缺血性腦卒中合并房顫/房撲患者比例100%神經(jīng)內(nèi)科病房每月每月神經(jīng)內(nèi)科10接受康復(fù)評(píng)估或治療的腦卒中患者比例100%神經(jīng)內(nèi)科病房每月每月11住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤0.05‰全院住院患者每月每月護(hù)理部12住院患者因跌倒/墜床致II、III級(jí)傷害的發(fā)生率≤0.02‰全院住院患者每月每月13患者身份辨識(shí)操作正確率100%全院每月每月質(zhì)管辦……第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件2015年醫(yī)院重點(diǎn)質(zhì)量(zhìliàng)監(jiān)控指標(biāo)編號(hào)指標(biāo)名稱目標(biāo)值資料收集范圍收集頻率分析頻率分析工具1患者身份辨識(shí)操作正確率100%全院每月每月趨勢(shì)圖2手術(shù)部位標(biāo)記正確執(zhí)行率100%全院每月每月趨勢(shì)圖3手衛(wèi)生依從性≥88%全院各病區(qū)每季度2次每季度2次趨勢(shì)圖4跨團(tuán)隊(duì)照護(hù)完成率≥60%全院每月每月曲線圖5電子化臨床路徑入徑率≥75%全院每月每月曲線圖6住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤0.05‰全院病區(qū)每月每月趨勢(shì)圖10非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率≤1‰每月醫(yī)務(wù)部11住院患者CAPARINI評(píng)估率≥90%每月醫(yī)務(wù)部14研究者獲知SAE時(shí)間≤7天每月科教部15醫(yī)學(xué)學(xué)員病歷大于95分率≥90%每月科教部16住院患者因跌倒/墜床致傷害的發(fā)生率≤0.02‰每月護(hù)理部17轉(zhuǎn)科患者交接符合率≥90%每季度護(hù)理部醫(yī)務(wù)部19兒童急救設(shè)備完好率100%每季度護(hù)理部21膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前1小時(shí)抗生素預(yù)防使用時(shí)機(jī)≥80%每月院感科24ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率≤2‰每季度院感科第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件初步確定科室監(jiān)控指標(biāo)與科室質(zhì)量與安全管理小組討論確定科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)最終審定科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)質(zhì)管辦科室質(zhì)量與安全管理小組醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)工作小組確立科室質(zhì)量(zhìliàng)與安全指標(biāo)第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件科室/部門(bùmén)重點(diǎn)指標(biāo)建立的要求第29頁(yè)急診科：EICU平均住院(zhùyuàn)床日手衛(wèi)生……與醫(yī)院目標(biāo)(mùbiāo)一致神經(jīng)內(nèi)科：急性缺血性腦卒中溶栓患者從急診到用藥的時(shí)間臨床指南應(yīng)用指標(biāo)放射科：影像質(zhì)量?jī)?yōu)級(jí)片率具有科室特點(diǎn)能結(jié)合個(gè)人評(píng)價(jià)重點(diǎn)關(guān)注“高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出問題”第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件建立指標(biāo)(zhǐbiāo)數(shù)據(jù)查詢平臺(tái)第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件醫(yī)院重點(diǎn)指標(biāo)的匯總(huìzǒng)和分析臨床各科指標(biāo)的輔導(dǎo)分析(fēnxī)與改進(jìn)醫(yī)院(yīyuàn)重點(diǎn)指標(biāo)科室情況分析本科指標(biāo)改進(jìn)個(gè)人業(yè)績(jī)指標(biāo)的管理醫(yī)院重點(diǎn)指標(biāo)職能科室指標(biāo)的監(jiān)控和改進(jìn)質(zhì)量管理辦公室職能科室臨床科室分層匯報(bào)與討論每?jī)芍芤淮?，匯報(bào)醫(yī)院重點(diǎn)指標(biāo)監(jiān)控及改進(jìn)情況每月一次，匯報(bào)醫(yī)院職能科室層級(jí)指標(biāo)監(jiān)控及改進(jìn)情況辦公會(huì)議指標(biāo)監(jiān)控小組會(huì)議醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下成立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)工作小組質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分級(jí)管理質(zhì)量管理辦公室與臨床科室討論實(shí)施指標(biāo)改進(jìn)第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件接收到不良事件與近似錯(cuò)誤審核事件分類嚴(yán)重度評(píng)估處理形成報(bào)表明確定義統(tǒng)一系統(tǒng)主動(dòng)呈報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)質(zhì)量管理辦公室各科室主管（科主任/護(hù)士長(zhǎng)）季分析報(bào)表分析報(bào)表審核、指導(dǎo)分抄、建議不良事件管理聯(lián)絡(luò)員分管院長(zhǎng)匯報(bào)各事件分管主管匯報(bào)監(jiān)管指導(dǎo)反饋匯報(bào)院長(zhǎng)指定負(fù)責(zé)人啟動(dòng)(qǐdòng)RCA規(guī)范不良事件處理，統(tǒng)一上報(bào)，主任(zhǔrèn)5日內(nèi)反饋第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件實(shí)施員工資質(zhì)認(rèn)定與教育(jiàoyù)、培訓(xùn)SQEFileReview人員崗位職責(zé)人員資質(zhì)認(rèn)定試用期評(píng)價(jià)年度考核3年一次的資格再審定培訓(xùn)、教育BLS、ACLS證書證照驗(yàn)證學(xué)歷、學(xué)位、資格第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件建立上下(shàngxià)互動(dòng)的協(xié)調(diào)、溝通和督查機(jī)制

