抗慢性心功能不全藥

DrugsUsedinCongestiveHeartFailure2021/4/261概述HeartFailure(HF)，是一種多病因、多癥狀的“超負(fù)荷心肌病”，是多種心臟疾病的終末階段。通常當(dāng)心肌收縮力下降，心排出血量絕對或相對減少，器官和組織灌流不足時，會同時出現(xiàn)體循環(huán)和肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)，因此也稱充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure，CHF）。發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率卻占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。2021/4/262無癥狀性心力衰竭SilentHeartFailureCHF的Pathophysiology

充血性心力衰竭CongestiveHeartFailure難治性心力衰竭RefractoryHeartFailure2021/4/263CHF的PathophysiologyCHF為進(jìn)行性(progressive)病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，仍可自身不斷發(fā)展(self-perpetuating)。心室重塑-結(jié)構(gòu)的改變心臟功能的改變2021/4/264CHF的Pathophysiology1、心室重構(gòu)-結(jié)構(gòu)的改變：目前認(rèn)為，導(dǎo)致CHF發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重構(gòu)Ventricularremodeling。心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡、心臟重構(gòu)導(dǎo)致心臟在形態(tài)上逐漸擴大。2021/4/265CHF的Pathophysiology參與心臟重塑的神經(jīng)-體液因素：remodelingCytokines&immunosystemSympatheticNervoussysRAASβ受體阻斷劑ACEI、ABR2021/4/266激活的系統(tǒng)激活原因代償作用不良后果SAS心肌收縮降低，心輸出量減少，激活CO增加，改善血流灌注增后負(fù)荷、耗氧量；促重構(gòu)、凋亡、壞死、心律失常、猝死兒茶酚胺增高，下調(diào)β受體密度，使心肌對兒茶酚胺敏感性降低，兒茶酚胺增多，直接導(dǎo)致凋亡壞死RAAS心輸出量低，腎血流減少，激活改善CO導(dǎo)致鈉水潴留，低鉀增加心臟負(fù)荷促進(jìn)重構(gòu)和纖維化其他內(nèi)皮素、精氨酸加壓素、TNF、IL、EDRF等參與心臟重塑的神經(jīng)-體液因素2021/4/267CHF的Pathophysiology2、心臟功能的減退：心肌收縮力↓心臟前后負(fù)荷↑左室順應(yīng)性↓其他

指左心室舒張充盈時心室的擴張能力減退。為舒張性心衰。見于嚴(yán)重冠心病、高血壓和肥厚型心肌病患者。其左室舒張末期壓明顯增高，影響心室充盈，引起肺循環(huán)及體循環(huán)淤血。正性肌力藥物效果較差。前負(fù)荷：即心臟收縮前所承受的負(fù)荷。當(dāng)超過一定限度時心肌收縮力下降導(dǎo)致心排血量降低。右室：靜脈輸液速度過快所致回心血量增加、房間隔缺損、室間隔缺損等左向右分流的先天性心臟病，肺動脈瓣關(guān)閉不全左室：二尖瓣和主動脈瓣關(guān)閉不全。后負(fù)荷：即心臟收縮排血時所承受的負(fù)荷。后負(fù)荷增加使心臟排血阻力大。

右室：肺動脈瓣（三尖瓣）狹窄、肺動脈高壓

左室：高血壓、主動脈瓣（二尖瓣）狹窄和主動脈縮窄。原發(fā)性廣泛性心肌損傷:急性心肌梗塞心肌炎心肌病肺心病由于心肌受損，對能量的利用發(fā)生障礙，心功能降低，泵血不足，組織灌流不足，伴有代償性的心率加快，同時心肌耗氧量增加。正性肌力藥物有效。

