股骨頸骨折

(femoralneckfracture)創(chuàng)傷骨科：xxxxx2015年3月2日學習內(nèi)容一、股骨頸骨折的概念。二、股骨頸解剖特點及分類。三、臨床診斷及鑒別診斷。四、股骨頸骨折的治療。五、股骨頸骨折的護理措施。六、股骨頸骨折患者出院注意事項。股骨的解剖結(jié)構(gòu)定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%

2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力大），

壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°股骨頭的血供（1）1小凹動脈2骺外側(cè)動脈3干骺端上側(cè)動脈4干骺端下側(cè)動脈5、6滋養(yǎng)動脈升支①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5股骨頭的血供（2）股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭缺血壞死的可能性也越大按X線表現(xiàn)——Pauwels（遠端骨折線與兩髂嵴聯(lián)線所形成的角度）分類

骨折類型及移位骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移患肢短縮Brynt三角底邊縮短

（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上

（側(cè)臥位）影像學檢查X片：骨盆正位，髖關節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負痛行走。X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別

股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無明顯腫脹

腫脹明顯瘀斑少見瘀斑

常見瘀斑治療治療方案選擇取決于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年齡保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。保守治療期間注意患者的護理，預防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴重并發(fā)癥。保守治療（續(xù)）手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者人工關節(jié)置換術(shù):>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者常見護理問題低效性呼吸形態(tài)：與患者痰液粘稠不易咳出有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患者經(jīng)歷大手術(shù)丟失體液較多，及術(shù)后進食較少有關軀體移動障礙：與下肢骨折、活動無耐力有關便秘：與長期臥床、排便習慣改變有關皮膚完整性受損：與患者長期臥床有關下肢深靜脈血栓：與長期臥床，患肢制動有關知識缺乏：患者缺乏對疾病、手術(shù)及康復鍛煉的知識疼痛：與創(chuàng)傷有關骨科的常規(guī)護理

（1）給予高蛋白，高熱量，高鐵，高鈣，高維生素飲食，以供給足夠營養(yǎng)。對制動的病人適當增加膳食纖維的攝入，多飲水，防止便秘及腎結(jié)石的發(fā)生。避免進食牛奶，糖等易產(chǎn)氣的食物。

（2）建立規(guī)律的生活習慣，定時進餐，并根據(jù)病人的口味適當調(diào)整飲食，盡可能在病人喜歡的基礎上調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保證營養(yǎng)的供給。

（3）給與病人生活上的照顧，滿足病人基本的生活需要，協(xié)助其生活起居、飲食、衛(wèi)生等。保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、清潔、以增加病人懂得舒適。股骨頸骨折術(shù)前護理（1）術(shù)前評估：1、術(shù)前對患者的健康狀況及對手術(shù)耐受性進行評估：把握手術(shù)時機，降低術(shù)后并發(fā)癥病死率。做好各種相應檢查，全面了解患者的全身情況，包括心、肝、肺、內(nèi)分泌、血液、營養(yǎng)等系統(tǒng)的功能狀況，評估患者術(shù)前髖關節(jié)功能，心理狀況及學習能力等。2、有高血壓病史的病人，了解病人服用降壓藥的情況，監(jiān)測血壓，并注意觀察降壓藥的毒副作用；3、飲食指導：給予低脂、低鹽飲食。股骨頸骨折術(shù)前護理（2）心理護理：股骨頸骨折一般為突發(fā)性外傷所致，生活不能自理，預想不到的打擊，使老年患者不知所措，感到悲痛，心理失衡。護士應主動熱情接待病人，向其介紹病房環(huán)境，可應用形體語言暗示患者已脫離危險，使患者有安全感，并向患者及家屬解釋患者病情，耐心地介紹手術(shù)的必要性，手術(shù)方法的可靠性及同種手術(shù)成功的病例，減輕患者及家屬的思想壓力，使之配合手術(shù)治療。術(shù)前訓練：護士應指導病人做屈伸踝關節(jié)和足趾關節(jié)的活動，左大腿及臀部肌肉訓練，這樣可預防深靜脈血栓發(fā)生，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。指導病人學會床上做擴胸運動和深呼吸、咳痰，增加肺活量，預防墜積性肺炎，訓練病人床上大小便。股骨頸骨折術(shù)前護理（3）

常規(guī)護理：

對術(shù)前行患肢制動牽引者，加強基礎護理，預防褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)備皮，術(shù)前12h禁食，4h禁水，以防術(shù)中嘔吐，術(shù)前晚可酌情給予鎮(zhèn)靜劑.生命體征觀察

每30分鐘監(jiān)測生命體征一次當脈搏＞100次/min，血壓<90/60mmHg，引流量>200ml時,警惕失血性休克當血壓>140/90mmHg,要立即通知醫(yī)生,警惕腦出血股骨頸骨折患者術(shù)后的護理（1）