多科協(xié)作(xiézuò)PDCA討論督導(dǎo)(dūdǎo)危急值管理醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)議感控管理到臨床協(xié)商人力資源配備質(zhì)量管理工具輔導(dǎo)第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件定期科室(kēshì)質(zhì)量與安全檢查數(shù)據(jù)監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題制度培訓(xùn)與落實(shí)效果檢查不良事件與近似錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)問題反饋123質(zhì)量與安全檢查選定(xuǎndìnɡ)原則科室檢查第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件2012年—2014年科室質(zhì)量(zhìliàng)管理符合度檢查結(jié)果第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件國(guó)際知名(zhīmíng)醫(yī)療院校浙醫(yī)二院地區(qū)(dìqū)、縣基層醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)(xiāngzhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心國(guó)際聯(lián)合診斷中心遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)國(guó)內(nèi)最大的國(guó)際遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心四級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系-同質(zhì)化醫(yī)療國(guó)內(nèi)與187家醫(yī)院開展遠(yuǎn)程合作，遍布全中國(guó)與美國(guó)知名院校UCLA里根醫(yī)學(xué)中心、約翰·霍普金斯大學(xué)、M.D.安德森癌癥中心開展國(guó)際遠(yuǎn)程合作，每年國(guó)際遠(yuǎn)程會(huì)診病例500例，遠(yuǎn)程教育和MDT.第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件設(shè)立質(zhì)量獎(jiǎng)推進(jìn)品質(zhì)(pǐnzhì)活動(dòng)第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件

質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)改進(jìn)(gǎijìn)案例第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件

2012-2014年醫(yī)院質(zhì)量安全(ānquán)改進(jìn)項(xiàng)目2012201320142012年共開展質(zhì)量(zhìliàng)改進(jìn)項(xiàng)目567項(xiàng)2014年共開展(kāizhǎn)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目220余項(xiàng)2013年共開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目550余項(xiàng)第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件999搶救小組5分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)的比例

突發(fā)事件

代碼消防火災(zāi)地點(diǎn)+111治安暴力事件地點(diǎn)+222中毒或創(chuàng)傷（大量傷員）地點(diǎn)+333嬰兒被盜地點(diǎn)+666水電氣嚴(yán)重故障，危化品泄漏地點(diǎn)+777院內(nèi)急救地點(diǎn)+999999啟動(dòng)(qǐdòng)：凡院內(nèi)發(fā)生突然意識(shí)喪失，急性循環(huán)和呼吸功能嚴(yán)重

障礙等危及生命征象時(shí)第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件999搶救(qiǎngjiù)小組組建組建由麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室組成的應(yīng)急(yìngjí)救治隊(duì)伍建立《全院急救緊急(jǐnjí)呼叫及處理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》按區(qū)域劃分救治團(tuán)隊(duì)，全院覆蓋現(xiàn)場(chǎng)人員即刻提供BLS固定門診、核磁共振、CT等公共區(qū)域搶救車的配備點(diǎn)統(tǒng)一培訓(xùn)、演練，實(shí)現(xiàn)了同質(zhì)化的救治搶救要求5分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，提供ACLS第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件

