-經(jīng)皮穿刺術(shù)是介入放射學(xué)的基礎(chǔ)，主要目的是建立通道，包括血管與非血管性通道，進(jìn)而完成診斷和治療過程，也可穿刺實體器官，進(jìn)行活檢診斷和治療。1．穿刺針：是經(jīng)皮穿刺術(shù)的主要器械，分為血管穿刺針和Chiba針等，常用14~23G。2．活檢針：根據(jù)穿刺針頭的形態(tài)和抽取組織細(xì)胞的方式不同，可分為細(xì)胞抽吸針和組織切割針兩大類；前者多為細(xì)針，主要用于獲取細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)材料，后者包括自動或彈射式活檢槍，取材較多，可供組織學(xué)檢查。另一類特殊的活檢針是鋸齒狀的旋切針，常用于骨活檢。3．治療針：包括21~22G千葉針和套管針，主要用于實體腫瘤經(jīng)皮消融治療。4．定位針：主要用于小的乳腺病變的術(shù)前定位，常用者為Kopans針和Homer針。5．藥物：經(jīng)皮穿刺消融術(shù)的常用藥物包括無水乙醇、醋酸、熱生理鹽水或熱造影劑。方法包括Seldinger穿刺法和改良穿刺法，目前多采用后者。1）導(dǎo)向手段包括電視透視、超聲、CT和MRI等，各有優(yōu)點和不足，應(yīng)根據(jù)病變所在的部位、大2）術(shù)前準(zhǔn)備：選定穿刺點后，對穿刺點及其周圍皮膚進(jìn)行消毒，鋪洞巾或無菌單，用1%~2%利4）對取材標(biāo)本及時進(jìn)行涂片、細(xì)菌培養(yǎng)或固定，然后送檢。5）并發(fā)癥：主要有疼痛、出血、感染、鄰近組織器官損傷和腫瘤沿針道種植轉(zhuǎn)移等。1）影像導(dǎo)向手段與活檢術(shù)類似，超聲和CT是最常用的手段，磁共振為今后發(fā)展的一個方向。2）操作方法與活檢基本相同，注射藥物時要注意觀察其在瘤體內(nèi)的彌散情況，必要時可行病灶多點穿刺與注射，同時注意防止藥液進(jìn)入血管。3）副反應(yīng)與并發(fā)癥：除了與穿刺活檢類似的一些并發(fā)癥外，另有一些與藥物有關(guān)的反應(yīng)，如藥物刺激引起的疼痛、腫瘤壞死引起的發(fā)熱等。1．建立血管通道，進(jìn)而進(jìn)行血管內(nèi)的診斷與治療。2．進(jìn)入非血管管腔,如經(jīng)皮穿刺膽管造影與引流術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺腎盂造瘺以及經(jīng)皮胃造瘺等。3．穿刺實體器官，進(jìn)行腫瘤等占位性病變的活檢、腫瘤消融治療、囊腫的抽吸硬化、膿腫穿刺引-3．胸壁腫瘤4．胸膜腫瘤6．肺部原因不明的劇烈咳嗽及嚴(yán)重肺氣腫患者1．血管性病變?nèi)鐒用}瘤、動靜脈畸形等2．廣泛性肺纖維化病變3．無法控制的劇烈咳嗽及嚴(yán)重的肺氣腫患者4．心肺功能不全者5．有凝血功能障礙者1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，積極控制影響穿刺的咳嗽等癥狀。2．穿刺點選在相鄰肋骨的上緣與病灶應(yīng)呈水平或垂直方向，進(jìn)針路線應(yīng)避開葉間裂。3．穿刺時患者應(yīng)全身肌肉放松，平靜呼吸，不必機械屏氣，穿刺針從胸壁進(jìn)入肺組織的速度應(yīng)快捷，以免針尖劃破臟層胸膜。4．縱隔穿刺時為便于穿刺針尖進(jìn)入病灶，可先用針體彎曲的穿刺針，也可根據(jù)需要自行調(diào)整。5.進(jìn)針過程中，應(yīng)及時透視觀察穿刺針進(jìn)針方向和所在位置，尤其是細(xì)針穿刺，很容易偏離，6．抽吸或切割標(biāo)本時，應(yīng)注意多位置、多方向性，腫瘤中心有壞死時，針尖應(yīng)盡量靠近腫塊邊緣部，以提高病變穿刺的檢出率，但針尖應(yīng)始終在病灶內(nèi)活動。7．取完標(biāo)本，穿刺針退出肺組織邊緣部位時，穿刺針導(dǎo)入自體血凝塊或明膠海綿條可預(yù)防氣胸或8．穿刺結(jié)束后，患者應(yīng)留在放射科觀察1~2小時，尤其是門診病人更不能輕易離開。9．若穿刺失敗，可間隔4~5d后再穿刺。10．若病變在兩側(cè)肺時，不能同時穿刺，應(yīng)間隔3~5d再行另一側(cè)穿刺。二、腹部臟器經(jīng)皮穿刺1．肝臟惡性腫瘤、囊腫和膿腫2．膽囊和膽管的良、惡性腫瘤3．胰腺腫瘤和囊腫以及脾臟腫瘤5．盆腔臟器的良、惡性腫瘤7．原因不明的腹腔腫大淋巴結(jié)1．疑為血管性病變或病變與大血管有密切聯(lián)系者-3．有凝血機制障礙者4．