新型甲型H1N1流感

成都市傳染病醫(yī)院陳紅疫情形勢(shì)6月11日，世界衛(wèi)生組織將甲型H1N1流感預(yù)警級(jí)別提高到6級(jí)截止11月9日，我國(guó)內(nèi)地31個(gè)省市自治區(qū)報(bào)告59478例甲型H1N1流感確診病例。累計(jì)報(bào)告重癥病例242例，已治愈53例，死亡30例。成都市區(qū)及郊縣已出現(xiàn)多處學(xué)校爆發(fā)疫情形勢(shì)截止11月11日8：00時(shí)我院已收治二百四十余例，其中重癥十例，危重癥七例。疫情形勢(shì)從沿海向西部從城市向農(nóng)村甲型H1N1流感在我國(guó)已提前進(jìn)入高發(fā)?。?！甲型H1N1L流感疫情嚴(yán)峻，如何應(yīng)對(duì)？？？衛(wèi)生部10月6日指出要重點(diǎn)加強(qiáng)重癥病例發(fā)現(xiàn)與救治、疫情監(jiān)測(cè)工作，努力減少重癥和死亡病例。采取正確的防控措施，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早治療。甲型H1N1流感仍然是可防、可控、可治的疾病。出現(xiàn)重癥病例集中病人集中專家集中資源集中救治2009年10月13日衛(wèi)生部頒布《甲型H1N1流感診療方案第三版》傳染源甲型H1N1流感病人及感染者為主要傳染源。發(fā)病前一天到發(fā)病后七天有傳染性傳播途徑

主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播易感人群人群普遍易感。臨床表現(xiàn)潛伏期1-7天，多在4天以內(nèi)通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。臨床表現(xiàn)可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭?；颊咴械幕A(chǔ)疾病亦可被誘發(fā)加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查

1.外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。診斷及處理重癥HINI流感的高危人群高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情較重，病死率較高的人群。包括：1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；2.年齡≥65歲的老年人；3.妊娠婦女；重癥HINI流感的高危人群4.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；5.集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的人員。疑似病例

發(fā)病前7天內(nèi)接觸傳染期甲型H1N1流感病例的密切接觸者，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)的。密切接觸者是指在未采取有效防護(hù)情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例的人群，具體包括：診斷、治療或護(hù)理、探視甲型H1N1流感病例的人員；與病例共同生活、工作的人員；接觸過(guò)病例的呼吸道分泌物、體液的人員。發(fā)病前7天內(nèi)曾到過(guò)甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的國(guó)家或地區(qū)，也包括曾到過(guò)明確有甲型H1N1流感流行的社區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。疑似病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。對(duì)上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。臨床診斷病例僅限于以下情況作出臨床診斷:同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例確診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：1．甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-timeRT-PCR。2.分離到甲型H1N1流感病毒。3.血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高重癥HINI流感的診斷

出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例:1.持續(xù)高熱＞3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。重癥HINI流感的診斷出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例:1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。早期識(shí)別重癥

患者病情出現(xiàn)以下變化時(shí)，應(yīng)引起注意持續(xù)高熱；咳嗽劇烈，痰量明顯增加；膿痰、血痰等呼吸困難或胸痛；口唇紫紺；嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、驚厥等；原有基礎(chǔ)疾病明顯加重◆“存在基礎(chǔ)疾病”并不是重癥病例的可靠預(yù)測(cè)因素。目前全球約40%的重癥病例發(fā)生于既往健康的兒童或成人(年齡通常在50歲以下)。這些患者中，有些突然出現(xiàn)病情迅速惡化，通常在癥狀出現(xiàn)后5～6天。預(yù)防重癥發(fā)生認(rèn)識(shí)重癥病例我院七例危重癥患者合并呼吸衰竭5例，其中1例使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，3例無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣合并心力衰竭4例合并心肌酶學(xué)異常6例中毒性腸麻痹、腸道菌群失調(diào)1例基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，慢支炎2例，哮喘1例。住院原則根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。臨床分類處理原則

疑似病例:在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。臨床診斷病例:在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。確診病例:在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室住院原則優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對(duì)危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時(shí)轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）治療。不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要組織專家就地進(jìn)行積極救治。住院原則高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。居家隔離治療指征

