心身醫(yī)學的理念已被大家接受，臨床疾病約70%與心理精神因素密切相關，如何讓心身醫(yī)學的理念、理論運用到臨床實踐中，是許多醫(yī)生思考的問題臨床疾病癥狀繁雜，如何快速從眾多的癥狀中識別出患者是否有心理疾患？是否是主要問題？是單純的心理問題？是伴發(fā)？是共病？是我們迫切需要解決的實際問題1提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023臨床處置中我們也還有許多疑問1.什么類型的患者可以單獨用藥？什么類型的患者需要聯(lián)合用藥？怎么聯(lián)合？2.為什么有的患者治療后迅速起效？為什么有的患者無效？為什么有的患者需要長期維持？3.睡眠障礙與心身疾病的關系？如何正確使用相關藥物？……2提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023心身疾?。╬sychosomaticdiseases）

特指在心理和社會因素作用下，健康的機體在沒有受到生物因素的影響下，出現(xiàn)了一系列異常的生理功能變化，并在此基礎上發(fā)生與精神和情緒變化有關或無關的軀體疾病癥狀群

3提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（DiagnosticandStatisticalManuaiofMentaldisorders,DSM)心身疾病概念的延續(xù)發(fā)展DSM-Ⅰ（1952）：心身疾病DSM-Ⅱ（1968）：心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應DSM-Ⅲ（1980）：影響身體狀況的心理因素DSM-Ⅳ（1994）：影響醫(yī)學情況的心理因素DSM-V（2012）：軀體癥狀障礙

(SomaticSymptomDisorders)ICD-10：神經(jīng)癥性、應激相關的及軀體形式障礙；伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征4提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023心身疾病診斷強調的是軀體癥狀心身疾病＝與心理社會因素相關的軀體癥狀？？學習研究心身疾病就是學習了解軀體癥狀？？5提高心身健康的臨床處置能力7/23/20231.患者關注的是癥狀調查表明61.83%的患者非常關注自身癥狀，35%的患者有些關注

92.47%的患者認為軀體不適對自身社會功能有影響用癥狀是否減輕、消失評價醫(yī)生的診治水平2，醫(yī)生關注的是疾病，查找疾病的原因、病理損害的機制醫(yī)學應該關注患者的感受及癥狀，而非只關注“疾病”或病損

6提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023醫(yī)生和病人是兩個不同的世界一個是被觀察、記錄的世界一個是被體驗，敘述的世界；一個是尋找病因與病理指標的客觀世界，個是訴說心理與社會性痛苦經(jīng)歷的主觀世界7提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023軀體癥狀（內(nèi)科學）組織損傷或潛在損傷所產(chǎn)生的不愉快主觀感覺=主觀感受

任何軀體癥狀的產(chǎn)生都不是純粹生物源性的均與個體的認知、情感、個性等心理因素相關（同樣的損害在不同個體產(chǎn)生不同程度、不同形式負性體驗）不是單一、孤立的；是整體的8提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023基于上述觀點，可以從以下方面對軀體癥狀進行解讀

1.軀體癥狀是器官組織對外界環(huán)境的述求

2.軀體癥狀是緩解內(nèi)心沖突的重要途徑

3.軀體癥狀是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對軀體組織、器官相關信息的解讀4.軀體癥狀本身就是情緒，特別是負性情緒的直接表現(xiàn)5.軀體癥狀是以往體驗的再現(xiàn)或學習的結果（想象、暗示、自我暗示）9提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023軀體的不適有可能是情感障礙所帶來的情緒困擾憂郁不快樂無望感低自尊記憶障礙注意力不集中焦慮憤怒煩躁軀體不適頭痛疲乏睡眠障礙頭暈疼痛胃腸不適性功能障礙月經(jīng)問題DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.綜合醫(yī)院心理障礙10提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023心身疾病的軀體表現(xiàn)頭眼耳口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕生殖系統(tǒng)足（頭痛、頭重等）（耳鳴等）

（疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉。關節(jié)肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽痿（女性）月經(jīng)不調、外陰瘙癢等皮膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等11提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023患者癥狀繁雜、多樣，心理、生理癥狀重疊-如何梳理癥狀？從繁雜的癥狀中如何快速識別、分析，提煉、歸納心理癥狀科學合理的解讀臨床軀體癥狀？選擇合適的治療？如何發(fā)現(xiàn)患者癥狀實質，幫助我們用心身觀點定性癥狀，量化評估療效及預后？如何與患者溝通，讓其接受診斷和相關治療？