有全身性感染者三、腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療上腹部癌痛的基本原理就是采用較大劑量的酒精或石碳酸注入腹腔神經(jīng)叢處，使神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)元變性、脫髓鞘，從而阻斷神經(jīng)的傳入途徑，解除來自上腹部臟器胰腺癌、慢性胰腺炎、肝臟腫瘤、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤和克隆病引起的上腹部頑固性疼痛。2．心、肝、腎功能嚴(yán)重衰竭。經(jīng)腹穿刺途徑一般很少引起并發(fā)癥，經(jīng)背穿刺可引起如下并發(fā)癥：2．單側(cè)肢體麻痹5．腹腔內(nèi)注射引起的化學(xué)性腹膜炎1．注射酒精時，由于阻滯劑可彌散到膈肌、背部肌肉和神經(jīng)可引起疼痛，加入局麻劑后可明顯緩2．經(jīng)腹穿刺后一定得行CT掃描，以尋找針尖位置，如針尖位于腹主動脈壁內(nèi)或膈肌腳等組織器官內(nèi)，決不能貿(mào)然注射、阻滯劑，否則將產(chǎn)生不良后果。3．注射阻滯劑后部分病人可出現(xiàn)一過性低血壓，同時伴有心律增快。低血壓狀態(tài)一般不超過24小時，通過加快輸液即可糾正低血壓狀態(tài)。4．由于交感神經(jīng)被阻滯后，副交感神經(jīng)興奮性相對增強，引起腸蠕動增強，故術(shù)后病人可出現(xiàn)輕引流術(shù)是通過穿刺針、導(dǎo)管等器械，在影像系統(tǒng)導(dǎo)引下對體內(nèi)局限性膿液、積液、積氣和管道系統(tǒng)阻塞引起的膽汁或尿液滯留進(jìn)行疏導(dǎo)的一系列技術(shù)。對于惡性腫瘤本身，其并不能進(jìn)行針對性治療，但通過此類技術(shù)解決腫瘤造成的管道阻塞，恢復(fù)相應(yīng)器官的功能，可延長患者生命，提高生活質(zhì)量，為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。對于良性病變則可達(dá)到治愈的目的。1．急性肺膿腫合并引流支氣管狹窄或阻塞，使膿液引流不暢，內(nèi)科治療效果不明顯。-1．引流支氣管通暢，可以得用轉(zhuǎn)換體位引流的肺膿腫。3．尚屬蜂窩組織炎而未液化的肺膿腫。1．對未累及胸膜腔的肺膿腫，應(yīng)盡量選擇環(huán)甲膜穿刺途徑，防止感染擴(kuò)散。如肺膿腫靠近肺表面已有胸膜增厚粘連而經(jīng)胸壁穿刺引流，穿刺針應(yīng)從便于膿液流出和有胸膜增厚的部位進(jìn)入膿腫。一般應(yīng)靠下部或背部，使低垂部位得到引流。2．導(dǎo)管留置后應(yīng)加強穿刺口護(hù)理，以防合并感染。3．在引流的同時，應(yīng)給予足量敏感的抗生素。4．注射造影劑和沖洗膿腔應(yīng)采取低壓力、低流量的方法，以防止引起膿毒血癥。5．引流過程中，應(yīng)每1~2d進(jìn)行一次膿腔造影，以觀察引流效果，及時發(fā)現(xiàn)和處理膿腫間隔或分6．除合并其它嚴(yán)重合并癥外，不應(yīng)過早拔除引流導(dǎo)管。1．膽管癌、胰腺癌、膽總管結(jié)石、胰腺炎等所致的膽道梗阻伴肝功能損害和嚴(yán)重黃疸時，常于外科手術(shù)前作經(jīng)皮肝穿膽道引流。2．不能手術(shù)的膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移癌等惡性病變和無法手術(shù)治療的膽道良性狹窄。4．急性梗阻性化膿性膽管炎的急救。5．通過引流減壓再經(jīng)導(dǎo)管行取石。3．凝血機制差、全身衰竭、大量腹水、膿毒血癥等，為相對禁忌、要止血藥或輸血治療。如大量出血者，應(yīng)經(jīng)引流管造影，如導(dǎo)管行徑肝血管內(nèi)，應(yīng)立即撤出。如膽管繼續(xù)出血，應(yīng)行肝動脈造影，以了解出血原因，必要時行肝動脈栓塞。不同的漏出的原因可采取相應(yīng)的處理；引流管細(xì)于擴(kuò)*通道----調(diào)換粗引流管；引流管不夠深入，可行引流管造影，明確原因并作針對性處理。3．逆行膽道感染術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素。造影前盡量放出較多的膽汁，再注4．導(dǎo)管堵塞或脫位5．穿刺導(dǎo)管時穿過胸膜腔可引起膽道胸膜腔瘺、氣胸和血胸，因此，穿刺應(yīng)在透視下進(jìn)行，避開-1．術(shù)前通過CT、B超、生化等檢查，明確診斷，以便掌握適應(yīng)癥和選擇引流方式。2．引流管的側(cè)孔，應(yīng)完全置入膽管內(nèi)，不應(yīng)留于肝實質(zhì)內(nèi)，以免引起出血。3．.多次穿刺時，穿刺針不要退出肝臟，以免過多損傷肝包膜。4．術(shù)后24小時內(nèi)注意觀察體溫、脈搏、血壓，注意膽汁內(nèi)血液量和有無腹膜刺激征。5．