第三章外科患者營(yíng)養(yǎng)代謝支持概述習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，沒有全民健康,就沒有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)打下堅(jiān)實(shí)健康基礎(chǔ)。健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求,是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件,是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。健康，列一個(gè)等式:把健康=1,事業(yè)、經(jīng)濟(jì)、房、車、家庭、子女、朋友、教育、休閑....都是0健康是很重要的，要想保持健康的身體，光靠樂觀的心情是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，最主要的就是會(huì)營(yíng)養(yǎng)自己。我們常常能看到小兒因身體營(yíng)養(yǎng)不良造成的遲滯增長(zhǎng)、畸形、甚至還會(huì)造成智力缺陷?！吨袊?guó)居民膳食指南》2019

患者，男，56歲。食管癌晚期，病人極度衰弱，癌腫導(dǎo)致吞咽困難，無法正常進(jìn)食。查體:神志清楚，消瘦，貧血，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。工作任務(wù):1.對(duì)該病人進(jìn)行正確的護(hù)理評(píng)估并提出護(hù)理診斷。2.你如何對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理。一、外科病人代謝特點(diǎn)（了解）二、外科病人營(yíng)養(yǎng)需求（了解）三、營(yíng)養(yǎng)支持途徑（熟悉）四、營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理（掌握）外科營(yíng)養(yǎng)支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。疾病、手術(shù)、禁食、進(jìn)食不足、創(chuàng)傷、感染使機(jī)體處于嚴(yán)重分解代謝，導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良。1.

禁食、饑餓時(shí)的代謝特點(diǎn)：在饑餓狀態(tài)下，外源性供能已停止。機(jī)體糖原的儲(chǔ)備僅能供12h之用，肝糖原分解成葡萄糖，形成內(nèi)源性供能，最多不超過24h。在饑餓初期，蛋白質(zhì)分解加速，通過糖異生過程來補(bǔ)充血糖來源。在饑餓后期，脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時(shí)重要的供能方式。長(zhǎng)期的饑餓，可造成人體代謝紊亂，從而導(dǎo)致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，嚴(yán)重者可致患者死亡。2.創(chuàng)傷、感染后的嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)交感神經(jīng)興奮增加腎上腺素、去甲腎上腺素、促腎上腺素皮質(zhì)激素增多，胰島素分泌減少，機(jī)體處于高分解狀態(tài)。變化特征1.糖原分解和糖異生，形成高血糖2.蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡3.脂肪動(dòng)員及分解加強(qiáng)，為能量主要來源，但是未能被機(jī)體有效利用，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解持續(xù)進(jìn)行4.水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)：體重減輕、肌肉萎縮、創(chuàng)面擴(kuò)大、傷口不愈合及低蛋白血癥等機(jī)體所必須的營(yíng)養(yǎng)素包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、水及無機(jī)鹽六大類，其中糖、脂肪、蛋白質(zhì)是生命活動(dòng)的重要能量來源。主要由食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素提供。人體的三大供能物質(zhì)為葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪，他們所能提供的熱能是:葡萄糖和蛋白質(zhì)16.736kJ/g(4.1kcal/g),脂肪37.654kJ/g(9.3kcal/g)。1.正常成人一般每日約需能量7535kJ(1800kcal),每公斤體重需104.6kJ(25kcal).人體內(nèi)可供作能量貯備的物質(zhì)包括糖原、蛋白質(zhì)及脂肪。創(chuàng)傷、感染時(shí)視其嚴(yán)重程度REE可增加20%~30%,30-35kcal/Kg大面積燒傷的REE會(huì)增加50%~100%。通常的擇期性手術(shù)REE的增幅不大，約10%。代謝儀測(cè)出病人實(shí)際的靜息消耗值(REE)嚴(yán)重感染時(shí)患者基礎(chǔ)能量消耗是:A.20-24kcal/(kg·d)B.25-29kcal/(kg·d)C.30-35kcal/(kg·d)D.36-40kcal/(kg·d)E.41-45kcal/(kg·d)正常成人一般每日約需能量7535kJ,主要由食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素提供。糖類：是機(jī)體重要能量來源，占所需能量的55%。來源：每日膳食中的淀粉，成人每日生理需要量要至少自外源補(bǔ)給葡萄糖100~150g,人體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細(xì)胞內(nèi)合成糖原貯存起來：肝糖原、肌糖原腦組織主要依靠糖氧化提供能量，血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時(shí)正常血糖的濃度為3.9~6.1mmol/L。蛋白質(zhì)：是人體結(jié)構(gòu)的主要成分，提供機(jī)體的氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成。成人蛋白質(zhì)需要量應(yīng)占總熱量的10%~15%，外科病人應(yīng)吃高蛋白膳食。每日以150-200g為宜蛋白質(zhì)生理功能主要包括:①構(gòu)成組織細(xì)胞的主要成分，組織創(chuàng)傷時(shí)，更需要蛋白質(zhì)作為修復(fù)的原料②產(chǎn)生些生理活性物質(zhì)：如酶、多肽類激素、神經(jīng)遞質(zhì)以及免疫球蛋白等③氧化供能脂肪：是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時(shí)可被迅速動(dòng)員進(jìn)行氧化，提供較多的能量。正常成人每日攝入50g即滿足人體需要正常人饑餓、疾病等應(yīng)繳狀態(tài)下時(shí)，由脂肪供給的能量。禁食1~3日后由脂肪供給的能量可達(dá)身體所需能量的85%左右。4.維生素包括水溶性和脂溶性兩大類水溶性維生素的毒性很低，體內(nèi)不易儲(chǔ)存。必須每日食物中各種維生素的不斷補(bǔ)充。脂溶性維生素，鑒于補(bǔ)給過多出現(xiàn)毒性作用，并且脂溶性維生系可在肝臟中儲(chǔ)存，因此對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的病人，術(shù)后一般的不作額外補(bǔ)充。骨折病人--VitD肝、膽外科病人--VitK

