臨床技能考試腦出血病例分析試題編號：55（2015年）快速記憶：老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血病歷摘要男性，65歲。突發(fā)左側(cè)肢體麻木、運動障礙1小時?；颊?小時前早餐時突然左側(cè)上下肢體麻木，隨后自覺左側(cè)肢體活動欠靈活，家人發(fā)現(xiàn)患者口角輕度右側(cè)歪斜，急診來院。既往有高血壓史10年，不規(guī)范服用降壓藥物。無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。查體：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP180/110mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清晰，查體合作。雙側(cè)眼球運動正常，未見眼球震顫，兩側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反射靈敏。雙額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角輕度右偏，伸舌偏左。頸軟，左上肢肌力3級，左下肢4級。右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肱二頭肌反射和膝反射亢進，右側(cè)正常，左側(cè)Babinski征陽性。左側(cè)偏身痛覺減退。急診頭顱CT檢查見下圖：要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分1、右側(cè)腦（基底節(jié)）出血（僅答“腦出血”得2分，答“右側(cè)基底節(jié)出血”或“右側(cè)豆?fàn)詈顺鲅钡?分）3分2、高血壓3級很高危（僅答“高血壓”得0.5分）1分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）1、右側(cè)腦（基底節(jié)）出血（1）癥狀：突發(fā)左側(cè)肢體麻木、活動欠靈活，口角輕度右側(cè)歪斜。1分（2）查體：左側(cè)鼻唇溝變淺，口角輕度右偏，伸舌偏左。左上肢肌力3級，左下肢4級。右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肱二頭肌反射和膝反射亢進，右側(cè)正常，左側(cè)Babinski征陽性。左側(cè)偏身痛覺減退。1分（3）急診頭顱CT檢查結(jié)果：右側(cè)腦（基底節(jié)）出血（高密度病灶）。1分2、高血壓3級很高危：既往高血壓史10年，本次發(fā)病時BP180/110mmHg，本次診斷腦出血。1分三、鑒別診斷4分1、腦血栓形成2分2、蛛網(wǎng)膜下腔出血1分3、腦栓塞1分四、進一步檢查4分1、血常規(guī)、尿常規(guī)。1分2、肝、腎功能，血電解質(zhì)，血糖、血脂。1分3、心電圖1分4、胸部X線片1分五、治療原則5分1、保持安靜，臥床休息，盡量避免不必要的搬動。1分2、密切監(jiān)控生命征，保持呼吸道通暢。1分3、控制血壓。1分4、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫。1分5、維持水、電解質(zhì)平衡和補充營養(yǎng)，防治并發(fā)癥。1分6、必要時手術(shù)治療。0.5分7、康復(fù)治療。0.5分試題編號：57（2015年）快速記憶：突發(fā)頭痛伴吐+腦膜刺激征陽性+CT環(huán)形高密度影=蛛網(wǎng)膜下腔出血病歷摘要女性，22歲。突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐1小時?；颊?小時前午飯后坐在沙發(fā)上看電視時突感枕頂部劇烈牽拉樣疼痛，伴惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，嘔吐呈噴射狀。家屬急送急診室。既往體健，無頭痛史，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。查體：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP120/90mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，言語微弱，查體欠配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)跟腱反射、膝反射正常引出，雙側(cè)Babinski征陰性。頸項強直，雙側(cè)kernig征陽性。急診頭顱CT檢查見下圖：顯示環(huán)池高密度影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分蛛網(wǎng)膜下腔出血4分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）4分1、癥狀：突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐。1.5分2、查體：嗜睡，頸項強直，kernig征陽性。1.5分3、急診頭顱CT檢查結(jié)果：環(huán)池高密度影，蛛網(wǎng)膜下腔出血。1分三、鑒別診斷4分1、腦出血1分2、急性腦膜炎1分3、腦腫瘤合并出血1分4、顱腦外傷1分四、進一步檢查4分1、血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。1分2、腰椎穿刺、腦脊液檢查。1分3、顱腦動脈血管MR成像（MRA）或CT成像（CTA）。1分4、數(shù)字減影血管造影（DSA）。1分五、治療原則6分1、保持安靜，絕對臥床休息至少4周、盡量減少搬動。避免情緒激動，保持大便通暢，密切觀察生命征、心電監(jiān)護。2分2、靜脈滴注纖溶抑制劑預(yù)防再出血。1分3、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫。1分4、防治遲發(fā)型血管痙攣。1分5、DSA發(fā)現(xiàn)動脈瘤適合手術(shù)治療者，應(yīng)爭取在發(fā)病后24~72小時內(nèi)進行手術(shù)。1分試題編號：46（2015年以前版本）快速記憶：腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫病歷摘要女性，50歲，高處落下摔傷頭部9小時，意識不清1小時?；颊?小時前自3米高處落下摔傷左側(cè)頭部。傷后有4分鐘的短暫性意識障礙，清醒后患者四肢活動尚好，感頭痛、頭暈及惡心，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無膽汁及血液。2小時前患者逐漸感到困乏，1小時前再次出現(xiàn)意識不清，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏或手術(shù)史。無煙酒嗜好。查體：T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP135/83mmHg。雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，神經(jīng)科查體：神志不清，呈淺昏迷狀態(tài)，左側(cè)顳頂部可觸及8cmx5cm大小頭皮血腫，未觸及顱骨骨折，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)5mm，對光反射消失，右側(cè)3mm，對光反射存在。右側(cè)上下肢體肌力1級，疼痛刺激有回縮，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)Babinski征陽性，頸項有抵抗。輔助檢查：頭顱CT表現(xiàn)左側(cè)顱骨內(nèi)板下凹透鏡形高密度占位病灶，病灶附近的顱骨有骨折線，未見腦膜中斷。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷1、左側(cè)硬膜外血腫（閉合性顱腦損傷）2分2、小腦幕切跡疝1分3、左側(cè)頭皮血腫1分（二）主要診斷依據(jù)1、左側(cè)硬膜外血腫（閉合性顱腦損傷）（1）頭部外傷4分鐘意識障礙后有中間清醒期1分（2）有昏迷、清醒、再昏迷的意識障礙過程1分（3）有頭痛、惡心、噴射狀嘔吐0.5分（4）體征：左側(cè)頭皮血腫，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)對光反射消失，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)Babinski征陽性，頸項有抵抗。0.5分（5）頭顱CT表現(xiàn)左側(cè)顱骨內(nèi)板下凹透鏡形高密度占位病灶，病灶附近的顱骨有骨折線，未見腦膜中斷。0.5分2、小腦幕切跡疝：有昏迷、清醒、再昏迷的意識障礙過程，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)對光反射消失，頭顱CT有硬膜外血腫表現(xiàn)1分3、左側(cè)頭皮血腫：左側(cè)顳頂部可觸及8cmx5cm大小頭皮血腫0.5分二、鑒別