需長期引流者，需教會患者及家屬引流管的護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管阻塞和脫落。經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)是在影像導(dǎo)向引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入或送入栓塞物質(zhì)，使之閉塞從而達(dá)到預(yù)期治療目的的技術(shù)。主要作用機制是：阻塞靶血管使腫瘤或靶器官造成缺血壞死；阻塞或破壞異常血管床、腔隙和通道使血流動力學(xué)恢復(fù)正常；阻塞血管使其遠(yuǎn)端壓力下降或直接封堵破裂2．止血，包括動脈性出血和靜脈性出血，前者如外傷性盆腔和內(nèi)臟出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血、嚴(yán)重鼻衄和頜面部出血、大咯血、手術(shù)后出血等；后者主要指保守治療無效的食道胃底靜3．血流重分布。對栓塞或灌注化療過程中，難以避開的非靶血管進(jìn)行保護(hù)性栓塞，避免不必要的4．富血性腫瘤的治療。一方面作為術(shù)前輔助性治療以減少術(shù)中出血，提高腫瘤切除作為惡性腫瘤的姑息治療。5．內(nèi)科性器官切除，主要目的是消除或抑制器官亢進(jìn)的功能、減少體積或使之徹底清除。主要包括脾功能亢進(jìn)和*些血液病、腎病引起的頑固性高血壓和大量蛋白尿、異位妊娠等。2．難以恢復(fù)的靶器官功能衰竭（除非為滅能目的）和惡液質(zhì)患者。3．導(dǎo)管未能深入靶血管，在栓塞過程中隨時有可能退出者。4．導(dǎo)管部前方有重要的非靶血管不能避開，誤栓可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。1．根據(jù)靶血管部位，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺插管，作選擇性或超選擇性血管造影，以證實診斷，明確病變2．根據(jù)造影結(jié)果，確定要栓塞的靶血管。3．將導(dǎo)管尖盡可能插入或靠近靶血管。4．選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ镔|(zhì)，在透視監(jiān)視下，緩慢釋放栓塞物質(zhì)于靶血管內(nèi)，防止誤栓。5．栓塞劑導(dǎo)入后，再次造影，觀察栓塞效果，達(dá)到栓塞目的后，拔除導(dǎo)管，壓迫止血，包扎穿刺1．必須明確病變性質(zhì)、部位*圍及程度，切忌盲目。如胃腸道出血，必須經(jīng)內(nèi)鏡和血管造影證實-有明確的出血點或出血動脈的準(zhǔn)確部位后，才能施放栓塞劑。2．正確選擇栓塞劑，要根據(jù)病變的性質(zhì)，栓塞目的，靶血管的粗細(xì)，把血管的解剖特點和側(cè)支循環(huán)情況，選擇適宜的栓塞劑。如栓塞止血和手術(shù)前栓塞，宜選用短、中期栓塞劑；腫瘤姑息治療，血管畸形栓塞，宜選用永久性栓塞劑；盆腔病變作栓塞治療時，應(yīng)栓塞髂內(nèi)動脈近端，而不宜選用液態(tài)或細(xì)顆粒栓塞劑，以免造成臟器缺血壞死；在栓塞效果相同的情況下，應(yīng)盡量選用不宜反流，有雙重療效，操作簡便，價格低廉，不透*線的栓塞劑。3．掌握好釋放栓塞劑的壓力和速度，頭頸部動脈栓塞最好選用帶囊導(dǎo)管以防栓塞劑反流。5．導(dǎo)管應(yīng)盡量接近靶血管，在充分栓塞病變組織的同時，盡量保護(hù)健康組織。1．過度栓塞引起的并發(fā)癥，如肝功能衰竭、胃腸道或膽道穿孔、皮膚壞死等。2．誤栓非靶血管或器官。3．感染，常發(fā)生于實質(zhì)性器官栓塞時。一、消化道出血栓塞術(shù)3．肝膽外傷出血及動脈瘤破裂出血；采用栓塞術(shù)治療消化道出血，雖然沒有絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎重對待：1．作過胃大部切除和有血管解剖變異的病人2．肝硬化晚期和肝細(xì)胞癌引起的門靜脈栓塞并發(fā)胃食管靜脈曲*出血者，不僅作經(jīng)門靜脈穿刺危險性大，而且使導(dǎo)管超越阻塞段出血者，不僅作經(jīng)門靜脈穿刺危險性大，而且使導(dǎo)管超越阻塞段3．凝血機制不全的患者。如凝血酶原時間超過對照組7s以上，或者血小板計數(shù)低于30×109／L4．對于活動性出血引起低血容量狀態(tài)尚未糾正而必須作栓塞治療者，栓塞前造影管造影，以避免血管擴(kuò)*促發(fā)或加重休克。5．對嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡失調(diào)或已有肝、腎功能衰竭的患者，必須作栓塞治療時，應(yīng)盡量減少造影劑注人量，以減少腎臟功能損害和促發(fā)肝腎綜合征的機會。