搶救車標(biāo)配，規(guī)范急救物品成立了“搶救車規(guī)范化管理項(xiàng)目小組”全院醫(yī)療場(chǎng)所、病區(qū)配置(pèizhì)除顫儀搶救藥物規(guī)范化配置搶救(qiǎngjiù)車藥物標(biāo)準(zhǔn)化配置醫(yī)療(yīliáo)區(qū)域添置除顫儀第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件應(yīng)急醫(yī)療平臺(tái)(píngtái)建設(shè)覆蓋全院廣播呼叫系統(tǒng)是構(gòu)建院內(nèi)急救體系的重要組成部分病人(bìngrén)求救系統(tǒng)的建設(shè)全院全覆蓋(fùgài)衛(wèi)生間第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件院內(nèi)999急救體系(tǐxì)構(gòu)架999急救責(zé)任(zérèn)區(qū)域分布圖就近劃分、快速(kuàisù)到位第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件院內(nèi)999急救情況(qíngkuàng)年度分析2012年11月建立(jiànlì)開始運(yùn)行,2013年共呼叫61次,999啟動(dòng),其中CPR28次，成功率60.7%2014年共132次，其中CPR共41，比31%，成功率76%.第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件提高中深度(shēndù)鎮(zhèn)靜規(guī)范操作符合率成立質(zhì)量改進(jìn)小組制定檢查表單，每月抽查、反饋將相關(guān)單嵌入電子病歷系統(tǒng)(xìtǒng)中深度鎮(zhèn)靜藥物使用權(quán)限。制度培訓(xùn)、掌握內(nèi)容歸檔(guī〃dàng)病例與運(yùn)行病歷檢查。每月檢查每月反饋DCAP第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件降低(jiàngdī)火情發(fā)生率2014年火情原因分析2013年火情(huǒqínɡ)區(qū)域分析建立微波爐編碼和條形碼臺(tái)賬，標(biāo)配安全提醒標(biāo)識(shí)將列入PDA巡檢項(xiàng)目(xiàngmù)中加強(qiáng)院內(nèi)公共區(qū)域控?zé)煿苤萍夹g(shù)層和設(shè)備機(jī)房?jī)?nèi)的電氣設(shè)備元件排查和維護(hù)加強(qiáng)宣教、培訓(xùn)措施：第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件降低住院(zhùyuàn)患者II、III級(jí)傷害的跌倒/墜床發(fā)生率內(nèi)容2013Q12013Q22013Q32013Q42014Q12014Q22014Q32014Q4發(fā)生例數(shù)42473155出院人數(shù)1894023041226942392822455259422753728653整改措施：加強(qiáng)家屬的宣教，強(qiáng)調(diào)癲癇患者做任何檢查時(shí)，家屬一定要全程陪伴。加強(qiáng)護(hù)工的宣教，癲癇患者一定要家屬陪伴下坐輪椅才能送檢查。送檢查前一定要告知護(hù)士。并由護(hù)士長(zhǎng)與運(yùn)送主管聯(lián)系，再次明確癲癇患者外出流程，并要求主管對(duì)工人進(jìn)行培訓(xùn)?？剖以俅螐?qiáng)調(diào)癲癇患者外出流程，外出前護(hù)士必須(bìxū)再次與護(hù)工隊(duì)工人做好交代。第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件月份三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月分子828686727074868710590分母12612111910610680949411499PDCA骨科：根據(jù)《臨床路徑》按時(shí)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并完成療效(liáoxiào)評(píng)估項(xiàng)目。IT中心：修改醫(yī)囑系統(tǒng)，評(píng)估表嵌入EMR.質(zhì)管辦：培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、分析質(zhì)改項(xiàng)目醫(yī)務(wù)部：協(xié)調(diào)項(xiàng)目的開展改進(jìn)(gǎijìn)措施提高全髖全膝置換(zhìhuàn)患者圍手術(shù)期預(yù)防性藥物抗凝治療依從性第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件提高不良事件5個(gè)工作日處理率改進(jìn)措施簡(jiǎn)化系統(tǒng)：與不良事件與近似錯(cuò)誤系統(tǒng)維護(hù)員溝通將原先的3個(gè)模塊整合為一個(gè)模塊，并將轉(zhuǎn)發(fā)(zhuǎnfā)的事件整合到“轉(zhuǎn)發(fā)(zhuǎnfā)查看模塊”改變管理流程：轉(zhuǎn)發(fā)給主管職能科室轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)發(fā)給科主任/護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)宣教：在行政辦公會(huì)、及全院中層會(huì)議上強(qiáng)調(diào)請(qǐng)各科室配合不良事件與近似錯(cuò)誤5個(gè)工作日處理工作加強(qiáng)溝通提醒：與各科室主任、不良事件與近似錯(cuò)誤管理人員電話、短信溝通、提醒定期反饋：每月在行政辦公會(huì)上反饋提升目標(biāo)值第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件

科室質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)案例神經(jīng)內(nèi)科第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件科室質(zhì)量與安全(ānquán)評(píng)價(jià)Ⅰ科室質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)Ⅱ質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度Ⅳ質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄Ⅴ質(zhì)量檢查記錄Ⅵ質(zhì)量監(jiān)控(jiānkònɡ)指標(biāo)分析Ⅶ質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目

