心肌梗死伴室速的處理策略和時(shí)機(jī)第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CARISMASTUDY

心臟死亡率增加2倍第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影響策略選擇的因素ICDPCI心梗后的時(shí)間LVEF1.病變適宜于PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)（IB）2.病變適宜于PCI且有再發(fā)心梗表現(xiàn)（IC）3病變適宜于PCI且有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（IB）4.LVEF<40%,心力衰竭，嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)PCI（ＩＩＡ－Ｃ）48小時(shí)內(nèi)48小時(shí)-40天40天以上LVEF<35-40%LVEF>40%第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Post-MINSVTtheproximityoftheNSVTtoMIThefirst48hoursRelatedtoischemiaorreperfusionNoprognosticsignificance在心肌梗死后患者和透壁性心肌梗死急性期發(fā)生的心臟驟停幸存者中進(jìn)行的研究表明，梗死后24～48小時(shí)發(fā)生的致命性室速并不意味著隨時(shí)間延長(zhǎng)危險(xiǎn)持續(xù)Prevalence,characteristicsandsignificanceofventriculartachycardiadetectedby24-hourcontinuouselectrocardiographicrecordingsinthelatehospitalphaseofacutemyocardialinfarction.

BiggerJTJretal.AmJCardiol.(1986)第5頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月48小時(shí)內(nèi)48小時(shí)到40天大于40天此次MI相關(guān)的心律失常，非ICD適應(yīng)癥沒(méi)有進(jìn)一步心肌缺血的證據(jù)，VT/VF與本次MI無(wú)關(guān)，ICD為二級(jí)預(yù)防適應(yīng)癥？無(wú)VT/VF事件，陳舊性心梗，左室功能顯著性不全，最佳藥物治療，預(yù)計(jì)良好生存率，為ICD一級(jí)預(yù)防適應(yīng)癥ICD在AMI不同時(shí)間不同的角色第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IncidenceofandOutcomesAssociatedWithVentricularTachycardiaorFibrillationinPatientsUndergoingPrimary

PercutaneousCoronaryIntervention90%在48小時(shí)之內(nèi)，64%發(fā)生在PCI結(jié)束之前另7例時(shí)間不詳JAMA.2009;301(17):1779-1789329/5745例STEMI發(fā)生VT/Vf(5.7%)早期VT/Vf延遲VT/Vf25例在PCI之前117例在術(shù)后(3-63h)180例在術(shù)中第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IncidenceofandOutcomesAssociatedWithVentricularTachycardiaorFibrillationinPatientsUndergoingPrimary

PercutaneousCoronaryIntervention33.3%17.2%3.6%第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FactorsrelatedtolateVT/VF第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ConclusionsInthisstudy,occurrenceofVT/VFbeforeoraftertheendofcardiaccatheterizationinpatientspresentingforprimaryPCIwasassociatedwithincreased90-daymortality.JAMA.2009;301(17):1779-1789提示：1.PPCI后仍有部分患者會(huì)發(fā)生延遲TV/Vf，并伴有90天的死亡率增高。2.對(duì)那些>5個(gè)以上危險(xiǎn)因素、TIMI<3、ST段回落<70%的患者是否需要ICD一級(jí)預(yù)防？第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMIManagement--primaryPCIAssessmentofLeftVentricularFunction--transthoracicechocardiogram>2daysafterPPCI

ElectrophysiologicalStudy--IfsustainedmonomorphicVTwithacyclelength(CL)200mswasinducedby4extrastimuli,theEPSresultwasconsideredpositiveforinducibleVTICDImplantation

OutcomesofEarlyRiskStratificationandTargetedImplantableCardioverter-DefibrillatorImplantationAfterST-ElevationMyocardialInfarctionTreatedWithPrimaryPercutaneousCoronaryIntervention

第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Zaman,S.etal.Circulation2009;120:194-200Flowchartofpatientrecruitmentandgroupoutcome(mean,4±2days)(mean,10daysafterinfarction第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Group36/28(22%)有恰當(dāng)?shù)腎CD治療共42陣VT（365±78ms），ATP終止Themeantimetofirsteventwas11±10monthsConclusions

對(duì)于ST段抬高患者PPCI后，LVEF<40%、EPS誘發(fā)出VT者早期植入ICD仍有較高的死亡率第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提示Circulation.2009;120:194-200EarlymeasurementofLVEFafterSTEMI,combinedwith

targetedEPS,mayprovideaviablemethodofselectingpatients

mostlikelytobenefitfromICDtherapyandmayhaveadvantagesoverthecurrentclinicalstandardofusingLVEF<30%at≥40daysafterMIasthesoleselectioncriterion.STEMI僅PPCI還不夠，還有殘余發(fā)生VT的風(fēng)險(xiǎn)，特別是低LVEF伴可誘發(fā)VT者。第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EffectofreperfusiontimeoninducibleVTearlyandspontaneousventriculararrhythmiaslateafterSTEMItreatedwithPPCI