6．穿刺插管途徑中有血管性疾患者。二、腎動脈栓塞術(shù)良惡性腫瘤等原因引起的腎出血，包括持續(xù)性血尿和向腹腔內(nèi)出血。-2．由腎內(nèi)動脈的小分支狹窄引起的腎性高血壓。3．惡性腎腫瘤手術(shù)前栓塞或晚期的姑息性栓塞治療。4．腎臟內(nèi)的動脈血管瘤、動靜脈瘺等血管性病變。主要有碘過敏和心、肝、腎功能嚴(yán)重不全。主要有栓塞后綜合征、腎及腎周膿腫、誤栓其他臟器等。三、肝動脈栓塞術(shù)手術(shù)前輔助性栓塞可使癌腫缺血萎縮，易于切除，減少出血。2．肝內(nèi)動靜脈瘺，動靜脈畸形及血管瘤3．外傷引起的肝動脈出血4．其它原因所致的膽道出血1．嚴(yán)重肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的腫瘤或廣泛性轉(zhuǎn)移瘤；主要包括肝功能一過性損傷、肝膿腫、胃十二指腸穿孔、膽囊穿孔等。1．肝動脈解剖變異較多，若癌腫有邊緣性顯影不全，應(yīng)考慮到副肝動脈供血，應(yīng)注意尋找。2．導(dǎo)管尖應(yīng)盡量接近或直接進(jìn)入腫瘤供血動脈。3．肝動脈的側(cè)支循環(huán)容易建立，故栓塞治療肝癌時，應(yīng)先注入微球或液態(tài)栓塞劑，以破壞更多的癌腫毛細(xì)血管床，再注入粗顆粒栓塞劑以提高栓塞效果。肝外傷出血時宜選擇粗顆粒栓塞劑。4．栓塞劑用一定量的化療藥物混合，以利栓塞后局部仍有藥物釋放。5．為防止栓塞動脈再通，可導(dǎo)人微型不銹鋼圈栓塞中心供血動脈。6．栓塞術(shù)后，可根據(jù)情況給予消炎和保肝治療。四、支氣管動脈栓塞術(shù)1．結(jié)核、支氣管擴(kuò)*等原因引起的突發(fā)性大咯血，尤其對反復(fù)咯血而原因不明或心肺功能差、內(nèi)科治療無效或外科無條件手術(shù)的患者更為適用；5．肺瘀血、肺動脈先天性缺如或嚴(yán)重狹窄-6．支氣管動脈與脊髓動脈共干者，特別應(yīng)引起警惕；7．肺外傷后肺動脈和支氣管動脈、混合出血者。主要的嚴(yán)重并發(fā)癥是脊髓損傷，引起橫斷性截癱及感覺障礙和尿潴留。其它還有小腸壞死、1．導(dǎo)管不能完全阻塞支氣管動脈和肋間動脈，以防阻斷脊髓動脈血流。2．有支氣管動脈變異時，要對各支氣管動脈逐一造影，甚至對鎖骨下動脈、腹腔動脈進(jìn)行造影，以便發(fā)現(xiàn)變異供血動脈，凡參與病變供血者，都應(yīng)一一進(jìn)行栓塞。3．釋放栓塞劑時，導(dǎo)管尖應(yīng)深入支氣管動脈開口1cm以上，推注栓塞劑的壓力要低，速度要慢，4．與脊髓動脈共干時，可采用微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行栓塞，否則應(yīng)視為禁忌證。五、肺動脈栓塞術(shù)1．少數(shù)來源于肺動脈供血的大咯血4．肺轉(zhuǎn)移性腫瘤證實由肺動脈供血者3．嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭及凝血機制不全主要是局限性肺梗死，繼發(fā)感染可形成肺膿腫。1．行肺動脈栓塞時，導(dǎo)管要經(jīng)過右心房和右心室，有時可出現(xiàn)心律紊亂，甚至發(fā)生心跳驟停。故應(yīng)事先準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)、心臟除顫和心肺復(fù)蘇設(shè)備和急救藥品。操作過程中要有專人監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)心律異常，首先要使導(dǎo)管尖離開心壁，并采取其它對癥處理措施。2．肺動脈造影拍攝側(cè)位片時，應(yīng)兩側(cè)分別注射造影劑攝片，避免相互重疊，影響觀察。4．動靜脈瘺有多個瘺口時，應(yīng)逐一將其栓塞。若多個病灶分散在兩側(cè)肺葉，5．用造影劑或液態(tài)硅酮橡膠充盈球囊腔時，要注意壓力和容量，以防球囊破裂。六、脾動脈栓塞術(shù)2．繼發(fā)于門靜脈高壓的胃底食管靜脈曲*出血；3．脾功能亢進(jìn)所致的血液系統(tǒng)改變經(jīng)內(nèi)科治療無效者；-4．脾臟腫瘤、骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥及免疫抑制1．肝硬化伴有嚴(yán)重黃疸和大量頑固性腹水者；3．肝、腎功能嚴(yán)重不全者；3．反應(yīng)性胸膜滲出和肺部感染；七、髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)1．盆腔腫瘤外科手術(shù)前輔助性栓塞和姑息性治療栓塞2．