呼吸疾?。∽V阻塞性肺疾病感染性肺疾病肺間質(zhì)疾病支氣管肺腫瘤7/20/20231COPD慢阻肺慢性阻塞性肺疾病

（COPD）Chronicobstructivepulmonarydisease7/20/20232COPD慢阻肺

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展

確切病因不明,但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)概念7/20/20233COPD慢阻肺慢性支氣管炎

（慢支）慢性非特異性炎癥咳、痰或喘反復(fù)發(fā)作為特征每年兩月,連續(xù)兩年并排除其它原因進(jìn)展緩慢,常并發(fā)肺氣腫、肺心病7/20/20234COPD慢阻肺肺氣腫病理概念終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端：呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡彈性減退、過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大、氣道壁破壞阻塞性、非阻塞性7/20/20235COPD慢阻肺支氣管哮喘也具有氣流受限,但它是一種特殊的氣道炎癥疾病,其氣流受限具有可逆性,不屬于COPD此外,一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病,如肺囊性纖維化及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD支氣管哮喘7/20/20236COPD慢阻肺COPD是反映幾種疾病在其發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的一些共同病理特征和病理生理改變,經(jīng)過(guò)肺功能測(cè)定確有氣流受限且為不可逆性者,才認(rèn)為是COPD沒(méi)有氣流阻塞的慢性支氣管炎或肺氣腫,則不屬于COPD由于慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者之間都可能出現(xiàn)氣流阻塞,又可能合并存在,其三者關(guān)系可參閱下圖7/20/20237COPD慢阻肺CorrelationbetweenasthmaandCOPD7/20/20238COPD慢阻肺慢性支氣管炎肺氣腫哮喘支擴(kuò)、囊性纖維化、結(jié)核COPDCOPD7/20/20239COPD慢阻肺

一.吸煙煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)傷氣道（1）使纖毛運(yùn)動(dòng)和巨噬細(xì)胞吞噬功能減退（2）杯狀細(xì)胞增生、肥大、分泌增多（3）支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚易繼感染病因和發(fā)病機(jī)理（4）副交感神經(jīng)功能亢進(jìn),引起氣管平滑肌收縮,氣流受限（5）氧自由基產(chǎn)生增多,誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶,破壞肺彈力纖維,誘發(fā)肺氣腫7/20/202310COPD慢阻肺二.職業(yè)性粉塵和化學(xué)因素如刺激煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等,濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng),均可產(chǎn)生與吸煙無(wú)關(guān)的COPD7/20/202311COPD慢阻肺三.空氣污染大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用,可使纖毛清除功能下降,粘液分泌增加,為細(xì)菌感染增加條件7/20/202312COPD慢阻肺四.感染

是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一其中病毒、細(xì)菌和支原體感染是本病急性加重的重要因素病毒主要是流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌為多7/20/202313COPD慢阻肺五.蛋白酶--抗蛋白酶系統(tǒng)失衡7/20/202314COPD慢阻肺

COPD:慢支及肺氣腫的病理改變

慢支病理改變1.支氣管粘膜上皮損傷急性期：可見(jiàn)纖毛倒伏、變短粘連、脫落及上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成緩解期：上皮修復(fù)、增生、磷狀上皮化生和肉芽腫形成病理7/20/202315COPD慢阻肺2.杯狀細(xì)胞及粘液腺數(shù)目增多肥大,分泌亢進(jìn),腔內(nèi)分泌物潴留3.基底膜變厚壞死4.各級(jí)支氣管壁具有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

總之是炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)反復(fù)發(fā)生。致使氣道壁的結(jié)構(gòu)的重構(gòu),膠原含量增加,瘢痕形成。這些病理改變即是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一7/20/202316COPD慢阻肺肺氣腫的病理改變外觀：灰白或蒼白,表面可見(jiàn)多個(gè)大小不一的大泡肺過(guò)度膨脹,彈性降低7/20/202317COPD慢阻肺

