外科(wàikē)補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件每日補(bǔ)液量：生理需要量額外(éwài)喪失量已喪失量第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件外科(wàikē)補(bǔ)液每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。還要根據(jù)患者(huànzhě)的營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營(yíng)養(yǎng)支持。補(bǔ)液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件補(bǔ)液方案(fāngàn)的制定⑴生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平衡(pínghéng)鹽溶液500ml，排尿正常者每日補(bǔ)10%KCl30ml。⑵額外喪失量（全補(bǔ)）：有無(wú)消化液?jiǎn)适?、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補(bǔ)一半）：有無(wú)缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充。⑷如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件營(yíng)養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學(xué)(yīxué)進(jìn)展！

第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件腹部(fùbù)手術(shù)熱卡需求量增加(zēngjiā)10%～30%

氮需求量增加50%～100%第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件每天總能量(néngliàng)和氮需要量能量（kCal/kg）氮量（g/kg）正常250.15中度增加30-350.2-0.3大量增加>40？>0.4？第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件幾類(lèi)腹部手術(shù)(shǒushù)后的氮丟失平均氮丟失(diūsī)（g）

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)18

闌尾炎腹腔感染49

胃次全切除術(shù)54

復(fù)雜膽囊切除術(shù)114

潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)136

全胃切除術(shù)175第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day

熱氮比為：100～150kcal：1g

氨基酸一般(yībān)不作為能量物質(zhì)來(lái)考慮氮源（氨基酸）第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)。

200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出(páichū)。一般不超過(guò)300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時(shí)加用胰島素（5～10g：1單位）第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件糖的供給(gōngjǐ)

手術(shù)應(yīng)激：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(xìtǒng)

胰島素抵抗高血糖糖代謝紊亂糖異生糖利用率糖耐量抗利尿激素生長(zhǎng)激素胰高血糖素兒茶酚胺糖皮質(zhì)激素第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件脂肪(zhīfáng)乳劑能量(néngliàng)密度較高(9kcal/g)是較理想的術(shù)后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件術(shù)后脂肪代謝：脂肪氧化增加(zēngjiā)脂肪廓清加快加速利用脂肪第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件能量供應(yīng)更合理(hélǐ)營(yíng)養(yǎng)支持效果明顯提高!復(fù)方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源葡萄糖注射液提供基本的能量第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持方法：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

PN+EN第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件PN適應(yīng)(shìyìng)證不能或不宜(bùyí)進(jìn)食>5-7天消化吸收功能障礙尤其是已存在營(yíng)養(yǎng)不良者第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件PN常用(chánɡyònɡ)適應(yīng)證(1)(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期(2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營(yíng)養(yǎng)，瘺出↓(3)短腸綜合征：小腸切除>70%早期需TPN，TPN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門(mén)、幽門(mén)梗阻

(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重感染(gǎnrǎn)、嚴(yán)重?zé)齻喟l(fā)創(chuàng)傷第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件PN常用(chánɡyònɡ)適應(yīng)證(2)(6)慢性嚴(yán)重腹瀉

(7)中重度急性胰腺炎

(8)腫瘤(zhǒngliú)大劑量化療或放療，胃腸反應(yīng)重者

(9)炎性腸道疾病(10)嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件總能量(néngliàng)供給能量的供應(yīng)(gōngyìng)要適當(dāng)“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營(yíng)養(yǎng)總能量供給一般為30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件PN中的熱量(rèliàng)分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC50-70%（200-300g/d）

脂肪(zhīfáng)（乳化脂肪(zhīfáng)）：占NPC30-50%（50-100g/d）蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件其它(qítā)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)Ca、Mg、P多種維生素水溶性、脂溶性微量元素第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營(yíng)養(yǎng)治療(zhìliáo)的一種非常成功的方法又稱(chēng)“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的發(fā)展。TNA含有PN所需的大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)素，可按患者的個(gè)體化需要量配制。既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充，尤其(yóuqí)是應(yīng)用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal，增加補(bǔ)氯化鉀1g第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天，消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無(wú)眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液(chángyè)500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L

問(wèn)題:請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件病例(bìnglì)1的補(bǔ)液方案?總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復(fù)合(fùhé)氨基酸溶液:?脂肪乳劑：?其它液體：?第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件生理(shēnglǐ)需要量：總液體量2000ml

氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl30ml余用其它液體:糖+其它第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件額外(éwài)喪失量胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補(bǔ)堿引流液：參照上述，注意補(bǔ)膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補(bǔ)生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補(bǔ)500ml，糖鹽各半氣管切開(kāi)：每天1000ml糖水第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件已喪失量：有無(wú)失水輕度（體重(tǐzhòng)4%）中度（體重6%）重度（體重7%）補(bǔ)什么液體：等滲性：補(bǔ)糖鹽各半高滲性：暫不補(bǔ)鹽水低滲性：按缺鈉程度計(jì)算當(dāng)天只補(bǔ)1/2量第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件特殊的已喪失量有無(wú)低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則有無(wú)代謝性酸中毒：中度(zhōnɡdù)以上才補(bǔ)堿也是先補(bǔ)1/2量第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件病例(bìnglì)1的補(bǔ)液方案女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天，消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無(wú)眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200ml，T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L

問(wèn)題:請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)(xiǎoshí)補(bǔ)液方案第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件病例1的補(bǔ)液方案(fāngàn)醫(yī)囑1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）

2.已喪失量:中度等滲性失水45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）

3.額外喪失量：700ml+200ml=900ml

胃液(wèiyè)、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）體溫升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）總液體量：2000ml+900ml+900ml=3800ml

其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml→1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3800-1500=2300ml第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件病例(bìnglì)1的補(bǔ)液方案醫(yī)囑

總熱卡：45kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kcal×60%=810kcal→200克其中5%GNS1500ml→75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳劑：1350kcal×40%=540kcal→60克→10%脂肪乳500ml氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸→7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它(qítā):胰島素（20～40單位）、多種維生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=800+700~1000+500≈2300ml第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件病例(bìnglì)2男性，49歲。直腸癌行Miles手術(shù)后第2天，體重60kg，昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流(yǐnliú)液200mlT38℃，P84bpm，Bp正常。血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/L5%GNS1000ml10%GS1000ml25%GS300ml8.5%氨基酸250ml20%脂肪乳250ml10%KCl40ml力肽100mlInsulin46u0.5%Flagyl300ml5%GS500ml+抗菌素摘要醫(yī)生當(dāng)天的醫(yī)囑加入三升袋?總液體量ml?總熱卡kcal第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選課件醫(yī)囑(yīzhǔ)組成術(shù)前：改善患者一般狀況：靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充水電解質(zhì)、輸血等。對(duì)癥處理：解痙、減壓、抑酸。術(shù)后：抗感染、抑酸、止血、靜脈營(yíng)養(yǎng)。輔助(fǔzhù)：祛痰、平喘、