少數(shù)患者因貧血、甲亢、動靜脈瘺等致心衰，可因能量產(chǎn)生和利用障礙、動靜脈血分流造成，其心輸出量不減甚至略升。前負(fù)荷不足（縮窄性心包炎）時，因心臟充盈不足，心輸出量也減少。本類藥物療效均差。2021/4/268抗心衰藥物作用環(huán)節(jié)和靶點強心苷、β-受體激動劑、其他正性肌力藥β-blockerACEIARB醛固酮受體拮抗劑擴血管藥利尿藥交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS高血壓冠心病瓣膜病心肌病CHF心輸出量心室充盈壓力血管收縮Na+/水潴留心室重構(gòu)β-2021/4/2691．正性肌力藥物：強心苷2．減負(fù)荷藥

1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

①血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等。

②血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥：氯沙坦等。

③醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯2）利尿藥、血管擴張藥、鈣拮抗劑

氫氯噻嗪、呋塞米等。硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪等。

3．β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等。4.非苷類正性肌力藥：扎莫特羅、米力農(nóng)治療心力衰竭藥物的分類：2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/7/192023/7/19Wednesday,July19,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/7/192023/7/192023/7/197/19/20239:30:37PM11、人總是珍惜為得到。2023/7/192023/7/192023/7/19Jul-2319-Jul-2312、人亂于心，不寬余請。2023/7/192023/7/192023/7/19Wednesday,July19,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/7/192023/7/192023/7/192023/7/197/19/202314、抱最大的希望，作最大的努力。19七月20232023/7/192023/7/192023/7/1915、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。七月232023/7/192023/7/192023/7/197/19/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/7/192023/7/1919July202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/7/192023/7/192023/7/192023/7/19心衰治療方案的變遷強心時代強心、利尿時代利尿、強心時代利尿、強心、擴血管時代拮抗神經(jīng)體液因子時代舒張性心衰治療時代1542~1956~1960s1970s1980s2021/4/2612傳統(tǒng)的治療方法：以改善血流動力學(xué)異常和緩解癥狀為目的，主要使用正性肌力藥物（洋地黃），利尿劑，血管擴張劑。當(dāng)代應(yīng)用進(jìn)展：臨床試驗證明治療心力衰竭的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度興奮，抑制心室重塑。因此，心衰的現(xiàn)代治療是在使用抑制心室重塑的ACEI和β受體阻滯劑的同時，改善血流動力學(xué)。特別是心衰早期心臟的代償機制，引起神經(jīng)內(nèi)分泌機制激活，可以改善血流動力學(xué)，但長期的交感神經(jīng)代償性興奮對心肌產(chǎn)生有害影響，加速患者死亡。ACEI和β受體阻滯劑可以對抗這一不良影響。但是當(dāng)心衰患者有明顯的血流動力學(xué)異常時，β受體阻滯劑可以減量或暫時停用。臨床抗心衰藥物應(yīng)用進(jìn)展2021/4/2613來源及化學(xué)選擇性作用于心臟、加強心肌收縮性、主要用于治療CHF及某些心律失常的藥物。強心苷類在夾竹桃科、百合科、蘿藦科、十字花科、?？?、衛(wèi)矛科植物中存在較普遍。如洋地黃、康毗毒毛旋花、鈴蘭等。常見的含強心苷的中藥：羅布麻、羊角拗、鈴蘭、冰涼花、萬年青、見血封喉、夾竹桃、北五加皮、杠柳、蟾酥、玉竹、白屈菜、葶藶子等。常見的含強心苷成分的中藥制劑：復(fù)方羅布麻片、六神丸、羅布麻片、羅布麻降壓片、羅利降壓片、羅黃降壓片、喉癥丸、心寶丸、蟾酥丸、福壽草片、葶藶大棗瀉肺湯、牙痛丸、牛黃消炎丸、白痧藥、通竅散、梅花點舌丹等一正性肌力藥物——強心苷2021/4/2614一級苷：天然存在于植物中者，如毛花苷丙二級苷：提取時水解失去糖和乙酰基者，如地高辛、洋地黃毒苷來源及化學(xué)2021/4/26152021/4/2616OOHHHHOHCH3HCH3OOH136121417內(nèi)酯環(huán)甾核苷元圖26-2強心苷的化學(xué)結(jié)構(gòu)OCH3OHOH3構(gòu)效關(guān)系苷元：帶不飽和內(nèi)酯環(huán)的甾核，強心，但作用弱。糖：3個洋地黃毒糖等，無強心，但增強水溶性，及其對心肌穿透力、附著力。各種強心苷的作用性質(zhì)基本相同，只是因甾核結(jié)構(gòu)上的羥基數(shù)目不同，而有作用強弱、快慢和久暫之分。2021/4/2617常用的強心苷洋地黃毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）：常用毛花苷丙（cedilanide，西地蘭)毒毛花苷K（strophanthinK)2021/4/2618agentslipidsolubility脂溶性oralavailability(%absorbed)吸收t1/2