據(jù)累及肺小葉的部位可將阻塞性肺氣腫分三類(lèi)：小葉中央型全小葉型混合型

小葉中央型最多見(jiàn)小葉中央型指氣腔局限于小葉中央的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管、其遠(yuǎn)端的肺泡管、肺泡囊、肺泡很少受累7/20/202318COPD慢阻肺臨床表現(xiàn)一.癥狀起病緩慢,病程較長(zhǎng),其癥狀包括慢支及肺氣腫的癥狀咳痰喘慢支癥狀7/20/202319COPD慢阻肺1.慢性咳嗽以長(zhǎng)期、反復(fù)并逐漸加重為特點(diǎn),隨著病程發(fā)展可終身不愈常晨間咳嗽明顯7/20/202320COPD慢阻肺2.咳痰

一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰,清晨排痰較多急性發(fā)作期不但痰量增多,可有膿性痰偶可帶血絲很少出現(xiàn)大咯血3.喘息和胸悶部分患者特別是重度或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息和胸悶7/20/202321COPD慢阻肺4.氣短或呼吸困難早期在勞力時(shí)出現(xiàn),后逐漸加重以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短－－COPD標(biāo)志性癥狀5.其他：晚期可有體重下降,食欲減退等肺氣腫表現(xiàn)7/20/202322COPD慢阻肺二.體征早期體征無(wú)異常疾病進(jìn)展可出現(xiàn)肺氣腫的典型體征7/20/202323COPD慢阻肺視診

胸呈桶狀，肋間隙增寬,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱部分患者呼吸變淺，頻率增快嚴(yán)重者可有縮唇呼吸7/20/202324COPD慢阻肺觸診：語(yǔ)音震顫減弱聽(tīng)診：呼吸音減弱,呼氣相延長(zhǎng),部分患者可聞及干、濕性啰音,而咳嗽咳痰后減少或消失為特征叩診：過(guò)清音,心濁音界縮小,肺底和肝濁音界下降7/20/202325COPD慢阻肺實(shí)驗(yàn)檢查一.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標(biāo),對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病的進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)均可做出相應(yīng)判斷7/20/202326COPD慢阻肺（1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）,評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)（2）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）,評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)（3）吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值者,確定為不完全可逆的氣流受限診斷性指標(biāo)7/20/202327COPD慢阻肺參考性診斷指標(biāo)（1）肺總量（TLC）功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高,肺活量（VC）減低,表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值（2）一氧化碳彌散量及彌散量與肺泡通氣量比值（DLco/VA）下降，供診斷性參考7/20/202328COPD慢阻肺二.X線早期：胸片無(wú)變化

胸片對(duì)COPD診斷特異性不高,主要作為確定肺部并發(fā)癥與其他肺部疾病鑒別后期:出現(xiàn)紋理增粗、紊亂等慢支非特異性改變出現(xiàn)肋間隙增寬、肋骨平行、肺底界下移、肺野透亮度增強(qiáng)等肺氣腫征象7/20/202329COPD慢阻肺三.CT不作常規(guī)檢查四.血?dú)夥治鰴z查對(duì)確定低氧血癥,高碳酸血癥,酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類(lèi)型有重要價(jià)值另外血常規(guī)、痰培養(yǎng)均有助于判斷病情指導(dǎo)治療7/20/202330COPD慢阻肺診斷與鑒別診斷1.診斷依據(jù)2.嚴(yán)重程度分級(jí)及病程分期3.鑒別診斷7/20/202331COPD慢阻肺1.診斷依據(jù)1）吸煙等高危因素2）臨床癥狀、體征3）肺功能檢查7/20/202332COPD慢阻肺不完全可逆的氣流受限--診斷必備條件

3）肺功能檢查

吸入支氣管舒張藥后第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比<70%

第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比<80%確定不完全可逆性氣流受限--確診7/20/202333COPD慢阻肺