盆腔臟器外傷性出血和手術(shù)后出血；主要是過度栓塞引起的臟器組織壞死、臀部劇烈疼痛等，選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┒嗫杀苊狻＠щy，也應(yīng)盡可能使導(dǎo)管尖端超過髂內(nèi)動脈后干開口處，以免引起臀部劇痛。2．髂內(nèi)動脈栓塞一般不采用無水乙醇、丁氰脂等液態(tài)栓塞劑，因其有引起臟器缺血壞死的危險。但對毛細(xì)血管瘤、動靜脈畸形的供血動脈能夠作超選擇性插管時，亦可選用。經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)藥物灌注術(shù)是通過介入放射學(xué)的方法，建立由體表到達(dá)靶動脈的通道（導(dǎo)管1．常規(guī)器材與選擇性血管造影所用相同，主要有穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)*器和導(dǎo)管等。2．特殊器材包括同軸導(dǎo)管系統(tǒng)、球囊阻塞導(dǎo)管、灌注導(dǎo)絲、灌注導(dǎo)管、全植入式導(dǎo)管藥盒、藥物-1．常規(guī)行選擇性血管造影了解病變的性質(zhì)、大小、血供、側(cè)支循環(huán)等情況。2．一次沖擊性動脈藥物灌注，適用于惡性腫瘤化療、溶栓治療等。治療，后者主要用于腫瘤的姑息性治療。1．肺、肝、胃、盆腔原發(fā)性惡性腫瘤及骨肉瘤的姑息性治療或外科手術(shù)前輔助治療以及與放療協(xié)2．轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療。3．治療肝、脾、腎、消化道及盆腔臟器的出血。一、惡性腫瘤的動脈灌注化療全身原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的手術(shù)前輔助化療或晚期姑息性治療。2．全身嚴(yán)重衰竭，不能耐受藥物副反應(yīng)者。2．脊髓損傷，常見于支氣管動脈和肋間動脈灌注時；3．抗癌藥物副作用，如骨髓抑制、心腎毒性等；1．一般情況下，導(dǎo)管尖應(yīng)盡量接近腫瘤，尤其是四肢骨腫瘤灌注治療。多分支供血者，應(yīng)先將一些小分支栓塞，再將導(dǎo)管選擇性插進(jìn)主要供血動脈，盡可能減少抗癌藥進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)正常動脈，引起動脈內(nèi)膜增生，造成肢體遠(yuǎn)端供血不足。我們曾遇到2例抗癌藥引起動脈內(nèi)膜嚴(yán)重增生，造成趾端壞死者。胃及十二指腸的癌腫因側(cè)枝供血豐富，可不必作超選擇性插管。留置導(dǎo)管聯(lián)合用藥連續(xù)灌注時，細(xì)胞周期非特異性藥物宜較大劑量脈沖治療，細(xì)胞周期特異性藥物等宜用動脈輸液泵持續(xù)滴注。3．留置導(dǎo)管時，穿刺口外的導(dǎo)管應(yīng)縫合固定牢靠，防止引起導(dǎo)管尖移位，每隔1~2d應(yīng)造影觀察導(dǎo)管尖位置，如有移動，應(yīng)及時調(diào)整。4．導(dǎo)管留置期間，注入藥物或肝素生理鹽水，之后應(yīng)將導(dǎo)管尾端的三通開關(guān)關(guān)嚴(yán)固定包好，防止漏血，使導(dǎo)管內(nèi)凝血阻塞或引起感染。5．導(dǎo)管留置灌注一般為5~7d，最長者可達(dá)12d。7．灌注期間應(yīng)積極處理惡心嘔吐等藥物副反應(yīng)。8．及時觀察相鄰臟器或遠(yuǎn)側(cè)肢體有無缺血等的反應(yīng)。二、臟器出血的藥物灌注治療-1．胃腸道出血，包括食管賁門粘膜撕裂、炎癥等原因引起的彌漫性胃粘膜出血、潰瘍出血、吻合口出血、血管性疾病破裂出血、腫瘤出血、外傷出血等。2．脾臟外傷引起的滲血或彌漫性小動脈出血。灌注血管收縮劑治療出血，并沒有絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎重：1．胰腺動脈出血時，因胰動脈對加壓素等血管收縮劑不敏感，除非導(dǎo)管超選擇性插入出血的胰動脈分支內(nèi)，否則會因相鄰臟器動脈收縮而加劇出血。2．較大動脈血管破裂出血時，因血管收縮劑不能立即奏效，應(yīng)配合栓塞或手術(shù)治療措施，以免延3．慢性十二指腸潰瘍周圍的炎性血管無正常的肌層組織，對血管收縮劑不敏感，出血時加壓素灌4．肝、腎及盆腔臟器的血管床對血管收縮劑不敏感。應(yīng)以栓塞為首選。1．抗利尿反應(yīng)，如尿潴留、腦積水、電解質(zhì)失調(diào)等；2．心血管系統(tǒng)反應(yīng)，如腹痛、腹瀉等，常見于腹腔動脈和腸系膜上動脈灌注時。1．導(dǎo)管位置必須準(zhǔn)確，除胃十二指腸動脈、腸系膜動脈不必作超選擇性插管，在其主干灌注藥物即可達(dá)到控制出血的目的外，其他部位的出血，超選擇程度較高，控制出血的效果越好。