甲型H1N1流感確診病例，僅有一般性流感癥狀，包括發(fā)熱、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力，無(wú)下呼吸道感染，無(wú)其他并發(fā)癥，非流感高危人群。居家治療由定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師結(jié)合相關(guān)診療方案和患者具體病情確定，在征得患者同意后進(jìn)行居家治療處理原則流感高危人群如感染甲型H1N1流感，應(yīng)住院治療。特殊情況必須居家隔離治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，一旦出現(xiàn)病情變化須及時(shí)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院診治。確診患者的治療休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。確診患者的治療監(jiān)測(cè)病情變化。監(jiān)測(cè)癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或動(dòng)脈血?dú)夥治?，血象、胸片，心、肝、腎功能等。治療奧司他韋應(yīng)盡可能在發(fā)熱48小時(shí)內(nèi)使用（36小時(shí)內(nèi)最佳），療程為5天。奧司他韋的成人用量為75mgb.i.d.。奧司他韋使用常規(guī)劑量用藥對(duì)象使用方法成人奧司他韋75mgBid連用5天≥1歲兒童≤15Kg奧司他韋30mgBid連用5天15-23Kg奧司他韋45mgBid連用5天24-40Kg奧司他韋60mgBid連用5天>40Kg奧司他韋75mgBid連用5天確診患者的治療對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對(duì)于高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療?！?/p>

對(duì)初始表現(xiàn)為重癥、或病情開(kāi)始惡化的患者，推薦盡早開(kāi)始奧司他韋治療，無(wú)需等待實(shí)驗(yàn)室確診。研究表明早期（尤其現(xiàn)癥狀后48h內(nèi))治療與臨床轉(zhuǎn)歸較好呈強(qiáng)相關(guān)。對(duì)上述患者即使治療未占到先機(jī)，仍要給予治療。如果無(wú)奧司他韋，應(yīng)給予扎那米韋。該建議適用于所有患者，包括妊娠女性和嬰幼兒。鑒于妊娠女性發(fā)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦在癥狀出現(xiàn)后盡早對(duì)其開(kāi)始抗病毒治療預(yù)防重癥發(fā)生奧司他韋的不良反應(yīng)需報(bào)告惡心和嘔吐最常見(jiàn)?？梢?jiàn)失眠、頭暈、頭痛和腹痛、疲勞、鼻塞、咽痛和咳嗽。偶見(jiàn)肝功能損害、皮疹等

【禁忌癥】對(duì)磷酸奧司他韋或藥物的任何成分過(guò)敏者禁用。

中藥治療。中藥治療治療-常見(jiàn)癥狀處理發(fā)熱：38.5oC以下可以給予銀柴沖劑對(duì)癥

≥38.5oC，可再給予溫?zé)崴猎∥锢斫禍?，?小時(shí)后體溫下降不明顯，可予布洛芬、泰諾林等口服。持續(xù)發(fā)熱注意監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征，動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、胸片等，必要時(shí)血培養(yǎng)等。

如體溫正常后再次出現(xiàn)發(fā)熱，注意合并細(xì)菌感染的可能，注痰液性狀變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、痰涂片、培養(yǎng)、胸片等。治療-常見(jiàn)癥狀處理咽部疼痛或不適：給予生理鹽水漱口或金嗓子喉寶、華素片等含化對(duì)癥頭痛或全身肌肉酸痛：布洛芬對(duì)癥咳嗽：咽部不適所致咳嗽，局部可漱口、金嗓子含片或華素片等對(duì)癥處理

合并細(xì)菌感染的急性支氣管炎或肺炎致咳嗽，需抗感染治療、加用氨溴索等祛痰藥治療-常見(jiàn)癥狀處理咳痰：鼓勵(lì)患者飲水，咳痰困難建議加用祛痰藥物，如氨溴索等喘息、氣緊、肺部干鳴：建議加用氨茶堿、萬(wàn)托林等，注意胸片的變化口腔潰瘍：局部予西瓜霜噴劑對(duì)癥腹瀉：予蒙脫石散、痢特靈等對(duì)癥，注意水電解質(zhì)平衡重癥患者的治療1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。重癥患者的治療對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過(guò)程中，注意過(guò)敏反應(yīng)。重癥患者的治療合并細(xì)菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌藥物治療。當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭時(shí)，可根