5.無機(jī)鹽及微量元素

創(chuàng)傷后隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，隨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度而異，術(shù)后及康復(fù)期皆應(yīng)注意適應(yīng)補(bǔ)充。應(yīng)特別注意血清鉀，因?yàn)槿扁洺Ｒ娪诼韵男约膊?、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸液丟失的病人。

6.創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營(yíng)養(yǎng)需求（機(jī)體應(yīng)激）

（1）機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)表現(xiàn)為高代謝和分解代謝,其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。

（2）對(duì)糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。

（3）蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。

（4）糖異生活躍，脂肪分解加快，體重減輕。

包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）腸內(nèi)腸外選擇的依據(jù)是：①患者的病情是否允許經(jīng)腸道進(jìn)食，禁食本身也是治療。②胃腸道供給量是否可滿足患者需要。③患者胃腸道功能是否紊亂。④患者有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌。（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutition，EN）是營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。是指經(jīng)口或胃腸道置管提供人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需的各種成分，整個(gè)過程符合生理，也無明顯的并發(fā)癥。凡對(duì)不能或不愿經(jīng)口進(jìn)食，而胃腸功能良好者，可將喂飼管自鼻腔插入胃內(nèi)、腸內(nèi)進(jìn)行管飼。原則：當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口1.適應(yīng)證（1）胃腸功能正常但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者，如昏迷病人、大面積燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及胃腸道功能正常的危重病人等。（2）意識(shí)障礙昏迷、無進(jìn)食能力者。（3）胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病或肝腎功能衰竭。（4）慢性消耗性疾病。2.禁忌證

嚴(yán)重腸道感染腹瀉消化道活動(dòng)性出血腸梗阻病人3.輸入途徑：根據(jù)病情采用口腔或鼻飼。鼻胃管鼻十二指腸管或鼻腸管胃造瘺空腸造瘺：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持4、并發(fā)癥（1）誤吸：多發(fā)生在昏迷患者或患者有胃潴留，因呃逆、嘔吐而致。年老、體弱、吞咽功能不佳，應(yīng)用鼻胃管時(shí)發(fā)生呃逆，引起誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎。處理：改用鼻空腸管輸入營(yíng)養(yǎng)液。（2）腹脹、腹瀉：與輸注的速度、營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度以及是否污染有關(guān)。處理：稀釋減量、減速和適當(dāng)用阿片酊類藥減慢腸道蠕動(dòng)。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