醫(yī)院確定科室質(zhì)量與安全(ānquán)管理標(biāo)準(zhǔn)小組職責(zé)工作計(jì)劃工作記錄質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育規(guī)章制度崗位職責(zé)技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)控自查評(píng)估分析反饋科室質(zhì)量管理符合度第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件科室(kēshì)質(zhì)量與安全小組工作(gōngzuò)職責(zé)成立科室質(zhì)量管理(guǎnlǐ)小組和建立工作制度科主任為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人工作制度

第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃科內(nèi)規(guī)范性文件管理質(zhì)量與安全培訓(xùn)質(zhì)量檢查監(jiān)控指標(biāo)重點(diǎn)內(nèi)容改進(jìn)制訂年度科室質(zhì)量(zhìliàng)管理與患者安全計(jì)劃根據(jù)(gēnjù)醫(yī)院質(zhì)量與安全計(jì)劃第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件質(zhì)量(zhìliàng)相關(guān)文件科室(kēshì)制度科室診療(zhěnliáo)指南無(wú)未經(jīng)審批文件、無(wú)作廢文件、無(wú)直接使用的外部文件第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件開展質(zhì)量與安全(ānquán)培訓(xùn)科室培訓(xùn)(péixùn)：至少每季度一次培訓(xùn)(péixùn)參加(cānjiā)全院培訓(xùn)：每人每年至少一學(xué)分第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件監(jiān)控指標(biāo)目標(biāo)值分析頻率負(fù)責(zé)人腦梗死死亡率<1%

每季度郭誼腦梗死兩周再住院率<0.95%腦梗死一個(gè)月再住院率<1.3%腦出血死亡率<1%腦出血兩周再住院率<0.75%腦出血一個(gè)月再住院率<1.52%住院患者II、III級(jí)傷害的跌倒/墜床發(fā)生率<0.2%每季度陳金花手衛(wèi)生依從性神內(nèi)1≧85%每季度陳金花手衛(wèi)生依從性神內(nèi)2楊紅燕手衛(wèi)生依從性神內(nèi)3湯巧敏手衛(wèi)生依從性濱江鄧艷急性缺血性腦卒中溶栓患者DoorToNeedle的時(shí)間≤65分鐘每月胡海濤出院時(shí)缺血性卒中合并房顫／房撲患者使用抗凝治療的比例100%每月胡海濤出院時(shí)缺血性腦卒中患者使用抗栓治療的比例100%出院患者平均住院日<9.3天每月郭誼提高腦出血臨床路徑實(shí)施入徑率≧80%每月吳磊視頻腦電監(jiān)測(cè)報(bào)告時(shí)間<5個(gè)工作日每月王鐘瑾肌電圖平均預(yù)約時(shí)間<11天每月尹厚民動(dòng)態(tài)腦電圖報(bào)告時(shí)間<1個(gè)工作日每月鐘國(guó)棟JCI數(shù)據(jù)庫(kù)指標(biāo)(zhǐbiāo)HQMS相關(guān)、醫(yī)院核心和重點(diǎn)指標(biāo)、科室(kēshì)、個(gè)人評(píng)價(jià)。神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量監(jiān)控(jiānkònɡ)指標(biāo)第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件—縮短急性腦梗死溶栓患者(huànzhě)的

Door-to-needle時(shí)間每年至少一個(gè)質(zhì)量(zhìliàng)改進(jìn)項(xiàng)目第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件背景(bèijǐng)3h內(nèi)獲益最大循證醫(yī)學(xué)證明溶栓治療是目前急性腦梗死治療唯一有效的手段。溶栓治療是時(shí)間(shíjiān)依賴性的，隨著腦缺血時(shí)間(shíjiān)的延長(zhǎng)，療效顯著下降，目前溶栓治療時(shí)間窗為4.5小時(shí)。醫(yī)院現(xiàn)狀102分鐘2012專家(zhuānjiā)共識(shí)：60分鐘2007,AHA/ASAconsensusfortheearlymanagementofpatientswithischemicstroke第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件

計(jì)劃定義:

Door-to-NeedleTime(DNT)