2.嚴(yán)重程度分級(jí)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能正常有慢性咳嗽，咳痰癥狀FEV1/FVC<70%

FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽，咳痰癥狀FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽，咳痰癥狀FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)咳嗽，咳痰癥狀FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭0級(jí)：高危Ⅰ級(jí)：輕度Ⅱ級(jí)：中度Ⅲ級(jí)：重度Ⅳ級(jí)：極重度7/20/202334COPD慢阻肺鑒別診斷一.支氣管哮喘1.多在兒童或青少年期起始疾病2.常有家族過(guò)敏史3.發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難4.發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后消失5.氣流受限多為可逆性，支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性7/20/202335COPD慢阻肺

二.肺結(jié)核結(jié)核特殊全身中毒癥狀痰結(jié)核菌檢查胸X線可鑒別三.肺癌肺癌發(fā)病年齡癥狀與COPD相似1）刺激性干咳，痰中常帶血2）X線肺部發(fā)現(xiàn)不規(guī)則腫塊陰影3）痰脫落細(xì)胞找到癌細(xì)胞注意排除支擴(kuò)和其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大7/20/202336COPD慢阻肺常見(jiàn)并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢阻肺致死原因7/20/202337COPD慢阻肺治療一.穩(wěn)定期治療：進(jìn)展和未來(lái)策略1.COPD的教育與管理

提高患者及有關(guān)人員對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力更好地配合治療和預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量7/20/202338COPD慢阻肺2.COPD的藥物治療目的改善氣流恢復(fù)其可逆部分預(yù)防和控制癥狀阻止癥狀發(fā)展和疾病加重保持適當(dāng)?shù)姆喂δ芴岣哌\(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量7/20/202339COPD慢阻肺常用藥物短效氨茶堿、膽茶堿、喘定中效控釋茶堿、時(shí)爾平長(zhǎng)效優(yōu)喘平、安賽瑪新藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)7/20/202340COPD慢阻肺副作用1.胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）2.心血管癥狀（心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降）3.偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者抽搐乃至死亡7/20/202341COPD慢阻肺3.長(zhǎng)期家庭氧療可提高生活質(zhì)量和生存率。其指征為：（1）Pa02≤55mmHg或SaO2≤88%有或無(wú)高碳酸血癥

（2）Pa0255－60mmHg，或Sa02<89%，并有肺動(dòng)脈高壓，心衰或紅細(xì)胞增多癥。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，流量1－2L/分，吸氧時(shí)間大于15小時(shí)/日7/20/202342COPD慢阻肺4.其他祛痰藥抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑疫苗也可應(yīng)用7/20/202343COPD慢阻肺二.急性加重期治療（AECOPD）患者就醫(yī)和死亡的主要原因AECOPD的治療是綜合性1.確定加重期原因及病情程度2.根據(jù)病情決定門(mén)診或住院治療3.支氣管舒張藥藥物同穩(wěn)定期7/20/202344COPD慢阻肺4.控制吸氧發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里面罩吸氧。一般吸氧濃度為28－30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留加重7/20/202345COPD慢阻肺5.抗感染治療COPD急性加重感染是最常見(jiàn)的誘因?qū)τ诤粑щy加重明顯，痰量增加或呈膿性者，應(yīng)予抗菌素治療；需行機(jī)械性通氣亦是應(yīng)用抗菌素的指征研究表明，病原體的種類(lèi)與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，在較輕的病例中，常見(jiàn)流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌等感染7/20/202346COPD慢阻肺6.糖皮質(zhì)激素

對(duì)需住院的急性加重期患者可考慮口服強(qiáng)的松30－40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連用5－7天若有呼衰、心衰應(yīng)給予相應(yīng)處理7/20/202347COPD慢阻肺7.機(jī)械通氣治療COPD加重時(shí)通氣狀況惡化是導(dǎo)致呼吸衰竭的直接原因。除祛痰、解痙等治