首診負責制度檢查分析報告

（2）部分醫(yī)師書寫不規(guī)范、不完整，缺填體格檢查、輔助檢查等內(nèi)容。2.原因分析：（1）醫(yī)師對病歷書寫的重要性認識不夠。（2）醫(yī)師工作繁忙，時間緊張，忽視了病歷書寫的規(guī)范性和完整性。（3）缺乏有效的監(jiān)督和管理措施。3.整改措施：（1）加強醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范性和完整性的培訓和教育。（2）建立病歷書寫質(zhì)量考核制度，對不規(guī)范、不完整的病歷進行糾正和追責。（3）加強科室主任對醫(yī)師的監(jiān)督和管理，確保病歷書寫規(guī)范、完整。（4）醫(yī)院建立電子病歷系統(tǒng)，方便醫(yī)師進行病歷書寫和管理。（三）合理用藥與合理檢查1.存在問題：部分醫(yī)師用藥不規(guī)范，存在濫用抗生素、過度用藥等情況；部分醫(yī)師檢查不夠全面、不夠準確。2.原因分析：（1）醫(yī)師對用藥和檢查的知識不夠全面和準確。（2）醫(yī)師工作繁忙，忽視了用藥和檢查的合理性。（3）醫(yī)師缺乏有效的監(jiān)督和管理措施。3.整改措施：（1）加強醫(yī)師對用藥和檢查的培訓和教育，提高其知識水平和技能。（2）建立用藥和檢查的質(zhì)量考核制度，對不規(guī)范、不合理的用藥和檢查進行糾正和追責。（3）加強科室主任對醫(yī)師的監(jiān)督和管理，確保用藥和檢查的合理性。（4）醫(yī)院建立藥品管理系統(tǒng)和檢查管理系統(tǒng)，加強用藥和檢查的管理。急診病歷書寫：部分急診患者的病歷診斷書寫不規(guī)范，體格檢查未填寫，無處理意見。此外，字跡潦草，難以辨識。還存在以下問題：所患疾病非該門診專科范圍，未按要求進行轉(zhuǎn)診；病歷中存在輔助檢查結(jié)果未記錄；病歷中就診時間未記錄。原因分析：醫(yī)生個人存在意識不足，可能引發(fā)糾紛?？剖乙蛩匕▏栏駡?zhí)行醫(yī)院相關(guān)制度法律觀念淡薄、責任心不強、不注重醫(yī)療安全。病歷書寫不夠規(guī)范完整，未對醫(yī)生進行統(tǒng)一考核。門急診患者多，業(yè)務(wù)量大，醫(yī)患溝通不及時，督促科室整改不及時，獎懲制度落實不到位。整改措施：針對法律觀念淡薄，只注重技術(shù)操作而忽視書寫這一問題，從加強培訓入手，利用科室質(zhì)管培訓及科室學習培訓的時間進行病歷書寫規(guī)范、及相關(guān)法律法規(guī)的培訓。階段測驗中對培訓效果進行評價。對于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況，可通過適當限號、增加門診醫(yī)師等方式方法解決。對于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負責任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，重申門急診病歷書寫的重要性，嚴格落實責任，規(guī)范診療行為。合理用藥與合理檢查：存在問題包括申請單病史與申請檢查部位不相符，申請單上現(xiàn)病史缺填，申請單醫(yī)師漏簽名。原因分析同“病歷書寫規(guī)范性及完整性”中的原因。整改措施包括加