對(duì)由于不能經(jīng)消化道攝取營(yíng)養(yǎng)或長(zhǎng)期攝入量不足并處于消耗狀態(tài)的病人，通過周圍靜脈或中心靜脈插管的輸液技術(shù)輸入每日所需的全部營(yíng)養(yǎng)素，是營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。全腸外營(yíng)養(yǎng)﹙TPN﹚：當(dāng)患者被禁食，所需營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）優(yōu)點(diǎn)：

該方法不但能提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，促進(jìn)康復(fù)。還可使機(jī)體得到正常的生長(zhǎng)發(fā)育，氮的正、負(fù)平衡，傷口愈合和體重增加。1、適應(yīng)證（一）凡需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持而不能從胃腸道攝入、超過5～7天或攝入不足的病人，如高位腸瘺、食管和胃腸道先天性畸形、小腸過短及癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過重。（二）嚴(yán)重腹瀉與頑固性嘔吐的病人，消化道出血、穿孔和腹內(nèi)感染。1、適應(yīng)證（三）大面積燒傷早期3～5天內(nèi)，胃腸道功能受抑制，進(jìn)食量減少；大面積燒傷時(shí)代謝率升高明顯，丟失大量蛋白質(zhì)；燒傷后并發(fā)胃腸道應(yīng)激性潰瘍、胰腺炎等都可應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。1、適應(yīng)證（四）嚴(yán)重感染、菌血癥及大手術(shù)后這種病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激高分解，同時(shí)消化功能受到抑制，不能經(jīng)口進(jìn)食，甚至出現(xiàn)休克、體液流失過多。急性腸道炎性疾病病人可有厭食、不同程度的發(fā)熱及腹瀉。（五）特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰、(短腸綜合征等)。短腸綜合征，因疾病小腸被切除70%以上的病。2、輸入途徑周圍靜脈：少于2周中心靜脈：鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置管3.腸外營(yíng)養(yǎng)的方法1、2周以內(nèi)，經(jīng)周圍靜脈補(bǔ)給:3%~5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%~20%脂肪乳劑。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液中必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般應(yīng)為1:2。2.長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)及高滲性營(yíng)養(yǎng)液(20%~35%葡萄糖)應(yīng)采用中心靜脈插管。24小時(shí)連續(xù)滴注。導(dǎo)管置入途徑：頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)可快速改善營(yíng)養(yǎng)狀況改善蛋白質(zhì)量能量平衡無誤吸危險(xiǎn)無胃腸道不耐受影響腸屏障功能易發(fā)生高血糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)保護(hù)腸屏障功能感染危險(xiǎn)低可調(diào)節(jié)胰島素分泌給藥方便、費(fèi)用低能量補(bǔ)充達(dá)標(biāo)慢營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理外科護(hù)理南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院一、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理診斷/問題三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理措施五、護(hù)理評(píng)價(jià)六、健康指導(dǎo)（一）健康史對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估詢問進(jìn)食情況營(yíng)養(yǎng)不良的程度與類型現(xiàn)病史及既往史（二）身體狀況1）身高與體重：理想體重（kg）=身高（cm）-1052）三頭肌皮皺厚度：脂肪儲(chǔ)存情況上臂中部周長(zhǎng)：肌肉儲(chǔ)存情況3）長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的疾?。喝缲氀⑺[、低蛋白血癥等（二）身體狀況4）貧血表現(xiàn)5）水腫表現(xiàn)6）與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有關(guān)的體格檢查：皮膚、毛發(fā)、眼、口腔、心臟、腹部、直腸、神經(jīng)、四肢（三）心理社會(huì)狀況（四）輔助檢查1、內(nèi)臟蛋白測(cè)定血漿白蛋白：常用指標(biāo)：低于35g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良，半衰期為20天。轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期為8天，反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)不良比白蛋白敏感。正常值為：2.0~2.5g/L。輕度營(yíng)養(yǎng)不良：1.8~2.0g/L中度營(yíng)養(yǎng)不良：1.6~1.8g/L重度營(yíng)養(yǎng)不良：<1.6g/L前清蛋白：半衰期最短（2天），最能及時(shí)反應(yīng)不良或恢復(fù)程度。正常值：0.18~0.45g/L。輕度營(yíng)養(yǎng)不良：0.14~0.16g/L，

中度營(yíng)養(yǎng)不良：0.10~0.14g/L，

重度營(yíng)養(yǎng)不良：<0.10g/L（四）輔助檢查2、免疫功能測(cè)定總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：低于1.5×109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良3、氮平衡測(cè)定氮平衡（g/d）=24h氮攝入-24h氮喪失量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)呈負(fù)氮平衡

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定提問:①人體測(cè)量:體重、上臂周徑;②三甲基組氨酸測(cè)定;③內(nèi)臟蛋白測(cè)定：血清蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白;④淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài);⑤氮平衡測(cè)定血小板計(jì)數(shù)是不是病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的依據(jù)。1.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與貧血、器官功能受損有關(guān)。3.