復雜的問題簡單化？

臨床困惑12提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023軀體癥狀分為

1抑制性軀體癥狀(a)2激惹性軀體癥狀(b)

3生物性的軀體癥狀(c)

4想象性軀體癥狀(d)

5認知性的軀體癥狀(e)五大類《西部精神醫(yī)學會臨床軀體癥狀分類量表》13提高心身健康的臨床處置能力7/23/20231抑制性軀體癥狀(a)軀體器官功能弱化的各種表現(xiàn)

如厭食、飽脹感、頭昏、不清醒等（抑郁患者的軀體表現(xiàn)）胃腸脹氣、便秘、消化不良+早醒、肢體灌鉛感、遲鈍癥狀（少言、少語、少動）、做事提不起興趣（有力無心）、無動力感（有心無力）、性欲減退

不能賦予生活的意義

14提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023

2激惹性軀體癥狀(b）軀體器官功能激惹所表現(xiàn)的功能失調

（焦慮患者的軀體表現(xiàn)）疼痛、IBS腹部疼痛、上腹燒灼感、腹瀉、惡心、嘔吐+感覺多汗、四肢或全身發(fā)冷發(fā)熱、一陣陣坐立不安、心慌心悸、入睡困難、睡眠淺、多夢或受夢的困擾、皮膚過敏、口腔潰瘍癥狀具有多樣性、多變性15提高心身健康的臨床處置能力7/23/20233生物性的軀體癥狀(c)損傷或潛在損傷作為主要原因所產(chǎn)生的癥狀（超過了疾病愈合時間）病理性損害在負性體驗的產(chǎn)生中起到重要作用這類癥狀的感受仍然源于心態(tài)的變化，如戰(zhàn)斗的時候，個體對損傷疼痛毫無知覺患者有各種實驗室檢查的陽性結果、查體可能有相應陽性體征，表現(xiàn)出對疾病的過度關心、擔憂；甚至影響正常的生活和工作，持續(xù)時間超過2周16提高心身健康的臨床處置能力7/23/20233生物性的軀體癥狀(c)組織損傷只是觸發(fā)誘因，神經(jīng)系統(tǒng)作為中介，精神心理因素參與其中，神經(jīng)生物學機制上行系統(tǒng)被激活，下行系統(tǒng)脫抑制例如肺癌肝轉移、骨轉移疼痛的患者，黛力新+佐匹克隆抗焦慮、治療失眠后，疼痛消失，腫瘤還在（如何分析軀體癥狀？很多的啟發(fā)）17提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023

4想象性軀體癥狀(d)（最難治）患者在暗示及自我暗示時候所產(chǎn)生的癥狀，特點癥狀多變性及癥狀的超常性

確認自己的身體出了嚴重問題體驗到的軀體不適感在身體各部分游走有許多不同種類的癥狀困擾、醫(yī)生的承諾不能相信比別人對疼痛敏感、比大多數(shù)人更擔心自己的健康、聽到、看到疾病會聯(lián)想自己18提高心身健康的臨床處置能力7/23/20234想象性軀體癥狀(d)與精神病不一樣，思維符合邏輯主要是心理暗示造成的（5-7歲兒童，成人心理問題）癥狀多樣、超常性（舉例）

19提高心身健康的臨床處置能力7/23/20235認知性的軀體癥狀(e)個體對軀體感知的負性解讀咽部異物、不適感或吞咽困難肌肉緊張、跳動或四肢震顫癥狀固定、清晰、生動耳鳴、健忘、不能集中注意力軀體某個部位或多個部位出現(xiàn)“稀奇古怪”的感覺頭昏或眩暈、感覺缺氧、全身或局部腫脹20提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023認知中樞神經(jīng)系統(tǒng)對機體組織器官相關信息的解讀

人最需要的是對周圍事物的解釋及對我們自己將來會發(fā)生什么事的預測個人的行為表現(xiàn)乃至整個人格的形成，無論是心理正常還是異常的人都決定于他對周圍環(huán)境包括人、事、物等的認識、期望、評價、思維的結果（認知和評價后所建立的觀念）智力發(fā)育、教育背景、生活經(jīng)驗、風俗習慣、宗教信仰等一切精神內(nèi)容的總和21提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023消化門診咽喉不適、異物感、吞咽不暢耳鼻喉科喉鏡正常+胃鏡食管無異常