半衰期plasmaproteinbinding(%)血漿蛋白結(jié)合率biotransformation%代謝renalexcretion%腎排泄strophanthinK毒毛花苷Klow2～512～19h5090～100cedilanid西地蘭low20～4033h5verylow90～100digoxin地高辛medium60～8533～36h<305～1060～90digitoxin洋地黃毒苷high90～1005～7d9730～7010【體內(nèi)過程】極性取決于羥基數(shù)目2021/4/26191．正性肌力作用（positiveinotropiceffect）加強心肌收縮力：心肌纖維縮短速度↑，心肌收縮敏捷，收縮期↓，舒張期相對↑（好處：增加心肌本身供血，增加回心血量）心搏出量↑正常人，藥物可直接縮血管使外周阻力↑，抵消CO的增加心衰者，用藥后迷走張力↑，外周阻力↓，心臟排血量↑耗氧量↓：心衰者，耗氧量高，用藥后雖做功增強，但因排血充分，心室容積縮小，心率下降，故總耗氧量降低正常人，耗氧量反而增加，無益處【藥理作用】2021/4/2620負(fù)荷縮短速度圖26-3離體心肌負(fù)荷與縮短速率的關(guān)系足量哇巴因半足量哇巴因?qū)φ?021/4/2621

決定心肌收縮的因素

1、收縮蛋白及其調(diào)節(jié)蛋白

2、物質(zhì)代謝、能量代謝

3、興奮-收縮偶聯(lián)【強心苷正性肌力作用的機制】強心苷2021/4/2622【強心苷正性肌力作用的機制】強心苷受體是Na泵，作用是Na出K入（3：2）強心苷抑制Na泵，造成內(nèi)Ca↑2021/4/2623內(nèi)Ca↑的原因有二：外Ca內(nèi)流↑：治療量強心苷抑制鈉泵→細(xì)胞內(nèi)Na↑→Na-Ca交換↑→內(nèi)Ca↑內(nèi)Ca釋放↑：外鈣內(nèi)流可進(jìn)一步激活肌漿網(wǎng)釋放鈣，“以鈣釋鈣”方式使內(nèi)鈣增加內(nèi)鈣增加的結(jié)果：心肌收縮力加強【強心苷正性肌力作用的機制】2021/4/26242．負(fù)性頻率作用3．負(fù)性傳導(dǎo)作用表26-1強心苷對心肌電生理特性的影響電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性↓↑傳導(dǎo)性↑↓↓有效不應(yīng)期↓↓【藥理作用】治療量對心衰伴心率快和房顫者可顯著減慢心率機制：是正性肌力作用的結(jié)果。因心輸出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)，減慢心率。另外，強心苷還增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性。因此，強心苷過量引起的心動過緩可用膽堿受體拮抗劑對抗。治療量減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長房室結(jié)ERP，PR間期延長機制：強心苷因興奮迷走神經(jīng)而促進(jìn)K外流抑制Ca內(nèi)流，降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。對其他部位心肌作用較復(fù)雜。心房、心室肌K外流增加，復(fù)極加速，ERP可縮短。2021/4/2625治療量：T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀。P-R間期延長。Q-T間期縮短。2021/4/26264.其他作用對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用中毒劑量興奮CTZ引起嘔吐；興奮交感、副交感中樞引起心律失常；降低血漿腎素活性，對抗RAAS過度激活的作用。利尿作用主要是心功能改善后增加了腎血流量和腎小球的濾過功能。此外，強心苷可直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少腎小管對Na+的重吸收，促進(jìn)鈉和水排出，發(fā)揮利尿作用。對血管的作用直接收縮血管，增加外周阻力，但CHF患者用后交感活性降低，超過縮血管作用?！舅幚碜饔谩?021/4/26271、治療心力衰竭