知識(shí)缺乏：缺乏外科營(yíng)養(yǎng)代謝的相關(guān)知識(shí)。4.潛在并發(fā)癥：誤吸、感染、代謝紊亂、體液失調(diào)。1.病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，手術(shù)耐受力提高。2.病人治療期間不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時(shí)處理。3.病人了解外科營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)知識(shí)。（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人護(hù)理1.體位：取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管有意識(shí)障礙、胃排空遲緩者或經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管輸注營(yíng)養(yǎng)液的病人喂養(yǎng)時(shí)取半臥位，上身及頭部抬高15°～30°，喂養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)盡量不搬動(dòng)病人，以防反流和誤吸。經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或腸造瘺管滴注者可取自由體位。2.營(yíng)養(yǎng)液使用：在無菌環(huán)境下配制，低溫保存（<4℃）冰箱內(nèi)，并在24小時(shí)內(nèi)用完。以防細(xì)菌繁殖，引起腹瀉及腸道感染。3.配置濃度：用管飼連續(xù)滴注時(shí)，開始病人常不易適應(yīng)。應(yīng)從低濃度開始，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)由小劑量、低濃度、低速度開始輸入，最初為12%濃度，逐日增加，3～4天后達(dá)到24%濃度。4.滴注速度：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)用初期每小時(shí)以40～50ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時(shí)的進(jìn)入量不超過l00ml。每天總液體量約2000ml。要避免一次大量推注營(yíng)養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。如發(fā)生惡心、嘔吐可減慢速度，或停止12～24小時(shí)。5.營(yíng)養(yǎng)液的溫度：滴注的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)恒定在38-40℃左右，如溫度低于30℃會(huì)引起腹痛與腹瀉。操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次200ml，每日6～8次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受操作簡(jiǎn)單易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、吸入性肺炎等間斷輸注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時(shí)尚可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注12～24h小腸內(nèi)輸注:20～40ml/h開始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重患者，空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)，患者易接受活動(dòng)時(shí)間少6、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式7.注意事項(xiàng)（1）妥善固定鼻一胃管，防止胃內(nèi)容物潴留；（2）病人可取半臥位，夜間或睡眠時(shí)可停止管飼，以避免因鼻胃管移位或胃內(nèi)容物反流而造成的誤吸；（3）營(yíng)養(yǎng)液停輸30分鐘后，若抽液量>150ml，則考慮有胃潴留存在，應(yīng)暫停鼻導(dǎo)管灌注；7.注意事項(xiàng)（4）保持鼻胃飼管的通暢，以防任何原因?qū)е碌墓芮蛔枞唬?）輸注導(dǎo)管應(yīng)每天更換，否則易發(fā)生細(xì)菌污染。1.防治感染