認知偏差+過分關注22提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023軀體癥狀分類的意義在于1.用心身同一的觀點理解軀體癥狀患者主訴的癥狀對患者帶來痛苦的大小、對日常生活的影響2.有利于分類治療

激惹性抗焦慮為主；抑制性抗抑郁為主；認知性非典型性抗精神病藥物改善認知(喹硫平）；想象性心理疏導綜合治療生物性的針對病理生理改變進行處理23提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023軀體癥狀因人而異、癥狀多元化

（復雜而非單一，以某種癥狀為主并不排除共存）（不同于既往認為的抑郁、焦慮這樣單一）（抑郁+認知；焦慮+想象，主要+次要）疼痛可以是激惹、想象性，在診斷時注意判別和組合、聯(lián)合治療多元化治療病因、病理生理、病理心理、軀體層面24提高心身健康的臨床處置能力7/23/20231抑制性軀體癥狀（a）抑郁患者的軀體表現(xiàn)2激惹性軀體癥狀(b)焦慮患者的軀體表現(xiàn)

上述兩類情緒性軀體癥狀（好治，見效快）輕中度患者，一般單一用藥即可奏效，使用黛力新起效快，效果好，用藥療程短25提高心身健康的臨床處置能力7/23/20234想象性軀體癥狀(d)（神經(jīng)遞質調節(jié)劑+心理輔導等綜合治療）5認知性的軀體癥狀(e)（神經(jīng)遞質調節(jié)劑+非典型抗精神病藥）這兩類患者，一般需要聯(lián)合用藥，藥物起效慢，療效欠佳，→需要維持鞏固心理科會診26提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023認知行為治療原則

1.目標是幫助病人認識問題的性質注意：病人多相信自己問題是軀體性的，常常拒絕探討心理問題，以評估、詢問方式進行--認識問題性質2.醫(yī)生應認同患者確有癥狀存在表達醫(yī)生對患者的關心，力求設身處地理解其痛苦感受3.同病人討論：

對健康的焦慮如何導致持續(xù)的軀體癥狀癥狀持續(xù)的因素有：

①機體生理功能激活增強

②對身體感知方面過度聚焦

③反復檢查、尋求保證、避開危險的信念4.治療會談決不可變成爭論

27提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023是否維持治療？1.因為應激事件造成的神經(jīng)遞質合成、分泌紊亂，屬于“功能性、可逆性、暫時性”缺乏給予一定時間的外源性補充，維持生理機能，幫助機體度過難關，機體（軀體+心理）適應后，恢復正常的神經(jīng)遞質水平，不用長時間維持治療28提高心身健康的臨床處置能力7/23/20232.重視老年患者腦血管疾病患者的維持治療？老年患者的增齡性腦改變、腦血管病后腦實質病變（有些需要替代？）腦有140億神經(jīng)細胞重量1300-1400g(男)，1200-1300g(女)神經(jīng)細胞體積變小，有髓神經(jīng)纖維總長度減少10%/年60歲下降50-150g/年腦內(nèi)神經(jīng)遞質減少，受體及受體結合力下降尾狀核、海馬、額葉、杏仁核、顳葉（在情緒體驗中非常重要）均出現(xiàn)增齡性萎縮腦老化增齡加重遞質調節(jié)藥使用時間長（存在器質性改變）29提高心身健康的臨床處置能力7/23/202330提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023焦慮是人的基本情緒（生下來就哭，不焦慮=癡呆）焦慮性軀體癥狀是情緒，特別是負性情緒的直接表現(xiàn)，焦慮警覺性↑，HPA軸活躍常有應激事件→植物神經(jīng)興奮口干、出汗、發(fā)冷發(fā)熱、尿頻、哮喘睡眠障礙入睡困難，缺乏睡眠感31提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023軀體疾病中的焦慮癥狀軀體化癥狀癌癥卒中心臟病腸易激綜合癥糖尿病HIV內(nèi)分泌疾病慢性疼痛纖維肌痛許多軀體疾病患者存在著抑郁

32提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023抑郁的臨床表現(xiàn)情緒癥狀內(nèi)心的體驗軀體癥狀外在表現(xiàn)認知癥狀悲傷情緒低落快感缺乏煩躁易怒睡眠失調食欲失調精神運動遲緩激越疲憊、無精打采注意力不集中、猶豫不決無用、負罪感自卑、無望自殺念頭33提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023抑郁分三種情況抑郁情緒、抑郁狀態(tài)、抑郁癥正常抑郁攻擊的方向是外界異常抑郁缺少賦予生活意義的機制，找不到愉快感（人生的終極目標追求愉快感）攻擊的方向是自己，覺得生活毫無意義，度日如年、對死亡毫無恐懼，反而是一種解脫，結束自己，幫助結束別人