尤其是血管有變異時，仔細(xì)尋找出血點的直接供血動脈支使非常必要的。2．出血點成連供血結(jié)構(gòu)時，應(yīng)低壓推注造影劑顯示出血點使導(dǎo)管尖盡量接近或插入直接供血動脈支，或連供的兩支動脈均灌注加壓素，但灌注的劑量和速度應(yīng)減少1/3~1/2。、血，應(yīng)造影仔細(xì)檢查導(dǎo)管尖的位置是否正確。如果導(dǎo)管尖準(zhǔn)確無誤，應(yīng)增加一倍的加壓素量灌注20~30min，在造影觀察，若仍有造影劑外滲，則應(yīng)該考慮到局部血管床對加壓素不敏感，應(yīng)及時更換血管收縮劑或改用其他止血方法。4．結(jié)腸脾區(qū)時由腸系膜上、下動脈供血的交界的部位，灌注一條動脈多不能控制出血，常需要在緩解。若腹痛長時間持續(xù)，且有程度加重之勢。應(yīng)考慮到加壓素過量或?qū)Ч芗舛诉M(jìn)入細(xì)小分支，使局部血管高度收縮而缺血。應(yīng)及時減少或后退導(dǎo)管尖，必要時可先經(jīng)導(dǎo)管推入少量血管擴(kuò)*劑，在后退導(dǎo)管至腸系膜動脈主干繼續(xù)灌注。三、動脈血栓的溶栓藥物灌注治療2．由于心臟附壁血栓脫落引起的血管栓塞。3．由于外傷、手術(shù)或?qū)Ч芗夹g(shù)中出現(xiàn)的意外凝血引起的血管栓塞。4．血管修補、移植或人工透析引起的血管栓塞。5．周圍靜脈栓子脫落引起的肺動脈栓塞。-1．有凝血機能障礙者2．有近期腦血管或其它內(nèi)臟出血者3．有近期消化性潰瘍出血者4．心腎功能嚴(yán)重不全者主要為出血，多發(fā)生于穿刺部位、消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2．導(dǎo)管尖應(yīng)盡可能接近血栓，并隨血栓溶解速度及時前移。3．及時檢驗觀察溶栓藥物反應(yīng)，造影觀察溶栓效果。以消除形成栓的潛在因素，鞏固溶栓效果，防止栓塞復(fù)發(fā)。5．灌注時嚴(yán)密觀察病情，如有病情惡化或藥物反應(yīng)嚴(yán)重時應(yīng)及時停止灌注。6．如灌注24h不見血栓溶解，應(yīng)及時低壓造影檢查導(dǎo)管尖位置，若導(dǎo)管尖位置無誤，繼續(xù)灌注24h，血栓仍不溶解時，應(yīng)考慮更換其他血管再通措施，以免延誤治療時機。四、缺血性病變的灌注治療1．蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙攣，經(jīng)靜脈內(nèi)其它途徑給藥治療效果不佳者；3．有動脈粥樣硬化、糖尿病和雷諾氏病等引起的肢體缺血性病變；4．由藥物、損傷和凍傷等引起的周圍血管痙攣；5．血管介入操作中引起的各器官供血動脈的痙攣。1．盡可能用細(xì)小的導(dǎo)管，操作應(yīng)熟練、輕柔，以減少對血管內(nèi)膜的損傷；2．灌注期間需連續(xù)監(jiān)測生命體征和液體出入量；3．腦血管痙攣治療后補液中加用脫水劑、激素、低分子右旋糖酐和鈣離子抗劑等；4．腸缺血灌注治療后出現(xiàn)腹膜刺激征者，說明腸壁已發(fā)生壞死穿孔，應(yīng)及時剖腹探查，切除壞死5．四肢缺血灌注治療后口服煙酸、阿司匹林或潘生丁4周左右。經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)是采用導(dǎo)管技術(shù)擴(kuò)*或再通動脈粥樣硬化或其它原因所致的血管狹窄或閉塞性病變的方法。主要分為球囊血管成形術(shù)和血管支架兩大類，兩者常在一起配合應(yīng)用。一、球囊血管成形術(shù)-球囊血管成形術(shù)已用于動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)，主要適應(yīng)證是治療因動脈粥樣硬化斑塊，大動脈炎，纖維肌肉增生，先天性大動脈膜性狹窄，時間較久的血栓形成，血管吻合術(shù)等因素引起的大，中血管的局限性短段狹窄或閉塞。病變已形成潰瘍，狹窄段血管壁嚴(yán)重鈣化，血管腔呈偏心性狹窄，狹窄段過長超過10cm者為相對禁忌證，對小血管病變效果也較差?！静僮鞣椒ê妥⒁馐马棥?．根據(jù)臨床需要進(jìn)行診斷性血管造影，明確病變的部位，*圍和程度，包括血管形態(tài)學(xué)改變和血2．根據(jù)血管造影結(jié)果，選擇合適的球囊導(dǎo)管：球囊直徑應(yīng)等于或稍大于（不超過1mm）狹窄血管鄰近的正常段血管直徑，球囊長度一般應(yīng)長于病變段長度，但若病變段較長，可用較短球囊分4．術(shù)中在造影的基礎(chǔ)上，先測量狹窄段遠(yuǎn)近側(cè)血壓，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將球囊導(dǎo)管置于狹窄段。