抗凝藥物致消化道疾病防治策略2023/7/13第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則──希波克拉底（約前460—前377）首先，以不傷害為原則Primumnonnocer（希臘文）第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月十分棘手的臨床問題多學(xué)科共同關(guān)注：心內(nèi)科，消化科，急診科，輸血科等處理上“難以決斷”，常是經(jīng)驗治療或摸索性治療---走鋼絲依據(jù)指南，結(jié)合具體情況，首先評估臨床風(fēng)險再予以治療3第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PPI與氯吡格雷：理論上的“黃金搭檔”1.KhaliqueSC,etal.CardiolRev.2009;17:198-200;2.SungJJ,etal.Gut.2011;60:1170-1177;3.BhattDL,etal.Circulation.2008;118:1894-1909質(zhì)子泵抑制劑阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷降低上消化道出血風(fēng)險2008美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)、美國胃腸病學(xué)會(ACG)及美國心臟學(xué)會(AHA)降低抗血小板藥物和NSAID治療胃腸道風(fēng)險的專家共識3：

PPI可降低所有接受抗血小板治療患者的胃腸道風(fēng)險；所有接受雙抗（阿司匹林和氯吡格雷）治療的患者均應(yīng)常規(guī)給予PPI治療第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2009年：PPI與氯吡格雷風(fēng)波HoPM,etal.JAMA2009;301(9):937-944JuurlinkDN,etal.Canadian

MedicalAssociationJournal2009;180(7):713-718SibbingD,etal.ThrombHaemost2009;101:714-719回顧性觀察性研究，而不是隨機對照研究以實驗室指標為終點的研究22第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Conclusions:Therewasnoapparentcardiovascularinteractionbetweenclopidogrelandomeprazole.BhattDL,etal.NEnglJMed2010;363:1909-1917Conclusions:ThecurrentfindingsdonotsupporttheneedtoavoidconcomitantuseofPPIs,whenclinicallyindicated,inpatientsreceivingclopidogrelorprasugrel.O’DonoghueML,etal.Lancet2009;374:989-997Conclusions:InpatientsusingconcomitantclopidogrelandPPItherapy,theriskofadversecardiacoutcomeswas0%

basedondatafromwell-controlledrandomizedtrials.GersonLB,etal.DigDisSci2012;57:1304-1313Conclusions:Theresultsfromourmeta-analysisofclinicaloutcomestudiesdonotsupportthenotionthatindividualPPIsconferdifferentialrisksforadversecardiovasculareventsinpatientsreceivingclopidogrel.KwokCS,etal.IntJCardiol2013(inpress)隨后的前瞻性研究和薈萃分析顯示并無顯著相關(guān)前瞻性隨機對照研究薈萃分析如何看待上述結(jié)果？23第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PPI與氯吡格雷的相互作用第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PPI與氯吡格雷相互作用的藥代動力學(xué)基礎(chǔ)KhaliqueSC,etal.CardiolRev.2009;17:198-200TantryUS,etal.JACCCardiovascInterv.2011;4:365-80.質(zhì)子泵抑制劑第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PPI與氯吡格雷的相互作用：其他影響因素FernandoH,etal.ThrombHaemost.2011;105:933-44.TantryUS,etal.JACCCardiovascInterv.2011;4:365-80.質(zhì)子泵抑制劑第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物與氯吡格雷的相互作用：非PPI獨有2003;107:32-372008;52(19):1557-1563注：阿托伐他汀經(jīng)P450(CYP)3A4代謝28第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月循證醫(yī)學(xué)時代：從理論到實踐，證據(jù)是試金石證據(jù)指南實踐/ebm/2100.htmRCT試驗隊列研究病例對照研究病例分析病例報告專家意見、觀點、評論動物實驗研究離體（試管）研究系統(tǒng)評價和薈萃分析基礎(chǔ)研究和中間指標研究：為臨床終點研究提供假說臨床終點研究（特別是RCT和Meta分析）：臨床決策的基礎(chǔ)29第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月在同時應(yīng)用氯吡格雷患者中，不

需要改變PPI治療，因為沒有發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險升高KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-3282013美國GERD指南：推薦意見強烈推薦高級別證據(jù)第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床實踐中的注意事項對于每例患者，均需謹慎地權(quán)衡利弊，評估其心血管獲益與胃腸道出血并發(fā)癥之間的平衡，然后決定是否需要在應(yīng)用抗血小板的同時預(yù)防性應(yīng)用PPI。胃腸道出血的高危人群包括：曾有胃腸道出血史、高齡、同時接受抗凝劑、類固醇類抗炎藥或NSAID（包括阿司匹林）治療、以及幽門螺桿菌感染者。存在上述多種危險因素者的胃腸道出血危險可進一步增高。AbrahamNS,etal.Circulation.2010;122:2619-2633第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論基于現(xiàn)有證據(jù)，大多數(shù)患者中PPI治療的獲益大于其風(fēng)險。BUT,wehavetoalways獲益風(fēng)險SheenE,etal.DigDisSci2011;56:931-950LodatoF,etal.BestPractResClinGastroenterol2010;24:193-201第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

埃索美拉唑鎂耐信?

抑酸領(lǐng)域的全新突破第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月耐信---藥物學(xué)優(yōu)勢耐信?(埃索美拉唑)

第一個發(fā)展為光學(xué)異構(gòu)體的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)以往的PPI---消旋體化合物第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月耐信?經(jīng)CYP3A4途徑代謝最多，

CYP2C19依賴性小?bel?A,etal.DrugMetabDispos2000;28:966–72耐信?經(jīng)CYP2C19和3A4的途徑的代謝比例為3:1，低于其他PPI，約為6:1，因此耐信?對CYP2C19依賴性最小，臨床療效更穩(wěn)定第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PPI代謝對CYP2C19的依賴性減少意味著什么?消除速率減慢個體變異減少發(fā)生藥物相互作用的可能性下降第36頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月獨特的劑型及合成技術(shù)使耐信?更加完美第37頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月采用阿斯利康的專利：MUPS劑型

分散性更好,吸收更迅速第38頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月耐信起效更迅速耐信服藥第1天，胃內(nèi)pH>4的時間較其他PPI延長約2小時1,21.R?hssK,etal.EurJClinPharmacol.2004;60:531-539.耐信雷貝拉唑耐信蘭索拉唑耐信泮托拉唑p=0.002n=35（GERD患者）p=0.0182n=36（GERD患者）p<0.001n=32（GERD患者）40mg40mg40mg20mg30mg40mg7.08.07.112.19.79.8012345678910111213胃內(nèi)pH>4的時間（小時）39第39頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月耐信抑酸更持久耐信服藥第5天，胃內(nèi)pH>4的時間較其他PPI延長≥2小時1,2

標準劑量n=34(