體位護理使患者的患肢外展中立位（患肢外展30°，足尖向上），不盤腿,不側(cè)臥，患肢下墊一軟枕或兩腿之間夾一軟枕只要患肢保持外展中立位，其他三肢包括患肢的髖關節(jié)皆可變換體位。

股骨頸骨折患者術(shù)后的護理（2）引流管護理保持引流管通暢和負壓狀態(tài)。嚴格無菌操作，防止污染，防止引流液倒流。注意觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)。

股骨頸骨折患者術(shù)后的護理（3）并發(fā)癥護理---預防肺部感染

鼓勵患者深呼吸、咳嗽，定期協(xié)助患者翻身叩背，叩背動作要準確，用力適度，以利于痰液排出痰液粘稠不易咳出時，給予霧化吸入，或靜脈輸入化痰藥物

股骨頸骨折患者術(shù)后的護理（4）并發(fā)癥護理---泌尿系統(tǒng)感染的預防

患者排氣后,鼓勵留置導尿管的患者多飲水做好管道口護理，尿袋每日更換一次在為患者翻身時，保持尿管和身體的同步移動，減少尿管刺激引起的不適。術(shù)后第二日給予夾閉尿管，鍛煉膀胱收縮功能，及早拔除尿管若患者尿色深黃，絮狀物較多，應遵醫(yī)囑給予1:5000呋喃西林500ml膀胱沖洗2/日。

股骨頸骨折患者術(shù)后的護理（5）并發(fā)癥護理---預防壓瘡

保持床鋪清潔、干燥、平整，定時翻身或變換肢體位置，必要時使用氣墊床，以減輕局部受壓。給予患者骶尾部，及內(nèi)、外踝貼膜或使用防壓瘡墊教會患者做收腹抬臀動作翻身時仔細查看全身皮膚情況，嚴格床頭交接班。

股骨頸骨折患者術(shù)后的護理（6）并發(fā)癥護理---深靜脈血栓的預防

手術(shù)后患者由于患肢制動、活動少，血液回流不暢，以及術(shù)中失血，血液濃縮，易引起靜脈血栓形成。術(shù)后應注意觀察患肢的皮溫、皮色、肢體腫脹程度等鼓勵患者早期進行下肢肌肉等長收縮和踝關節(jié)的背伸、跖屈活動,及床上收腹抬臀運動將患肢抬高30°，促進靜脈回流，并進行肢體按摩、擠壓，穿彈力襪，使肌肉被動收縮，改善傷肢血液循環(huán)

股骨頸骨折患者術(shù)后的護理（7）護理評價1、患者皮膚完整性無破損2、患者自訴疼痛無3、患者情緒穩(wěn)定4、患者營養(yǎng)狀況良好5、患者能維持正常的排便規(guī)律，無便秘。6、患者具備有關并發(fā)癥的預防好康復鍛煉的相關知識。7、患者無墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的形成。術(shù)后指導（術(shù)后當天）

患肢外展15-30o中立位，術(shù)側(cè)肢體下可放置適當厚度軟墊，使髖、膝關節(jié)稍屈曲。待麻醉清醒后，指導患者進行患肢的股四頭肌靜態(tài)舒縮練習及踝泵運動，指導患者家屬幫助患者向心性按摩患肢。術(shù)后第一天指導患者繼續(xù)加強股四頭肌靜態(tài)舒縮及踝泵運動，還可進行臀大肌、臀中肌的等長性收縮練習，保持收縮6~10s，休息6~10s，重復10次/組，2~3組/天以促進下肢血液回流，減少深部靜脈血栓發(fā)生機會并保持肌肉張力增加肌力。上肢做屈伸、外展及深呼吸運動，預防并發(fā)癥發(fā)生續(xù)指導病人三

點支撐引體抬臀運動，方法：健側(cè)下肢屈曲，健足及雙肘關節(jié)用力支撐，也可以利用牽引架拉手上拉抬起臀部，側(cè)臥時將患肢用軟墊抬高，仍需保持外展位。避免術(shù)側(cè)髖關節(jié)置于伸直外旋位。股四頭肌訓練:讓患者大腿肌肉收緊,膝部下壓,膝關節(jié)保持伸直5s,再放松5s。臀大肌訓練:臀部收緊5s,放松5s。踝關節(jié)背伸運動踝關節(jié)柘屈運動