肝素化后，對狹窄段進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)*2~4次。擴(kuò)*結(jié)束，再次測量跨狹窄段壓差，并行非選擇性造影，評5．術(shù)后一周內(nèi)，每日靜脈滴入低分子右旋糖酐500~1000ml，同時口服阿司匹林和潘生丁3~6個二、血管支架置入術(shù)支架以及廣泛用于動脈，靜脈以及非血管性管腔。凡是能行球囊成形術(shù)的部位均可置入支架治療。從疾病性質(zhì)看，主要用于治療狹窄-閉塞性疾病，近年來已成功用于胸，腹主動脈瘤以及假性動脈瘤等擴(kuò)*性動脈疾病的治療。其適應(yīng)證主要包括：1．PTA不易成功者或技術(shù)成功后易發(fā)生再狹窄的部位和病變；2．PTA后出現(xiàn)并發(fā)癥者，如內(nèi)膜剝落，嚴(yán)重血管痙攣等導(dǎo)致的急性血管閉塞；4．動脈粥樣硬化性狹窄有潰瘍形成或嚴(yán)重鈣化；1．心腎功能嚴(yán)重不全以及其他不適宜于作插管造影者。3．血管完全性阻塞或狹窄近段血管嚴(yán)重迂曲?！静僮鞣椒ê妥⒁馐马棥炕就蚰已艹尚涡g(shù)，需要特別強調(diào)的是：1．根據(jù)造影結(jié)果，選擇直徑，長度與血管狹窄相適應(yīng)的支架種類規(guī)格。2．支架放置術(shù)前后要給予有效的抗凝藥物，這是防止術(shù)后血栓形成的重要措施。3．對需要一次放置多個支架者，一般應(yīng)先放置遠(yuǎn)側(cè)支架，再放置近側(cè)支架。在近側(cè)血管狹窄嚴(yán)重時，遠(yuǎn)側(cè)支架不能通過時，也可先放置近側(cè)支架。-4．血管內(nèi)支架成形術(shù)后，應(yīng)給予抗感染治療。一、腎動脈成形術(shù)球囊血管成形術(shù)（PTRA）適應(yīng)證：1．藥物難以控制的高血壓，造影發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎動脈短段，單發(fā)，無鈣化的次全狹窄，狹窄2．患腎功能不全，但估計有可能恢復(fù)者，健側(cè)腎內(nèi)小動脈未出現(xiàn)彌漫性硬化表現(xiàn)；3．腎動脈狹窄段兩側(cè)的收縮壓力差大于5.3Pa（40mmHg患側(cè)腎靜脈內(nèi)腎素含量明顯高于健側(cè)。1．PTRA失敗或發(fā)生血管痙攣，內(nèi)膜剝離等并發(fā)癥；球囊血管成形術(shù)禁忌證1．腎動脈狹窄度<70%，未引起血流動力學(xué)改變，未出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，體征；2．腎臟嚴(yán)重萎縮，腎功能已喪失的腎動脈閉塞；除上述球囊血管成形術(shù)的禁忌證外，腎動脈支架一般不用于年齡較小的少兒患者。二、主動脈狹窄成形術(shù)【適應(yīng)證和禁忌證】1．球囊血管成形術(shù)的適應(yīng)證單純性先天性主動脈縮窄（壓差>30mmHg主動脈局限，短段狹窄；主動脈手術(shù)后再狹窄。2．球囊血管成形術(shù)的禁忌證復(fù)雜性先天性主動脈縮窄；主動脈長段或彌漫性狹窄；主動脈完全閉塞；大動脈炎活動期；動脈瘤形成；嚴(yán)重糖尿病患者；主動脈峽部發(fā)育不良。單純性先天性主動脈縮窄（壓差>30mmHg主動脈手術(shù)后再狹窄；大動脈炎和動脈粥樣硬化性狹窄；完全閉塞后再通病例。大動脈炎活動期；復(fù)雜型先天性主動脈縮窄；動脈瘤形成；嚴(yán)重糖尿病患者。除一般所見的穿刺部位出血，血腫，血管內(nèi)膜損傷等外，主要有血管穿通，假性動脈瘤形成以及三、肢體動脈成形術(shù)【適應(yīng)證和禁忌證】1．球囊血管成形術(shù)的適應(yīng)證短段狹窄或閉塞，跨狹窄壓差大于2.67kPa（20mmHg髂股動脈狹窄伴遠(yuǎn)端血管閉塞，行髂股動脈成形術(shù)后有利于遠(yuǎn)端肢體的側(cè)支血供形成；血管搭橋術(shù)后吻合口狹窄或搭橋血管狹窄。-2．球囊血管成形術(shù)的禁忌證狹窄閉塞段病變較長，>15cm；狹窄閉塞段嚴(yán)重鈣化；嚴(yán)重糖尿?。谎芡耆]塞，導(dǎo)絲不能通過；脛腓動脈以下的小動脈病變。PTA失敗或發(fā)生急性閉塞的病例；短段或長段狹窄；閉塞再通后；有鈣化的病變。不能控制的嚴(yán)重糖尿??；脛腓動脈以下的小動脈病變；血管造影檢查禁忌者。球囊血管成形術(shù)的并發(fā)癥有穿刺部位的出血，血腫，血管損傷，遠(yuǎn)側(cè)動脈栓塞等；支架的主要并發(fā)癥有支架急性閉塞，支架位置不當(dāng)，移位，機械變形等。四、布-加綜合征腹水以及下肢靜脈曲*等一系列表現(xiàn)，稱為布-加綜合征。