：營(yíng)養(yǎng)液的配制和保存營(yíng)養(yǎng)液按無菌操作技術(shù)配制；配制的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完或保存于4℃冰箱內(nèi)。TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染。2.置管過程嚴(yán)格無菌操作。3.做好導(dǎo)管護(hù)理：TPN導(dǎo)管必須專用，每天消毒靜脈穿刺部位、更換敷料；若用3M透明膠布貼封者，膠布表面應(yīng)標(biāo)明更換日期觀察局部有無紅、腫、痛、熱等感染征象，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管并常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)。輸液結(jié)束時(shí)，可用肝素稀釋液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。翻身時(shí)避免導(dǎo)管受壓、扭曲或滑脫。4.保持導(dǎo)管通暢：銜接固定好導(dǎo)管和輸液暢通注意防止輸液中斷、空氣進(jìn)入或接管脫落，否則可能引起氣體栓塞。5.加強(qiáng)巡視：按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度。營(yíng)養(yǎng)液濃度也是由低至高、輸入速度由慢到快，使病人在2～3日內(nèi)逐漸適應(yīng)。6.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）技術(shù)性并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥：空氣栓塞、氣胸、血胸、導(dǎo)管扭曲或折斷等。以空氣栓塞最嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡等。觀察：呼吸情況。表現(xiàn)：主要有胸悶、呼吸困難等。護(hù)理：保持輸液管密封，嚴(yán)防漏氣、走空；空氣栓塞時(shí)立即置患者于左側(cè)臥位并報(bào)告醫(yī)生處理。預(yù)防：熟悉解剖、正確穿刺。6.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（2）感染性并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥：包括導(dǎo)管性和腸源性感染觀察：高度關(guān)注患者的體溫及穿刺部位有無紅腫，保持敷料清潔干燥。護(hù)理：一旦感染發(fā)生，先做營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)液體及血液的細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)拔管，合并使用抗生素。6.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理感染性并發(fā)癥（醫(yī)療）感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥(1)原因：插管時(shí)無菌操作不嚴(yán)、插管后局部傷口處理欠妥和營(yíng)養(yǎng)液在配置過程中受到污染所致。(2)臨床表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者可發(fā)生感染性休克。(3)預(yù)防：導(dǎo)管置入和營(yíng)養(yǎng)液配置執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理。6.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（3）代謝性并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：最常見是高血糖，另有電解質(zhì)紊亂、低鉀、低磷等。觀察：病人出現(xiàn)口渴、尿量急劇增多、煩躁或反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，應(yīng)警惕高滲性非酮癥昏迷。護(hù)理：如出現(xiàn)上述情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理。6.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理代謝性并發(fā)癥（醫(yī)療）(1)補(bǔ)充不足

包括電解質(zhì)紊亂、微量元素缺和必需脂肪酸缺乏等。預(yù)防:注意各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的均衡性補(bǔ)充。(2)糖代謝異常

包括胰島素用量不當(dāng)引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量過多引起的肝損害(脂肪肝)。預(yù)防:注意胰島素用量及速度。(3)腸外營(yíng)養(yǎng)本身的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。預(yù)防:適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺類腸粘膜保護(hù)劑和及早改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.相關(guān)知識(shí)：告知病人及家屬營(yíng)養(yǎng)支持的必要性，告知喂養(yǎng)管的保養(yǎng)及靜脈導(dǎo)管的使用方法，腸外營(yíng)養(yǎng)不能夠隨意調(diào)節(jié)速度，活動(dòng)時(shí)防止導(dǎo)管脫落。2.盡早經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人胃腸道恢復(fù)后，鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持胃腸功能，減少腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥的發(fā)生。1.病人體重是否增加，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否改善。2.病人是否了解營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)知識(shí)。3.病人是否發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后是否得到及時(shí)有效的處理。男性，36歲，暴飲暴食后突發(fā)腹痛，疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)加重，伴嘔吐，體慍升高，被診為急性壞死性胰腺炎，急診手術(shù)治療：l、該患者術(shù)后第2天營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)采取A普食B管飼流質(zhì)子C要素飲食D部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)E完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)男性，36歲，暴飲暴食后突發(fā)腹痛，疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)加重，伴嘔吐，體溫升高，被診斷為急性壞死性胰腺炎，急診手術(shù)治療術(shù)后第4天，患者體溫降至正常后又升高至39.5℃，精神不振，寒戰(zhàn)，無腹痛腹脹，傷口引流液少，中心靜脈置管處紅腫，有壓痛，應(yīng)警惕其可能發(fā)生了A空氣栓塞B低血糖癥C高血糖癥D導(dǎo)管敗血癥E急性胰腺炎復(fù)發(fā)男性，36歲，暴飲暴食后突發(fā)腹痛，疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)加重，伴嘔吐，體慍升高，被診為急性壞死性胰腺炎，急診手術(shù)治療3、此時(shí)正確的處理措施是A全身應(yīng)用降溫藥B更換穿刺部位敷料

C拔出導(dǎo)管并將管端送細(xì)菌培養(yǎng)D改用抗生素封管E繼續(xù)觀察病情待其自行恢復(fù)外科患者營(yíng)養(yǎng)代謝支持概述

