肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

(terribletriadoftheelbow)延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科張建華1996年Hotchkiss首先將“肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折”稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”(terribletriadoftheelbow)。

2002年,才由Pugh等將其進(jìn)行單獨(dú)論述。國(guó)內(nèi)同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)張世民教授于2005年首先介紹了恐怖三聯(lián)征這一概念。

目錄損傷機(jī)制病理解剖診斷治療原則術(shù)后處理與康復(fù)一、損傷機(jī)制肘關(guān)節(jié)在近伸直位，遭受軸向高能量的壓縮剪切暴力。先使橈骨頭撞擊肱骨小頭發(fā)生橈骨頭的骨折，繼續(xù)造成冠狀突的骨折，再引起肘關(guān)節(jié)的后脫位和肌腱、韌帶的損傷.。冠狀突骨折塊的大小與肘關(guān)節(jié)的伸直程度有明確的關(guān)系。骨性損傷：包括肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭骨折及冠狀突骨折，甚至有些病例中合并肱骨小頭和骨軟骨損傷。軟組織損傷：外側(cè)副韌帶起點(diǎn)撕裂，關(guān)節(jié)囊撕裂，內(nèi)側(cè)副韌帶前束或起點(diǎn)撕裂，伸肌總腱撕裂，肱肌挫裂傷。二、病理解剖肘關(guān)節(jié)四柱理論肘關(guān)節(jié)韌帶三、診斷診斷：不穩(wěn)定性肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí)要高度此病診斷名稱：肘關(guān)節(jié)復(fù)雜三聯(lián)征四、治療原則一般情況保守治療不能維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，常需要手術(shù)干預(yù)。修復(fù)順序：由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu)：冠突骨折→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點(diǎn)。如肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定可修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。早期功能鍛煉。（一）、冠狀突骨折冠狀突要盡可能復(fù)位固定在韌帶修復(fù)后肘關(guān)節(jié)仍失穩(wěn)時(shí)重建冠狀突

Ⅰ型骨折:若骨片較小，可摘除骨片僅縫合修復(fù)前關(guān)節(jié)囊；若骨片稍大，可在冠狀突基底鉆孔后，將此小骨片以拉索方式縫合固定于冠狀突基底上。

Ⅱ-Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺釘或鋼板螺釘固定。（二）、橈骨頭骨折Mason分型:I型:橈骨頭邊緣小片骨折(<25%)。

II型:橈骨頭部分骨折,能夠重建。

III型:橈骨頭完全骨折,不能重建。

IV型:橈骨頭完全骨折，伴肘關(guān)節(jié)脫位。應(yīng)盡量修復(fù)和保留橈骨頭無法保留的可行橈骨頭假體置換如不能置換橈骨頭，也不應(yīng)早期切除橈骨頭，可用克氏針暫時(shí)復(fù)位固定，二期行橈骨頭置換。（三）、外側(cè)軟組織的修復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊的撕裂多發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)面的起點(diǎn)處(撕脫),此處可發(fā)現(xiàn)一骨的裸露區(qū)。在肱骨上鉆孔,以不吸收縫線將其縫回,或以“錨釘”固定。韌帶的實(shí)質(zhì)性斷裂比較少見,可予直接縫合。最后將伸肌總腱起點(diǎn)縫合于肱骨外上髁的撕裂處。（四）、內(nèi)側(cè)軟組織的修復(fù)在完成了肘外側(cè)入路的手術(shù)固定后,若肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定或術(shù)前發(fā)現(xiàn)有尺神經(jīng)麻痹,則應(yīng)經(jīng)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行顯露、固定和修復(fù)內(nèi)側(cè)的骨與軟組織的結(jié)構(gòu)。先縫合深層的內(nèi)側(cè)副韌帶,其撕裂多在韌帶的起點(diǎn)部位。再縫合淺層的屈肌—旋前圓肌起點(diǎn)。最后探查或進(jìn)行尺神經(jīng)的松解。

限制外反（五）、帶關(guān)節(jié)的鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ髟谥獠繐p傷十分嚴(yán)重的病例,如修復(fù)了上述各種結(jié)構(gòu)后,肘關(guān)節(jié)仍難以獲得中心復(fù)位或仍有復(fù)位后不穩(wěn)定，則可采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ鞴潭?周，該外固定器可早期活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。五、術(shù)后處理與康復(fù)后側(cè)石膏托固定：一般將肘關(guān)節(jié)固定在屈曲90°、前臂輕度旋前位,以維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位，并保護(hù)修復(fù)的外側(cè)軟組織。如果肘內(nèi)、外側(cè)軟組織均修復(fù),則將前臂置于中立位。術(shù)后7～20日（3周內(nèi)）：主要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸活動(dòng)和前臂的被動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)（少許）,可減少粘連，防止肘關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后3~4周：開始進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，可促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)，獲得肘關(guān)節(jié)的動(dòng)力性穩(wěn)定。但4周內(nèi)，應(yīng)避免伸肘超過150°。術(shù)后可針對(duì)異位骨化進(jìn)行預(yù)防性用藥。

總結(jié)尺骨冠突和內(nèi)外側(cè)副韌帶是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第一列因素。橈骨頭、關(guān)節(jié)囊和屈、伸肌起點(diǎn)是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第二列因素。應(yīng)盡力復(fù)位、固定橈骨頭骨折,碎裂嚴(yán)重者則予假體置換。單獨(dú)切除橈骨頭將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中應(yīng)視為禁忌。修復(fù)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)