主要病因是原發(fā)性下腔靜脈膜性或節(jié)段性狹窄，閉塞，也可由腫瘤壓迫，靜脈炎，血栓或瘤栓等引起。目前介入治療已經(jīng)幾乎完全取代1．肝段下腔靜脈膜性或節(jié)段性狹窄，閉塞，伴或不伴血栓形成；2．伴肝靜脈阻塞的下腔靜脈膜性或節(jié)段性阻塞；1．診斷性血管造影：行下腔靜脈單向或?qū)Χ穗p向診斷性血管造影，明確病變部位，類型和程度，2．單純狹窄球囊成形術(shù)：對于單純下腔靜脈或肝靜脈的狹窄，可行球囊擴(kuò)*術(shù)；3．閉塞再通：對下腔靜脈膜性或節(jié)段性閉塞，用穿刺針在雙向*線透視監(jiān)視下，緩慢穿刺閉塞段，再用擴(kuò)*器擴(kuò)大穿刺道，后換用球囊導(dǎo)管擴(kuò)*；4．置入支架：將支架中心準(zhǔn)確定位于病變段中心，緩慢釋放支架。1．支架直徑應(yīng)大于下腔靜脈直徑的10%~20%；2．下腔靜脈支架的近端不要突入右心房內(nèi)；4．有血栓形成時，先行充分有效的溶栓后，再行穿刺，擴(kuò)*；6．術(shù)后采取強有力的抗凝治療一年或更長時間。術(shù)后近期并發(fā)癥有：肺血栓栓塞、心包填塞、穿破下腔靜脈、支架位置不當(dāng)或脫失、支架內(nèi)急性血栓形成等；術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有之間內(nèi)膜增生性狹窄、支架脫落或斷裂。-非血管管腔是指體內(nèi)的消化道、氣道、膽管、尿路以及輸尿管等軟組織的中空管腔，這些管腔發(fā)生狹窄、阻塞后，可以采用球囊擴(kuò)*或支架置入的方法進(jìn)行治療。1．術(shù)前影像學(xué)檢查：明確病變的部位、程度和*圍。2．建立進(jìn)入管腔的途徑：開放性管腔，如氣道、消化道、泌尿道和輸卵管，可經(jīng)體外管口放入介入操作器械；對于膽管等封閉性管腔，需經(jīng)肝穿刺膽管或經(jīng)術(shù)后T管或經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入。3．術(shù)前麻醉與用藥：氣道與消化道插管操作需進(jìn)行咽喉部局部噴霧麻醉，對兒童及神經(jīng)過敏者，*2～3次，擴(kuò)*結(jié)束后，換人造影導(dǎo)管復(fù)查造影。如效果不滿意，可在此基礎(chǔ)上置入支架。半流食，后進(jìn)軟食和普通飲食。膽管、泌尿道擴(kuò)*后需置管引流。2．介入操作前，必須進(jìn)行造影證實器械在管腔內(nèi)。3．非血管性管腔擴(kuò)*術(shù)，必須注意治療時機，如食道化學(xué)性灼傷或術(shù)后吻合口狹窄的介入治療，必須待急性水腫期過后才可進(jìn)行。(一)食道狹窄球囊擴(kuò)*術(shù)1．各種良性病變引起的食道狹窄，如化學(xué)灼傷后、反流性食管炎所致的瘢痕狹窄、放療后、手術(shù)后、外傷或異物損傷后及先天性病變等。3．功能性狹窄、賁門失弛緩癥。2．術(shù)后瘢痕狹窄在術(shù)后3周內(nèi)不宜擴(kuò)*。1．術(shù)中必須隨時清除口咽部液體，防止誤入氣道。2．?dāng)U*球囊時，球囊可能滑至狹窄的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)，術(shù)者必須控制。-3．操作要輕巧，避免粗暴，在沒有證實導(dǎo)管在消化道前不能換人球囊導(dǎo)管擴(kuò)*。兒童為12ram直徑球囊，如擴(kuò)*阻力很大或病人不能耐受則暫停。6．對于嚴(yán)重狹窄，不能一次完成擴(kuò)*或擴(kuò)*后再狹窄者，可在首次擴(kuò)*后2周行再次擴(kuò)*。3．食道穿孔或破裂：當(dāng)穿孔很小、沒有胸腔感染、癥狀輕微及沒有毒血癥狀時宜保守治療，如有氣胸、縱隔氣腫、胸腔滲液、毒血癥、呼吸功能不全和休克者必須立即手術(shù)。(二)食道狹窄支架置入術(shù)1．食管良、惡性腫瘤引起的食管狹窄或食管氣管瘺，已不可能手術(shù)或拒絕手術(shù)者。2．縱隔腫瘤壓迫食管引起吞咽困難者。1．頸部腫瘤所致吞咽障礙則不宜放支架。2．良性食道狹窄，首選球囊擴(kuò)*治療。如球囊擴(kuò)*效果不好，可考慮放置可回收支架。1．一般食管支架最高不能靠近環(huán)狀軟骨3cm處。2．輸送器較粗硬，必須順導(dǎo)絲小心插入。3．支架如通過賁門括約肌，宜放置防反流支架。4．食管癌放支架后作放化療時，由于腫瘤縮小，支架可能移位。二、胃十二指腸支架治療術(shù)惡性腫瘤浸潤壓迫引起的胃、十二指腸管腔狹窄或閉塞和胃腸吻合口腫瘤浸潤復(fù)發(fā)的患者1．門脈高壓所致的食管、胃底重度靜脈曲*出血期4．廣泛的腸粘連并發(fā)多處小腸梗阻-1．食管、胃損傷出血3．胰腺炎及阻塞性黃疸5．再狹窄三、結(jié)腸、直腸支架治療術(shù)1．惡性腫瘤