患者，男，56歲。食管癌晚期，病人極度衰弱，癌腫導(dǎo)致吞咽困難，無法正常進(jìn)食。查體:神志清楚，消瘦，貧血，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。工作任務(wù):1.對(duì)該病人進(jìn)行正確的護(hù)理評(píng)估并提出護(hù)理診斷。2.你如何對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理。一、外科病人代謝特點(diǎn)二、外科病人營(yíng)養(yǎng)需求三、營(yíng)養(yǎng)支持途徑外科營(yíng)養(yǎng)支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。疾病、手術(shù)、禁食、進(jìn)食不足、創(chuàng)傷、感染使機(jī)體處于嚴(yán)重分解代謝，導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良。1.

禁食、饑餓時(shí)的代謝特點(diǎn)：在饑餓狀態(tài)下，外源性供能已停止。機(jī)體糖原的儲(chǔ)備僅能供12h之用，肝糖原分解成葡萄糖，形成內(nèi)源性供能，最多不超過24h。在饑餓初期，蛋白質(zhì)分解加速，通過糖異生過程來補(bǔ)充血糖來源。在饑餓后期，脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時(shí)重要的供能方式。長(zhǎng)期的饑餓，可造成人體代謝紊亂，從而導(dǎo)致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，嚴(yán)重者可致患者死亡。2.創(chuàng)傷、感染后的嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)交感神經(jīng)興奮增加腎上腺素、去甲腎上腺素、促腎上腺素皮質(zhì)激素增多，胰島素分泌減少，機(jī)體處于高分解狀態(tài)。變化特征1.糖原分解和糖異生，形成高血糖2.蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡3.脂肪動(dòng)員及分解加強(qiáng)，為能量主要來源，但是未能被機(jī)體有效利用，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解持續(xù)進(jìn)行4.水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)：體重減輕、肌肉萎縮、創(chuàng)面擴(kuò)大、傷口不愈合及低蛋白血癥等機(jī)體所必須的營(yíng)養(yǎng)素包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、水及無機(jī)鹽六大類，其中糖、脂肪、蛋白質(zhì)是生命活動(dòng)的重要能量來源。主要由食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素提供。正常成人一般每日約需能量7535kJ,主要由食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素提供。糖類：是機(jī)體重要能量來源，占所需能量的55%。來源：每日膳食中的淀粉，成人每日生理需要量要至少自外源補(bǔ)給葡萄糖100~150g,人體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細(xì)胞內(nèi)縮合成糖原貯存起來：肝糖原、肌糖原腦組織主要依靠糖氧化提供能量，血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時(shí)正常血糖的濃度為3.9~6.1mmol/L。蛋白質(zhì)：是人體結(jié)構(gòu)的主要成分，提供機(jī)體的氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成。成人蛋白質(zhì)需要量應(yīng)占總熱量的10~15%，外科病人應(yīng)吃高蛋白膳食。每日以150-200g為宜蛋白質(zhì)生理功能主要包括:①構(gòu)成組織細(xì)胞的主要成分，組織創(chuàng)傷時(shí)，更需要蛋白質(zhì)作為修復(fù)的原料②產(chǎn)生些生理活性物質(zhì)：如酶、多肽類激素、神經(jīng)遞質(zhì)以及免疫球蛋白等③氧化供能脂肪：是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時(shí)可被迅速動(dòng)員進(jìn)行氧化，提供較多的能量。正常成人每日攝入50g即滿足人體需要正常人饑餓、疾病等應(yīng)繳狀態(tài)下時(shí)，由脂肪供給的能量。禁食1~3日后由脂肪供給的能量可達(dá)身體所需能量的85%左右。4.維生素包括水溶性和脂溶性兩大類水溶性維生素的毒性很低，體內(nèi)不易儲(chǔ)存。必須每日食物中各種維生素的不斷補(bǔ)充。脂溶性維生素，鑒于補(bǔ)給過多出現(xiàn)毒性作用，并且脂溶性維生系可在肝臟中儲(chǔ)存，因此對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的病人，術(shù)后一般的不作額外補(bǔ)充。骨折病人--VitD肝、膽外科病人--VitK