主要用于收縮功能障礙為主的CHF。2、治療某些心律失常（1）心房纖顫：首選藥物。不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室率，而對心室起保護(hù)作用。

（2）心房撲動：常用。因本品能↓心房肌ERP而促使房撲轉(zhuǎn)為房顫，繼而對房顫起治療作用。少數(shù)經(jīng)治療的房撲患者停用本品能恢復(fù)竇性心律。（3）陣發(fā)性室上性心動過速：少用。優(yōu)：房顫伴心室率快的心衰者。良：瓣膜病、風(fēng)心病、冠心病、高血壓性心臟病所致心衰。差：肺心病、活動性心肌炎、嚴(yán)重心肌損傷所致心衰；繼發(fā)于甲亢、嚴(yán)重貧血、VitB1缺乏等所致CHF無效：縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄的無效甚至有害。【臨床應(yīng)用】2021/4/2628心房顫動

auricularfibrillation2021/4/2629心房撲動（auricularflutter)2021/4/2630陣發(fā)性室上性心動過速

(supraventicularparoxysmaltachycardia)2021/4/2631【不良反應(yīng)及防治】治療指數(shù)極小1.不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈、頭痛、乏力、失眠、譫妄等，黃視癥、綠視癥心臟毒性

(1)心動過速型心律失常：室性期前收縮（33%）、房室結(jié)性心動過速（17%)、室性心動過速（8%）、室顫等

(2)房室傳導(dǎo)阻滯（10%）

(3)竇性心動過緩，竇性停搏（2%），心率<60停藥指征2021/4/2632【不良反應(yīng)及防治】2、強心苷中毒的預(yù)防1）個體化用藥；2）警惕中毒先兆早期胃腸道；中樞癥狀；視覺障礙；心血管癥狀室早、竇緩<60次每分等3）有條件要監(jiān)測血藥濃度:地高辛3ng/ml，洋地黃毒苷45ng/ml4）避免中毒因素例如：離子的影響-----低K+、低Mg2+、高鈣合并用藥的影響-----排鉀利尿藥、擬腎上腺素等2021/4/26333、強心苷中毒的治療快速型心律失常①氯化鉀：K+與強心苷競爭Na+-K+-ATPase。不能過量②苯妥英鈉：1）使強心苷從Na+-K+-ATPase復(fù)合物上解離；2）降低自律性。③利多卡因：室速、室顫。④地高辛抗體緩慢型心律失常：阿托品，不宜補K+（高鉀可致心跳驟停、傳導(dǎo)阻滯）【不良反應(yīng)及防治】2021/4/2634一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）二腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥ACE抑制藥治療CHF是抗心衰藥物治療上最重要進(jìn)展之一。不僅能緩解心衰癥狀、提高生活質(zhì)量、降低病死率、改善預(yù)后，而且能逆轉(zhuǎn)心室肥厚、防止心室重構(gòu)，提高心臟及血管的順應(yīng)性等。用途廣泛?？ㄍ衅绽⒁滥瞧绽?、賴諾普利、雷米普利、群多普利等2021/4/2635【治療CHF的作用機制】1．降低外周血管阻力降低心臟后負(fù)荷。減少AngII，增加緩激肽促進(jìn)NO和PGI2生成。2．減少醛固酮生成。減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷。3．抑制心肌及血管重構(gòu)。AngII及醛固酮導(dǎo)致心血管重構(gòu)，低于降壓劑量的ACEI可減少二者生成，防止和逆轉(zhuǎn)重構(gòu)。4．對血流動力學(xué)的影響。降低全身血管阻力，降低左室充盈壓和舒張末壓，增加腎血流量。5．降低交感神經(jīng)活性。通過直接或間接抗交感作用減輕心臟負(fù)荷及心肌損傷。一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）二腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥2021/4/2636【臨床應(yīng)用】1、左心室收縮功能失調(diào)。一線首選。心肌梗塞后左心室收縮功能障礙伴或不伴心衰癥狀的左心室收縮功能障礙。