術(shù)后第二天開始膝關節(jié)及髖關節(jié)的屈伸活動?？蓳u床30~40o，髖關節(jié)屈曲5~10o，并由被動逐漸向主動過度，運動時以不引起明顯的疼痛為度，活動幅度逐漸增大。髖關節(jié)訓練:患肢腳沿床面向上移動,使患肢髖、膝關節(jié)屈曲,但應保持髖關節(jié)屈曲不超過90°。運用空氣波壓力循環(huán)治療儀，促進患肢血液循環(huán)。術(shù)后第三、四天開始外展練習：臥位到坐位的轉(zhuǎn)移。利用雙上肢和健腿支撐力向側(cè)方移動身體,并與床邊成一定角度?；紓?cè)下肢抬離床面與身體同時移動,使得雙小腿能自然垂于床邊。然后雙上肢及健腿用力支撐半坐起。半坐起后可在背部用支持墊穩(wěn)住。術(shù)后第五、六天開始外展練習：坐-站轉(zhuǎn)換練習患者在高床邊,坐位下健腿著地，患腿朝前放置(防止內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)),利用健腿的蹬力和雙上肢在身體兩側(cè)的支撐下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在轉(zhuǎn)換過程中避免身體向兩側(cè)轉(zhuǎn)動,站立位下健腿完全負重,患腿可不負重觸地。術(shù)后兩到三周康復的重點是繼續(xù)鞏固以往的訓練效果，提高日常生活自理能力，患腿逐漸恢復負重能力。行步態(tài)訓練。在仰臥位下做雙下肢空踩自行車活動20-30次，患髖屈曲度數(shù)在90o以內(nèi)，每10次為1組中間休息10min，這樣即改善了下肢諸關節(jié)的活動范圍；也訓練了股四頭肌的肌力續(xù)坐位到站位訓練：拄拐，患肢不負重?；颊咭浦链策?，健腿先著地，患腿后觸地，患側(cè)上肢拄拐，利用健腿和雙手支撐力挺髖站立，扶拐在床邊站立約2分鐘即可，但應防止低血壓和虛脫。

站位到行走訓練：患肢不負重，行走時必須有護士或家屬在旁保護，以免發(fā)意外，時間根據(jù)患者體力，一般不超過15分鐘。心理護理鼓勵病人表達其所擔心的問題，穩(wěn)定病人的情緒，多余病人溝通，耐心的解釋病情和治療方式，傾聽病人的主訴，關心安慰病人，是病人對治療增強信心和勇氣，以最佳的心里狀態(tài)接受治療，配合治療。鼓勵病人的家庭成員參與病人的護理及精神支柱。健康教育股骨頸骨折手術(shù)后一般要注意三點：

一.術(shù)后感染,一般是10天左右。二.愈合，股骨頸部位血運差，大多患者為中老年人，因此愈合起來較為緩慢，一般需要3個月至1年左右，年齡越大愈合越難，不愈合率大約可以達到30%左右。

健康教育三.股骨頭壞死，這一點往往容易被忽視。臨床常見的情況是：股骨頸骨折手術(shù)后復位、

內(nèi)固定、愈合都很順利，醫(yī)生患者都很滿意，于是不作保護、隨意活動，最終造成股骨頭壞死，留下終身遺憾。股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死的機率約為20-40%，其高危因素有以下幾個方面：

1、骨折部位：股骨頸骨折越靠近股骨頭，發(fā)生不愈合和股骨頭壞死的機率越高；

2、年齡：中老年患者的股骨頸骨折易發(fā)生不愈合，而青壯年股骨頸骨折易發(fā)生股骨頭壞死；

3、負重：過早棄拐活動是導致股骨頭壞死的普遍原因；

4、錯位程度和復位質(zhì)量：股骨頸骨折輕度錯位，股骨頭壞死率為15.7%，中度錯位者為35.7%，重度者則為51%，復位質(zhì)量越好，股骨頭壞死發(fā)生率越低。

為防止股骨頭壞死應該做到：

1、勤復查X線片，即使骨折愈合，也要追蹤3～5年。研究表明約85%的股骨頭壞死發(fā)生在骨折后3年內(nèi)，98%發(fā)生在5年以內(nèi)。對于股骨頸骨折的治療和療效的評價，不能僅僅觀察到骨折愈合，而應隨診至傷后5年。如發(fā)現(xiàn)X線片有釘痕出現(xiàn)，股骨頭高度遞減和硬化透明帶等現(xiàn)象，表明股骨頭已有壞死先兆，應積極采取措施，防止其進一步發(fā)展；

2、不宜過早負重。股骨頸骨折單純從骨折愈合的角度講12周以后基本上就可以負重，但因為股骨頭壞死發(fā)生較晚，減少負重應一直堅持到1～1.5年；

3、如發(fā)現(xiàn)股骨頭有早期壞死現(xiàn)象，應采取服用藥物、適當手術(shù)等措施使病變逆轉(zhuǎn)

出院指導禁止經(jīng)手術(shù)的髖彎曲超過90度Thanksforyourattention!

優(yōu)質(zhì)護理服務上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優(yōu)質(zhì)護理服務目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優(yōu)質(zhì)護理目標和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務。優(yōu)質(zhì)護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護理服務的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務。優(yōu)質(zhì)護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數(shù)量的患者。63HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡64如何做好優(yōu)質(zhì)護理？1、轉(zhuǎn)變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護理的經(jīng)驗3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責任護士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通68做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。實施優(yōu)質(zhì)護理豐富護理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎護理優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內(nèi)容1.加細?？萍膊∽o理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理

優(yōu)質(zhì)護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務。

優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關表格設計。設計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎護理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應了-忘了-應付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施一個關于