5.無機(jī)鹽及微量元素

創(chuàng)傷后隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，隨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度而異，術(shù)后及康復(fù)期皆應(yīng)注意適應(yīng)補(bǔ)充。應(yīng)特別注意血清鉀，因?yàn)槿扁洺Ｒ娪诼韵男约膊?、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸液丟失的病人。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）腸內(nèi)腸外選擇的依據(jù)是：①患者的病情是否允許經(jīng)腸道進(jìn)食，禁食本身也是治療。②胃腸道供給量是否可滿足患者需要。③患者胃腸道功能是否紊亂。④患者有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌。（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutition，EN）是營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。是指經(jīng)口或胃腸道置管提供人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需的各種成分，整個(gè)過程符合生理，也無明顯的并發(fā)癥。凡對(duì)不能或不愿經(jīng)口進(jìn)食，而胃腸功能良好者，可將喂飼管自鼻腔插入胃內(nèi)、腸內(nèi)進(jìn)行管飼。原則：當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口1.適應(yīng)證（1）胃腸功能正常但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者，如昏迷病人、大面積燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及胃腸道功能正常的危重病人等。（2）意識(shí)障礙昏迷、無進(jìn)食能力者。（3）胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病或肝腎功能衰竭。（4）慢性消耗性疾病。2.禁忌證

嚴(yán)重腸道感染腹瀉消化道活動(dòng)性出血腸梗阻病人3.輸入途徑：根據(jù)病情采用口腔或鼻飼。鼻胃管鼻十二指腸管或鼻腸管胃造瘺空腸造瘺：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持4、并發(fā)癥（1）誤吸：多發(fā)生在昏迷患者或患者有胃潴留，因呃逆、嘔吐而致。（2）腹脹、腹瀉：與輸注的速度、營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度以及是否污染有關(guān)。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

對(duì)由于不能經(jīng)消化道攝取營(yíng)養(yǎng)或長(zhǎng)期攝入量不足并處于消耗狀態(tài)的病人，通過周圍靜脈或中心靜脈插管的輸液技術(shù)輸入每日所需的全部營(yíng)養(yǎng)素，是營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。全腸外營(yíng)養(yǎng)﹙TPN﹚：當(dāng)患者被禁食，所需營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）優(yōu)點(diǎn)：

該方法不但能提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，促進(jìn)康復(fù)。還可使機(jī)體得到正常的生長(zhǎng)發(fā)育，氮的正、負(fù)平衡，傷口愈合和體重增加。1、適應(yīng)證（一）凡需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持而不能從胃腸道攝入、超過5～7天或攝入不足的病人。（二）嚴(yán)重腹瀉與頑固性嘔吐的病人，消化道出血、穿孔和腹內(nèi)感染。（三）大面積燒傷早期3～5天內(nèi)，胃腸道功能受抑制，進(jìn)食量減少；大面積燒傷時(shí)代謝率升高明顯，丟失大量蛋白質(zhì)；燒傷后并發(fā)胃腸道應(yīng)激性潰瘍、胰腺炎等都可應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。1、適應(yīng)證（四）嚴(yán)重感染、菌血癥及大手術(shù)后這種病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激高分解，同時(shí)消化功能受到抑制，不能經(jīng)口進(jìn)食，甚至出現(xiàn)休克、體液流失過多。急性腸道炎性疾病病人可有厭食、不同程度的發(fā)熱及腹瀉。（五）短腸綜合征，因疾病小腸被切除70%以上的病。2、輸入途徑周圍靜脈：少于2周中心靜脈：鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置管腸外營(yíng)養(yǎng)可快速改善營(yíng)養(yǎng)狀況改善蛋白質(zhì)量能量平衡無誤吸危險(xiǎn)無胃腸道不耐受影響腸屏障功能易發(fā)生高血糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)保護(hù)腸屏障功能感染危險(xiǎn)低可調(diào)節(jié)胰島素分泌給藥方便、費(fèi)用低能量補(bǔ)充達(dá)標(biāo)慢營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理外科護(hù)理南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院一、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理診斷/問題三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理措施五、護(hù)理評(píng)價(jià)六、健康指導(dǎo)（一）健康史對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估詢問進(jìn)食情況營(yíng)養(yǎng)不良的程度與類型現(xiàn)病史及既往史（二）身體狀況1）身高與體重：理想體重（kg）=身高（cm）-1052）三頭肌皮皺厚度：脂肪儲(chǔ)存情況3）上臂中部周長(zhǎng)：肌肉儲(chǔ)存情況（二）身體狀況4）貧血表現(xiàn)5）水腫表現(xiàn)6）與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有關(guān)的體格檢查：皮膚、毛發(fā)、眼、口腔、心臟、腹部、直腸、神經(jīng)、四肢（三）心理社會(huì)狀況（四）輔助檢查1、內(nèi)臟蛋白測(cè)定血漿白蛋白：常用指標(biāo)：低于35g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良，半衰期為20天。轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期為8天，反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)不良比白蛋白敏感。正常值為：2.0~2.5g/L。輕度營(yíng)養(yǎng)不良：1.8~2.0g/L中度營(yíng)養(yǎng)不良：1.6~1.8g/L重度營(yíng)養(yǎng)不良：<1.6g/L前清蛋白：半衰期最短（2天），最能及時(shí)反應(yīng)不良或恢復(fù)程度。正常值：0.18~0.45g/L。輕度營(yíng)養(yǎng)不良：0.14~0.16g/L，