2、輕、中、重度CHF的長期治療。急性心衰難治性心衰正在搶救和靜脈用藥者不宜。一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）二腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥2021/4/2637本類藥物可直接阻斷AngⅡ與其受體的結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用。它們對傳統(tǒng)的ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ及非ACE途徑（胃促胰酶）產(chǎn)生的AngⅡ都有拮抗作用；因拮抗AngⅡ的促生長作用，也能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。ACEI可改善CHF的預(yù)后，但心衰癥狀仍繼續(xù)發(fā)展，可能是ACEI不能抑制非ACE途徑生成AngⅡ。另外，ACEI的干咳等副作用，使其在臨床的應(yīng)用受到一定影響。但ARB仍不能完全代替ACEI。對CHF的作用與ACEI相似，不良反應(yīng)較少，常作為對ACEI不耐受者的替代品。氯沙坦、坎地沙坦二）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB）二腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥2021/4/26381999年臨床試驗研究證明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用低劑量螺內(nèi)酯（spironolacton）可明顯降低CHF病死率，防止左室肥厚時心肌間質(zhì)纖維化，改善血流動力學(xué)和臨床癥狀。CHF時單用螺內(nèi)酯僅發(fā)揮較弱的作用，但與ACE抑制藥合用則可同時降低AngⅡ及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率。三）醛固酮拮抗藥——螺內(nèi)酯、依普利酮二腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥2021/4/2639

利尿藥是治療CHF的常規(guī)輔助用藥。【藥理作用】促進(jìn)Na+、H2O的排泄，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能；降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。對CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用。三利尿藥、血管擴張劑和鈣拮抗劑一）利尿藥2021/4/2640利尿和利水的不同意義：除螺內(nèi)酯外均為排鹽利尿藥（利鹽藥），即它們抑Na+再吸收而后排水，排水是繼發(fā)于排鈉所致。它們在緩解心衰的容量超負(fù)荷和充血癥狀的同時，常伴有RAS和交感神經(jīng)的激活、并降低腎小球濾過率；對低鈉者（Na+低滲透性）少效，甚至進(jìn)一步促其低鈉。在此情況下，袢利尿藥將使電解質(zhì)障礙進(jìn)一步惡化目前應(yīng)用的多是利尿藥，利水藥物（精氨酸加壓素受體阻斷劑）在研發(fā)中一）利尿藥2021/4/2641【臨床應(yīng)用】應(yīng)根據(jù)病情選擇。輕度CHF:單用噻嗪類；

中、重度CHF:袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用；單用噻嗪類療效不佳者:袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用；嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者:靜脈注射呋塞米。

