工傷認(rèn)定報(bào)銷委托書委托人信息委托人姓名：委托人證件類型：委托人證件號碼：委托人聯(lián)系電話：被委托人信息被委托人姓名：被委托人證件類型：被委托人證件號碼：被委托人聯(lián)系電話：委托事項(xiàng)現(xiàn)委托人因工作關(guān)系受傷，需要進(jìn)行工傷認(rèn)定，并向單位申請工傷報(bào)銷。因本人申報(bào)能力差，特此委托被委托人代為辦理上述事宜。委托授權(quán)本委托人已認(rèn)真閱讀相關(guān)法律條款，同意并授權(quán)被委托人在代理辦理工傷認(rèn)定報(bào)銷的過程中，進(jìn)行以下行為：向單位提交工傷認(rèn)定申請。向醫(yī)院了解委托人的病情及治療情況。向社保部門申請醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。向司法部門遞交申訴申請。代表本委托人處理有關(guān)工傷認(rèn)定報(bào)銷事宜中的其它問題。委托期限本授權(quán)委托期限為自委托日起至工傷認(rèn)定報(bào)銷完畢之日止。如本授權(quán)期限屆滿后工傷認(rèn)定報(bào)銷未完畢，本委托人同意屆時(shí)再行續(xù)簽委托授權(quán)書。委托陳述本委托人保證所填報(bào)的信息真實(shí)、準(zhǔn)確。本委托授權(quán)書一經(jīng)簽署生效，并茲告知，委托人應(yīng)承擔(dān)其行為所產(chǎn)生的法律后果，與被委托人及相關(guān)部門無關(guān)。委托人簽名委托人確認(rèn)已經(jīng)完全了解并且同意以上委托授權(quán)條款，并作出如下聲明：本人知悉自己的權(quán)利和義務(wù)。本人獨(dú)立自主、自愿地選擇了被委托人進(jìn)行代理申請。本人對被委托人所做出的操作完全理解并承擔(dān)全部的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。本人已經(jīng)按照被委托人的要求提交了相關(guān)材料以協(xié)助被委托人進(jìn)行工傷認(rèn)定及報(bào)銷。本人保證所填寫的信息真實(shí)，如因填寫信息不真實(shí)而引起的一切責(zé)任及后果，本人愿意承擔(dān)。簽名：_______________________日期：________________________被委托人簽名本人受委托人所委托，確認(rèn)已經(jīng)完全了解并且同意以上委托授權(quán)條款，并承擔(dān)代委托人進(jìn)行工傷認(rèn)定及報(bào)銷的相應(yīng)義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)。簽名：_______________________日期：________________________法律聲明本委托書為有效文書，委托人應(yīng)該