Patientsweredividedintothreegroupsbasedonreperfusiontimeasearly(≦3h),intermediate(3-5h),ordelayedreperfusion(＞5)6-10daysafterPPCI.第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EffectofreperfusiontimeoninducibleVTearlyandspontaneousventriculararrhythmiaslateafterSTEMItreatedwithPPCI

HeartRhythm2011;8:493–499第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TheincidenceofspontaneousVAat2yearsHeartRhythm2011;8:493–49914%8.9%,0%第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SuddendeathorspontaneousventriculararrhythmiaeventsforICDpatients

HeartRhythm2011;8:493–49910/29第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Predictorsofspontaneousventriculararrhythmias/suddendeath延遲PPCI、EF＜40%和EPS陽(yáng)性組植入ICD后約有30%左右的患者在平均8.5個(gè)月后發(fā)生VT/Vf而得到恰當(dāng)治療第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CONCLUSION延遲PPCI、EF＜40%和EPS陽(yáng)性是決定梗死后早期和晚期心室電不穩(wěn)定的重要因素這類(lèi)患者具有較高（30%左右）的VT/Vf事件發(fā)生率第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DINAMIT

DefibrillatorinAcuteMyocardialInfarctionTrial目的：評(píng)估ICD在AMI后早期高危病人猝死預(yù)防作用入選18—80歲，AMI后(6—40天)，LVEF<=0.35，心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)受損，至少3天動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示竇律心率變異<=70ms或平均心率升高RR<=750ms（HR80次/分或以上）藥物強(qiáng)化治療同時(shí)隨機(jī)按1:1隨機(jī)進(jìn)入ICD組和對(duì)照組一級(jí)終點(diǎn)：任何原因死亡二級(jí)終點(diǎn)：心律失常死亡，生活質(zhì)量入組后3，6個(gè)月隨訪，以后每半年一次，平均隨訪2.5年HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICD組332人，對(duì)照組342人平均LVEF0.28，入組時(shí)間MI后18天藥物：胺碘酮在ICD組27例（8.1%），對(duì)照組46例(13.5%)(P=0.04)隨訪期間PCI或CABG在ICD組33例ICD(9.9%),對(duì)照組50例(14.6%)(P=0.08)平均隨訪30±13月死亡ICD組62例，對(duì)照組58例（P=0.66)HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8兩組病人的基本特征第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8全因死亡兩組無(wú)差別ICD組7.5%/非ICD組6.9%第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8兩組病人死亡原因分析0.02第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICD在隨機(jī)后1周內(nèi)植入平均植入ICD時(shí)間：

6.3±7.3天ICD院內(nèi)并發(fā)癥25例，包括電極脫位，氣胸，不適當(dāng)放電沒(méi)有植入相關(guān)的死亡ICD(St.JudeMedical)，R波>4.9mV,閾值<2.1V,DFT至少低于最大輸出能量10J，VT》175次/分至少16跳，VF為200次/分，緩慢心律失常設(shè)為40次/分HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大多數(shù)死亡(78%)是心血管病因死亡，ICD組預(yù)防心律失常相關(guān)死亡與以往試驗(yàn)相似，而非心律失常死亡明顯增加，總死亡率不降低非心律失常死亡增加原因：非外科手術(shù)相關(guān)死亡或ICD并發(fā)癥增加所致，也不是由于過(guò)多心臟起搏造成；推測(cè)ICD通過(guò)電擊VF，只將SCD轉(zhuǎn)變?yōu)楸盟ソ咚滤劳?，沒(méi)有明顯延長(zhǎng)壽命，尤其是VF發(fā)生在終末期心衰或大面積MI結(jié)論：ICD明顯降低心律失常死亡達(dá)50%，但是該獲益被非心律失常死亡增加抵消，ICD治療不降低MI后早期高危病人的死亡率，AMI后早期心肌缺血可能對(duì)死亡起決定作用DINAMIT結(jié)論HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8第26頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PostMIVT與缺血的關(guān)系ESC:guidelinesonmyocardialrevascularization(2010)

１．血運(yùn)重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)．２．但很多研究表明，PCI后仍有相當(dāng)部分病人能夠被誘發(fā)出VT，并導(dǎo)致13%的SCD比例。３．對(duì)于不能血運(yùn)重建，或伴有左室功能障礙的陳舊心?；颊邽榻档腿毖T發(fā)SCD應(yīng)優(yōu)先考慮