避免大劑量使用，防止加重心衰。一）利尿藥2021/4/2642擴血管藥治療CHF的機制：擴張靜脈，使靜脈回心血量減少，降低心臟的前負(fù)荷，進(jìn)而降低肺楔壓、左心室舒張末壓（LVEDP）等，緩解肺部淤血癥狀；擴張小動脈，降低外周阻力，降低心臟的后負(fù)荷，增加心排出量，增加動脈供血，緩解組織缺血癥狀，并可彌補或抵消因小動脈擴張而可能發(fā)生的血壓下降和冠狀動脈供血不足等不利影響。其短期的血流動力學(xué)效應(yīng)和中期的運動耐量的改善是肯定的，但不能由此推論，其長期治療也會產(chǎn)生有益的效應(yīng)。事實上它不能防止心衰的進(jìn)展。二）血管擴張藥2021/4/2643常用于治療CHF的擴血管藥硝酸酯類：擴V硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）肼屈嗪（hydralazine）擴A硝普鈉（nitroprussidesodium）擴A擴V哌唑嗪（prazosin）二）血管擴張藥2021/4/2644用于治療CHF的擴血管新藥：奈西立肽奈西立肽(nesiritide)是用基因重組技術(shù)制得的內(nèi)源性腦利鈉肽（brainnatriureticpeptide,BNP）的人工合成品，該制劑有利尿作用和增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP含量，降低動、靜脈張力的作用。t1/2短(18min),臨床上先靜脈注射,然后靜脈點滴維持療效。二）血管擴張藥知識鏈接2021/4/2645用于治療CHF的擴血管新藥：波生坦波生坦（bosentan)是競爭性的內(nèi)皮素受體阻斷藥，口服有效，臨床現(xiàn)用于肺動脈高壓的治療。波生坦對動物心力衰竭模型有改善作用，對臨床病例的研究尚未得出最后結(jié)論。內(nèi)皮素（ET-1）是迄今為止發(fā)現(xiàn)的作用最強的縮血管物質(zhì)。其引起的血管收縮、心肌缺血、代謝紊亂和細(xì)胞增殖是與血管損傷有關(guān)疾病的共同致病因素。二）血管擴張藥知識鏈接2021/4/2646作用機制：降低后負(fù)荷、抗心絞痛常用藥物：氨氯地平、非洛地平抗心衰特點：對舒張功能障礙性心衰療效好三）CCB2021/4/2647由禁忌到提倡使用是近年來心衰治療的重要進(jìn)展之一。曾認(rèn)為心衰時交感神經(jīng)的激活為代償機制，使心肌收縮力加強，并有助于維持血壓；如阻斷必是有害。而交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活，對心臟的有害效應(yīng)遠(yuǎn)超過其短期激活的有利效應(yīng)。四β受體阻斷藥2021/4/2648【藥理作用和機制】1）使衰心β1受體密度上調(diào)：恢復(fù)對兒茶酚胺的敏感性，增強收縮力；2）降低RAAS興奮性：直接或間接抑制心衰時RAAS的激活，減少交感神經(jīng)介導(dǎo)的腎素、血管緊張素、醛固酮的釋放及對心肌的損害，降低內(nèi)皮素等細(xì)胞因子水平及抗氧化損傷而改善心功能、延緩心衰進(jìn)程；3）抗心律失常：該作用減少CHF患者猝死的發(fā)生，并能改善心衰的預(yù)后。4）抑制心臟重構(gòu)：四β受體阻斷藥2021/4/2649【臨床應(yīng)用及注意事項】β受體阻斷藥主要用于擴張型心肌病引起的心衰。對擴張型心肌病及缺血性CHF，長期應(yīng)用可阻止臨床癥狀惡化、改善心功能、降低猝死及心律失常的發(fā)生率。應(yīng)注意選擇適應(yīng)證，應(yīng)用時宜從小劑量開始，并與強心苷合并應(yīng)用，以消除其負(fù)性肌力作用長期應(yīng)用：平均起效時間3個月禁用：嚴(yán)重心動過緩、明顯房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、支氣管哮喘患者。不宜用于搶救急性失代償性心衰和難治性心衰四β受體阻斷藥2021/4/2650四β受體阻斷藥非所有β受體阻斷藥都能使CHF患者受益，目前只有：比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛用于心衰的治療，且卡維地洛的作用更為突出。在標(biāo)準(zhǔn)治療（利尿藥＋ACEI）的基礎(chǔ)上，不論缺血性或非缺血性輕、中、重度心衰患者均可接受β-RB治療，合用ACEI更可使兩種神經(jīng)激素系統(tǒng)同時受阻，產(chǎn)生相加作用。2021/4/2651卡維地洛四β受體阻斷藥為一非選擇性β受體阻斷藥，其藥理作用多樣。防止兒茶酚胺的毒性作用：阻斷β1、β2和α1受體，但并不上調(diào)β受體，無內(nèi)在擬交感活性；能拮抗α1受體所介導(dǎo)的外周血管收縮，抗心肌缺血、心律失常，減少猝死的發(fā)生；防止和逆轉(zhuǎn)進(jìn)展性心衰的重構(gòu)。2021/4/2652卡維地洛的作用四β受體阻斷藥為一非選擇性β受體阻斷藥，其藥理作用多樣?？寡趸饔糜袠O強的親脂性和強大的抗氧化作用，能直接抑制巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基；抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，保護(hù)心肌，延緩心衰的進(jìn)程；2021/4/2653卡維地洛的作用四β受體阻斷藥為一非選擇性β受體阻斷藥，其藥理作用多樣。對心率的影響弱：美托洛爾可劑量依賴性的減慢靜息或運動時的心率，抑制夜間褪黑素的釋放，而卡維地洛對靜息時的心率影響較小。而在交感張力較高時如運動及心衰者，它能劑量依賴性地減慢心率，對夜間褪黑素的釋放也無影響，故不良反應(yīng)相對較小。2021/4/2654卡維地洛的作用四β受體阻斷藥為一非選擇性β受體阻斷藥，其藥理作用多樣。明顯減少活性腎素的分泌：心衰者在全程使用ACE抑制藥的同時加用卡維地洛，可見活性腎素的分泌明顯減少，提示卡維地洛可防止長期單用ACE抑制藥后所產(chǎn)生的ACE“逃逸”現(xiàn)象（表現(xiàn)為血中ACE水平的升高）；也可進(jìn)一步增強ACE抑制藥對RAS上游部位的抑制作用。2021/4/2655正肌藥在心衰治療中的地位仍未確立，除地高辛外，其他正肌藥的有效性和安全性不斷受到質(zhì)疑，部分原因是衰竭心肌是否應(yīng)該使用正肌藥這個根本問題尚未解決。這類藥物雖然能明顯改善血流動力學(xué)效應(yīng)，但不能帶來臨床益處，反可增加氧耗，誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常，甚至增加病死率?，F(xiàn)有資料表明減少劑量可增加多種正肌藥的安全性和有效性。就目前而言，非地高辛類正肌藥主要應(yīng)用于急性心衰的短期支持治療（iv），已少應(yīng)用。五、非苷類正性肌力藥2021/4/2656