中度營(yíng)養(yǎng)不良：0.10~0.14g/L，

重度營(yíng)養(yǎng)不良：<0.10g/L（四）輔助檢查2、免疫功能測(cè)定總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：低于1.5×109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良3、氮平衡測(cè)定氮平衡（g/d）=24h氮攝入-24h氮喪失量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)呈負(fù)氮平衡1.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與貧血、器官功能受損有關(guān)。3.

知識(shí)缺乏：缺乏外科營(yíng)養(yǎng)代謝的相關(guān)知識(shí)。4.潛在并發(fā)癥：誤吸、感染、代謝紊亂、體液失調(diào)。1.病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，手術(shù)耐受力提高。2.病人治療期間不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時(shí)處理。3.病人了解外科營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)知識(shí)。（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人護(hù)理1.體位：取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管有意識(shí)障礙、胃排空遲緩者或經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管輸注營(yíng)養(yǎng)液的病人喂養(yǎng)時(shí)取半臥位，上身及頭部抬高15°～30°，喂養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)盡量不搬動(dòng)病人，以防反流和誤吸。經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或腸造瘺管滴注者可取自由體位。2.營(yíng)養(yǎng)液使用：在無菌環(huán)境下配制，低溫保存（<4℃）冰箱內(nèi)，并在24小時(shí)內(nèi)用完。以防細(xì)菌繁殖，引起腹瀉及腸道感染。3.配置濃度：用管飼連續(xù)滴注時(shí)，開始病人常不易適應(yīng)。應(yīng)從低濃度開始，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)由小劑量、低濃度、低速度開始輸入，最初為12%濃度，逐日增加，3～4天后達(dá)到24%濃度。4.滴注速度：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)用初期每小時(shí)以40～50ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時(shí)的進(jìn)入量不超過l00ml。每天總液體量約2000ml。要避免一次大量推注營(yíng)養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。如發(fā)生惡心、嘔吐可減慢速度，或停止12～24小時(shí)。5.營(yíng)養(yǎng)液的溫度：滴注的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)恒定在38-40℃左右，如溫度低于30℃會(huì)引起腹痛與腹瀉。操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次200ml，每日6～8次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受操作簡(jiǎn)單易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、吸入性肺炎等間斷輸注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時(shí)尚可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注12～24h小腸內(nèi)輸注:20～40ml/h開始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重患者，空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)，患者易接受活動(dòng)時(shí)間少6、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式7.注意事項(xiàng)（1）妥善固定鼻一胃管，防止胃內(nèi)容物潴留；（2）病人可取半臥位，夜間或睡眠時(shí)可停止管飼，以避免因鼻胃管移位或胃內(nèi)容物反流而造成的誤吸；（3）營(yíng)養(yǎng)液停輸30分鐘后，若抽液量>150ml，則考慮有胃潴留存在，應(yīng)暫停鼻導(dǎo)管灌注；7.注意事項(xiàng)（4）保持鼻胃飼管的通暢，以防任何原因?qū)е碌墓芮蛔枞?；?）輸注導(dǎo)管應(yīng)每天更換，否則易發(fā)生細(xì)菌污染。1.防治感染

：營(yíng)養(yǎng)液的配制和保存營(yíng)養(yǎng)液按無菌操作技術(shù)配