惡性心律失常診治第1頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

綱要惡性心律失常

引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常心動(dòng)過(guò)緩病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)惡性室性心動(dòng)過(guò)速第2頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病因主要病因：冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、心肌炎、心包炎、心肌病、二尖瓣脫垂、淀粉樣變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷、全身栓塞、白喉、惡性腫瘤及特發(fā)性竇房結(jié)硬化-退行性變病理變化：竇房結(jié)細(xì)胞顯著減少和纖維組織的大量增生第3頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

治療

原發(fā)病因治療藥物治療：β1受體興奮劑，M-膽堿受體拮抗劑和非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑，但多數(shù)患者療效不夠滿意安裝人工心臟起搏器：對(duì)出現(xiàn)慢-快綜合征，或心電圖出現(xiàn)長(zhǎng)間歇者（>3s），或癥狀嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作而藥物治療無(wú)效者，首選安裝人工心臟起搏器第4頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病因器質(zhì)性心臟病：如風(fēng)濕性心肌炎、急性下壁心肌梗死藥物：如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等引起暫時(shí)性的房室傳導(dǎo)阻滯

持久性的房室傳導(dǎo)阻滯：見(jiàn)于冠心病、風(fēng)心病、克山病、心肌炎后遺癥、先天性心臟病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、粘液性水腫等，心臟直視手術(shù)或房室結(jié)退行性改變迷走神經(jīng)張力過(guò)高：Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

第5頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

治療原發(fā)病因及誘因治療藥物治療Ⅰ度和Ⅱ度I型AVB，一般無(wú)需抗心律失常藥物治療Ⅱ度Ⅱ型及高度AVB、Ⅲ度AVB、三分支阻滯或雙束支阻滯者，可選用β1受體興奮劑、M-膽堿受體拮抗劑和非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑起搏治療

藥物治療無(wú)效，伴有暈厥等嚴(yán)重癥狀，甚至發(fā)生過(guò)阿-斯氏綜合征者，應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器治療

第6頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)惡性快速型心律失常急診處理原則長(zhǎng)期治療研究進(jìn)展第7頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

惡性快速型心律失常室上性心律失常室上性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常室性心律失常心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動(dòng)的趨勢(shì)室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥頻率在230bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)

第8頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡性心律失常的處理原則第9頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急診心律失常處理程序第10頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)：

——病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致？第11頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常

急診處理程序和原則一般有以下四種情況

房顫/房撲窄QRS心動(dòng)過(guò)速穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖、食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷第12頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

惡性心律失常的急診處理程序和原則房顫/房撲評(píng)價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無(wú)WPW，持續(xù)是否＞48小時(shí)治療：按房顫/房撲的處理程序治療，立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝第13頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

惡性心律失常的急診處理程序和原則窄QRS心動(dòng)過(guò)速盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速按室上性心律失常治療第14頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

室上速－藥物復(fù)律法

維拉帕米、普羅帕酮

靜脈緩慢注入，室上速終止，立即停藥，有負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用；器質(zhì)心臟病、心功能不全、傳導(dǎo)阻滯者慎用腺苷或三磷酸腺苷

靜脈快速注入，多在10~40S內(nèi)終止心動(dòng)過(guò)速地爾硫卓、胺碘酮

可使用，但效率不高

毛花苷C

靜注起效慢，目前已少用

第15頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

食道心房調(diào)搏法

將食道電極插入食道近左房處，用高于心動(dòng)過(guò)速20%的頻率連續(xù)刺激4~8次，可迅速終止心動(dòng)過(guò)速第16頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)法

上述方法治療無(wú)效，需要迅速終止發(fā)作者，可用低能量（50J）同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律第17頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

室上速－射頻消融術(shù)陣發(fā)室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速及慢-快型房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速，一般無(wú)器質(zhì)性心臟病首選根治辦法：射頻消融術(shù)

張敏州，等.低功率射頻消蝕治療心動(dòng)過(guò)速的初步經(jīng)驗(yàn).中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志1996，4(1):31-32第18頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

急診處理程序和原則首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理；肯定為室上速并差傳，按室上速處理在無(wú)法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮第19頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第20頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速

急診處理程序和原則可首先進(jìn)行藥物治療靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和

β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好心功能不全的病人首先考慮胺碘酮可電轉(zhuǎn)復(fù)第21頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

多形性室速急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可變?yōu)槭翌潱词翌澨幚硌鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速

—停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物

—糾正電解質(zhì)紊亂

—靜脈注射鎂劑（未確定類）

—臨時(shí)起搏（未確定類）

—異丙腎上腺素（未確定類）

—利多卡因（未確定類）第22頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

多形性室速急診處理程序和原則不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速

—病因治療

—缺血者：β-阻滯劑，利多卡因

—其他情況：胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉第23頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常