非苷類正性肌力藥包括擬交感神經(jīng)藥及磷酸二酯酶抑制藥等。一、擬交感神經(jīng)藥扎莫特羅（xamoterol)-β受體部分激動劑多巴酚丁胺（dobutamine）-β1激動劑

特點：興奮心臟β1、β2受體分別產(chǎn)生正性肌力和擴血管作用。短期改善，長期則增加病死率。五、非苷類正性肌力藥2021/4/2657二、磷酸二酯酶III抑制藥抑制PDE-III，明顯提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，心肌內(nèi)鈣增加，增強心肌收縮力；平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣增加刺激肌漿網(wǎng)攝取鈣，擴張動、靜脈。屬于正性肌力擴血管藥。作用強、持久，無耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)。長期應(yīng)用由于嚴(yán)重的副作用如血小板減少、致死性心律失常、縮短壽命等而不宜長期給藥。臨床僅適用于重癥或?qū)ΤＲ?guī)洋地黃治療反應(yīng)差的心衰患者，作短期靜脈給藥。正性肌力擴血管藥五、非苷類正性肌力藥2021/4/2658五、非苷類正性肌力藥二、磷酸二酯酶III抑制藥氨力農(nóng)：米力農(nóng)左西孟旦（還可開放鉀通道）2021/4/26591．正性肌力藥物：強心苷2．減負(fù)荷藥

1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

①