護(hù)理評估與護(hù)理文書書寫第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月概念

評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。

評估是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容包含42條標(biāo)準(zhǔn)，共178個要素第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容四史五方面六心理、社會精神狀態(tài)七體檢第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月四史現(xiàn)病史：發(fā)病情況主要癥狀病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過過去史遺傳史過敏史第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月五體檢生命體征身高體重意識皮膚第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月六心理、社會精神狀態(tài)對疾病的認(rèn)識心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關(guān)系經(jīng)濟狀況第7頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月七方面飲食身體功能排泄認(rèn)知感知疼痛風(fēng)險篩查第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月評估關(guān)注重點患者評估在門診、住院部、科室以及臨床教學(xué)等活動中是一個連續(xù)、動態(tài)的過程。患者護(hù)理評估定義為三個主要過程：收集有關(guān)病人生理、社會和健康史的信息和資料;通過分析資料和信息，包括實驗室和影像學(xué)診斷的結(jié)果，明確病人護(hù)理的需求；制定治療計劃，滿足病人護(hù)理的需求。各級相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)同工作，以利于最有效地實施這些評估流程。

第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月評估要求資料收集完整準(zhǔn)確體格檢查系統(tǒng)全面第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月評估知識點1.護(hù)士如何做營養(yǎng)、功能、心理康復(fù)篩查護(hù)士對所有門診、住院患者都進(jìn)行營養(yǎng)、功能、心理及康復(fù)篩查，記錄于護(hù)理首頁評估單中。發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險因素時告知醫(yī)師。護(hù)士給予心理評估及篩選，篩選陽性者報告主管醫(yī)生。陽性者是指病人存在自殺自殘傾向或心理疾病。護(hù)士用自理能力評定（ADL）給予初始評估篩選，如自理能力評定（ADL）≤60分則上報醫(yī)生，ADL評定不適用的兒童（年齡≤6歲），護(hù)士不進(jìn)行初篩，醫(yī)生綜合患者病情決定是否需要康復(fù)科會診并記錄。第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

輕度疼痛（1-3）

中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）

2.疼痛指數(shù)評估的方法有哪些？

14歲以上病人，使用疼痛數(shù)字等級量表（NRS10分量表）評估疼痛指數(shù)，病人要能夠指出其疼痛的程度，總分為10分。1-14歲的病人及無法自述的病人，使用面部表情疼痛評分量表（TheWong-BakerFacesPainScale）來評估疼痛指數(shù)。012345678910AOP知識點第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月AOP知識點1歲以下的嬰幼兒使用新生兒疼痛量表（NeonatalInfantPainScale）來評估病人的疼痛指數(shù)。第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月AOP知識點

評估內(nèi)容評估人時限要求急診分檢護(hù)士盡快住院首次評估護(hù)士8小時內(nèi)住院再次評估病區(qū)護(hù)士輕度疼痛（1-3分）：每日評估并記錄一次疼痛評分中度疼痛（4-6分）：每班評估重度疼痛（7-10分）：每小時評估，直至疼痛評分≤6分

4.疼痛初次評估完成時限及再次評估頻率第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月評估知識點5.在患者入院時進(jìn)行了哪些風(fēng)險篩查？壓瘡跌倒管道營養(yǎng)自殺走失第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月評估知識點6.壓瘡、跌倒的高風(fēng)險人群的確定及再評估時限？壓瘡：Braden評分≤18分，為壓瘡高危人群應(yīng)填寫壓瘡高危人群評估跟蹤表并同時自動登記于科室壓瘡高風(fēng)險人群登記表中。15—18分每周評估一次，13—14分每周評估兩次，10-12分每天評估一次并同時自動上報壓瘡管理表，≤9分每班評估一次；跌倒：＞14歲跌倒風(fēng)險評分≥8分，＞4歲、≤14歲的患兒跌倒風(fēng)險評分＞4分為跌倒高風(fēng)險人群，需填寫跌倒墜床評估量表并同時自動登記于科室跌倒高風(fēng)險人群登記表中。每周評估一次，當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)后或產(chǎn)后下床活動前、病情發(fā)生變化時需再評估?！?歲的患者無需評估即為跌倒高風(fēng)險人群需采取預(yù)防措施。第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月評估知識點7.如何進(jìn)行管道評估？凡患者入院時有管道或住院時帶管道，則需填寫住院患者導(dǎo)管滑脫危險因素評估表進(jìn)行評估，每周至少評估一次。評分≥8分為導(dǎo)管滑脫高風(fēng)險人群，應(yīng)采取預(yù)防措施，每周評估兩次；第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月評估小結(jié)1：建立一個評估體系（制度、流程）；2：醫(yī)護(hù)雙方聯(lián)動（信息互通、共享）；3：3級評估（護(hù)士篩查-主管醫(yī)師再評-?？漆t(yī)師評估）4：4個步驟（初評-分析信息、明確需求-制訂計劃、提供服務(wù)-再評）

第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、護(hù)理文書書寫第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月什么叫護(hù)理文書？是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號圖表等資料的總和。第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月基本要求1.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，時間采用24小時制，具體到分鐘。2.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。3.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫記錄的責(zé)任。5.實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時用藍(lán)黑筆修改并簽名。6.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。第21頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單填寫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單填寫說明1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單填寫說明

2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－7－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如8-1），其余只填寫日期。第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單填寫說明（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單填寫說明

3.生命體征繪制欄：體溫脈搏描記呼吸記錄區(qū)

疼痛評分第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單生命體征欄填寫（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。如“入院——九時十分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進(jìn)入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達(dá)病房辦理住院時間算起。②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單生命體征欄填寫③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

第28頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單生命體征欄填寫⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單生命體征欄填寫⑥新入院、手術(shù)后、危重、發(fā)熱的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次。體溫在39℃以上每日測量體溫6次。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)錄入“拒測”、“外出”，前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單生命體征欄填寫(2)脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單生命體征欄填寫（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，記錄在呼吸欄目內(nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單生命體征欄填寫（4）疼痛①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述疼痛評分，記錄在疼痛欄目內(nèi)。②疼痛0-3分，每日記錄兩次疼痛評分，10-10；疼痛4-6分，每日記錄四次疼痛評分，2-10-2-10；疼痛≥7分，每1小時評估一次，記錄在疼痛護(hù)理記錄單上。第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單填寫說明4.特殊項目欄包括：大便、體重、身高、血壓、入量、尿量、引流量等需觀察和記錄的內(nèi)容。第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單特殊項目欄填寫（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上記錄在護(hù)理記錄單上。第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單特殊項目欄填寫（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。

第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單特殊項目欄填寫

（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③“※”表示小便失禁。第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單特殊項目欄填寫（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1/1/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁。第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單特殊項目欄填寫（5）排出量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。 （6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄。每周測量一次。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理記錄單書寫要求1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2.護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。3.護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。第40頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理記錄單書寫要求4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準(zhǔn)確測量各項數(shù)值并記錄。5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護(hù)理措施。第41頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理記錄單填寫說明1.出、入量：單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，每班小