急診處理程序和原則兩個(gè)治療目標(biāo)

—終止發(fā)作

—預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)第24頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

電轉(zhuǎn)復(fù)與心肌損傷盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高目前認(rèn)為，心肌酶的升高實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作，也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止第25頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

自動(dòng)體外除顫器（AED）一種可設(shè)定程序的多功能除顫器，對(duì)惡性心律失常的病人，在10s之內(nèi)，就可以完成診斷和治療它能發(fā)出最大270J（雙向）或360J（單向）除顫電擊使用粘貼式電極，可減少皮膚損傷第26頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心律失常藥物治療凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電治療的效果可應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：

—藥物的治療作用并不一定協(xié)同

—不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制

—室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化第27頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

急診藥物的選擇利多卡因：傳統(tǒng)首選（醫(yī)生十分熟悉，應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單）近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：

—終止心動(dòng)過(guò)速的療效相對(duì)不好

—短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大

—薈萃分析：增加AMI事件發(fā)生率目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降！第28頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

急診藥物的選擇

胺碘酮：

有效地控制惡性心律失常的發(fā)作減少心律失常死亡和總死亡率

減少心衰病人的死亡率靜脈用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者第29頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胺碘酮的藥理作用多通道阻斷劑，可表現(xiàn)出Ⅰ-Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用輕度阻斷鈉離子通道，但無(wú)Ⅰ類藥物特有的促心律失常作用（急性作用）阻斷鉀離子通道，延長(zhǎng)APD，但基本不誘發(fā)Tdp（慢性作用）非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α和β受體，靜脈注射明顯降血壓，有類似β阻斷劑的抗心律失常作用，但作用弱（β阻斷劑可合用）阻斷L型鈣通道，對(duì)心室肌細(xì)胞鈣內(nèi)流也抑制，但因延長(zhǎng)APD（無(wú)負(fù)性肌力作用）第30頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胺碘酮的藥理作用藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：口服吸收慢，半衰期長(zhǎng)（60天），生物利用度30%-50%高度脂溶性，體內(nèi)分布廣經(jīng)肝代謝，幾乎不經(jīng)腎清除，腎功能不全患者無(wú)需調(diào)量代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮也有藥理活性，比胺碘酮清除半衰期更長(zhǎng)第31頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胺碘酮適應(yīng)癥主要用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫電除顫無(wú)效時(shí)，胺碘酮可增強(qiáng)除顫效果，（300mg，一次靜注?。┌返馔灰擞糜诜瞧髻|(zhì)性心臟病的室早、短陣室速，特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮若有心功能不全，胺碘酮可以作為任何類型心律失常的首選藥物

第32頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胺碘酮的靜脈用法負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10min內(nèi)靜注；15～30min后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量：1mg/min（6h），0.5mg/min維持4d靜脈維持最好不超過(guò)5d，少數(shù)頑固室速需要更長(zhǎng)時(shí)間胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置負(fù)荷量靜注的速度不能過(guò)快，否則極易造成低血壓!第33頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

國(guó)內(nèi)指南推薦用法用量推薦胺碘酮的靜脈負(fù)荷量：150mg（VF/VT時(shí)300mg），注射10min維持量：第一天：1mg/min滴注6h，再0.5mg/min滴注18h；以后：0.5mg/min滴注24h如心律失常仍反復(fù)發(fā)作，可追加150mg負(fù)荷量在10～30min內(nèi)注入每日劑量高于2000mg容易發(fā)生低血壓，24h內(nèi)追加負(fù)荷量的次數(shù)不能多于6～8次!

第34頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胺碘酮口服用法、用量

200mgtid7天200mgbid7天200mgqd長(zhǎng)期維持第35頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胺碘酮的用法、用量國(guó)內(nèi)外均無(wú)明確統(tǒng)一胺碘酮的使用劑量需要個(gè)體化：根據(jù)年齡（老年用量?。?、性別（女性用量小）、體重、疾病（心衰重者量宜小）、心律失常類型（室上速、房顫用量?。┑冗x擇合適的劑量胺碘酮的維持量現(xiàn)多傾向于小劑量維持，100-300mg/d第36頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胺碘酮的用法、用量胺碘酮由靜脈過(guò)渡到口服的方法目前沒(méi)有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法原則上靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服開(kāi)始的劑量越小靜脈胺碘酮的使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（3-4天），可在靜脈使用的當(dāng)天就開(kāi)始口服，從常規(guī)負(fù)荷量開(kāi)始如情況不允許（氣管插管、意識(shí)障礙等）可以延長(zhǎng)靜脈使用時(shí)間，直至具備口服條件