指急性腦梗死患者(huànzhě)從到達(dá)醫(yī)院至開始靜脈使用rt-PA的時(shí)間間隔將DNT時(shí)間分為兩部分：

到達(dá)醫(yī)院-出發(fā)影像檢查

出發(fā)影像檢查-開始用藥神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理部急診科放射科檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)部組成質(zhì)量改進(jìn)(gǎijìn)小組第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件計(jì)劃表時(shí)間步驟2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月負(fù)責(zé)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周召開協(xié)調(diào)會(huì)議醫(yī)務(wù)部、神經(jīng)內(nèi)科修訂流程神經(jīng)內(nèi)科、急診科新流程實(shí)施各科室資料收集、反饋神經(jīng)內(nèi)科指標(biāo)名稱急性腦梗死溶栓患者的Door-to-needle時(shí)間定義急性腦梗死患者從到達(dá)醫(yī)院至開始靜脈使用rt-PA的時(shí)間間隔計(jì)算公式從到達(dá)醫(yī)院至開始靜脈使用rt-PA的時(shí)間間隔目標(biāo)值≤85分鐘監(jiān)測(cè)時(shí)間2012年10月-2013年2月評(píng)估頻率每月資料來源醫(yī)院信息系統(tǒng)資料收集方法卒中小組登記抽樣樣本量發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)入急診室的腦梗死病人監(jiān)測(cè)區(qū)域急診室實(shí)施計(jì)劃指標(biāo)(zhǐbiāo)收集計(jì)劃第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件原因(yuányīn)分析出發(fā)至完成影像時(shí)間延長(zhǎng)急診接診至出發(fā)影像時(shí)間延長(zhǎng)到病房至用藥時(shí)間延長(zhǎng)預(yù)檢至急診醫(yī)生接診時(shí)間延長(zhǎng)第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件改進(jìn)(gǎijìn)措施問題改進(jìn)措施具體實(shí)施急診溶栓患者綠色通道執(zhí)行不到位溶栓患者急診優(yōu)先處置溶栓病人可以先檢查再付費(fèi)溶栓小組成員職責(zé)不明人員定崗，明確職責(zé)1.成立專門的溶栓小組，安排值班，確保溶栓小組在醫(yī)院待命2.溶栓小組每周開會(huì)對(duì)上一周的溶栓病例進(jìn)行匯總回顧，發(fā)現(xiàn)問題和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)急診溶栓流程培訓(xùn)不足對(duì)急診室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)由溶栓小組醫(yī)生及急診溶栓護(hù)理負(fù)責(zé)人定期對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行溶栓病人評(píng)估及溶栓流程的培訓(xùn)沒有預(yù)留溶栓床位預(yù)留溶栓床位兩張病床作為專用溶栓床位第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件監(jiān)控(jiānkònɡ)結(jié)果下一步(yībù)目標(biāo)：Door-to-NeedleTime(DNT)≤75min目標(biāo)值時(shí)間病例數(shù)2012年8月62012年9月52012年10月52012年11月52012年12月62013年1月72013年2月6第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件第二期PDCA知情談話影像檢查病房上藥反饋機(jī)制溶栓知情同意談話時(shí)間長(zhǎng)出發(fā)行CT或MRI檢查時(shí)出現(xiàn)等待時(shí)間較長(zhǎng)新病人接待步驟繁瑣，上藥時(shí)間延長(zhǎng)既往使用的時(shí)間追蹤表不夠細(xì)化，不能很好反饋造成時(shí)間延誤的原因優(yōu)化知情同意書，結(jié)合(jiéhé)直觀圖表，在完善CT或MRI檢查前完成溶栓前談話從急診出發(fā)(chūfā)影像檢查前先電話聯(lián)系MRI或者CT室，讓其先做好調(diào)序工作并聯(lián)系好打針的護(hù)士簡(jiǎn)化溶栓病人病房接待步驟，進(jìn)行必要的評(píng)估(pínɡɡū)后，在轉(zhuǎn)運(yùn)床上即開始使用溶栓藥物，然后轉(zhuǎn)入病房使用新的時(shí)間追蹤表，進(jìn)行各個(gè)環(huán)節(jié)的反饋原因分析改進(jìn)措施第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件監(jiān)控(jiānkònɡ)結(jié)果第一期PDCA第二期PDCA時(shí)間病例數(shù)2013年3月82013年4月72013年5月62013年6月122013年7月132013年8月92013年9月72013年10月112013年11月72013年12月52014年1月52014年2月11目標(biāo)值第二期病例(bìnglì)數(shù)第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件第三期改進(jìn)(gǎijìn)2013,AHA/ASAGuidelinesfortheearlymanagementofpatientswithischemicstroke明確(míngquè)Door-to-NeedleTime(DNT)≤60min2014年目標(biāo)值:Door-to-NeedleTime≤65min目標(biāo)值65分鐘第六十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。精選課件原因(yuányīn)分析及改進(jìn)措施原因分