（注意識別，告知或轉診）34提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023

臨床上怎么發(fā)現(xiàn)？如何讓患者說出“心結”35提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023

簡單的篩查幾個問題---問1睡眠如何？（睡覺怎么樣？？？？）2情緒好嗎？（心理麻煩嗎？日子過得怎么樣？）

了解情緒3工作壓力大嗎？（喜歡你的工作、工作順利嗎？/學校嗎？）（了解應激）4你認為自己的身體有什么?。浚私庹J知）5家里人怎么樣？（社會支持度？疾病起因？）36提高心身健康的臨床處置能力7/23/20236醫(yī)學無法解釋的患者

①明顯的軀體癥狀

②多種的檢查、多次的手術、多位專家但沒有查出病因37提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023心理學的觀察—視眼神——焦慮面容：臉部肌肉較收縮，笑容不燦爛失眠面容：較重的黑眼圈，面色灰暗，皮膚干燥，神色倦怠抑郁面容：情緒低落，沒有生氣，無精打采

38提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023軀體癥狀常常是心理障礙的表現(xiàn)患者有情緒問題或者心理障礙，沒有以心理癥狀表現(xiàn)出來將自己的內(nèi)心矛盾或沖突轉換為各種軀體癥狀，借此擺脫自我的困境通過身體痛苦減弱心理痛苦，事實形成惡性循環(huán)更痛苦39提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023軀體癥狀表明個體遇到了難以逾越的心理困難，是內(nèi)心沖突的表達方式患者避開心理問題而執(zhí)著的關注軀體癥狀軀體癥狀可以暫時緩解心理沖突，病人的心理問題并沒有解決，軀體癥狀會帶來新的心理問題軀體癥狀作為心理疾患的隱匿性主訴40提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023軀體癥狀只是表面，心理問題是內(nèi)在本質軀體癥狀無論感覺多么痛苦，本質上是心理問題心理失衡導致內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂誘發(fā)患者的軀體癥狀心理失衡導致神經(jīng)遞質紊亂，導致其作用的神經(jīng)元功能紊亂，引起軀體的不適41提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023癥狀出現(xiàn)在腹部問題出現(xiàn)在腦腸軸根源在神經(jīng)遞質紊亂如果只關注、治療各種軀體癥狀，暫時部分緩解-----指標治療心理疾?。òY狀給患者帶來的痛苦）+幫助患者回歸社會-----治本42提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023神經(jīng)遞質是一種什么物質呢？神經(jīng)遞質是一種在兩個神經(jīng)元之間傳遞信息的物質是一個神經(jīng)元與另一個神經(jīng)元對話的“語言”已發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)遞質有100多種研究較深入且作用廣泛的為五羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）等神經(jīng)元之間神經(jīng)遞質缺乏，引起神經(jīng)元之間溝通不暢，就會出現(xiàn)焦慮抑郁、軀體化癥狀出現(xiàn)神經(jīng)遞質異常時，可以補充神經(jīng)遞質調節(jié)劑，使神經(jīng)遞質恢復到正常水平，改善軀體化癥狀（缺鈣補鈣、缺胰島素補充胰島素）43提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023五羥色胺調節(jié)睡眠、精神情緒、疼痛，胃腸道運動去甲腎上腺素調節(jié)精神情緒活動、心血管活動、消化器官運動多巴胺稱為“快樂小分子”調節(jié)軀體運動，精神情緒活動和心血管功能44提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023

腦干網(wǎng)狀結構調節(jié)覺醒和睡眠，涉及

NE神經(jīng)元、Ach神經(jīng)元、5-HT神經(jīng)元與睡眠有關的腦區(qū)是皮層、海馬、丘腦、下丘腦及網(wǎng)狀系統(tǒng)

睡眠的發(fā)生和神經(jīng)遞質45提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023常用失眠治療藥物

苯二氮卓類非苯二氮卓類褪黑素受體激動劑抗抑郁藥物失眠治療藥物

艾司唑侖、阿普唑侖、黛力新文拉法新度洛西汀雷美爾通阿戈美拉汀特斯美爾通苯二氮卓類和非苯二氮卓類合稱為苯二氮卓受體激動劑(BZRAs)中國成人失眠診斷與治療指南.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組,2012.46提高心身健康的臨床處置能力7/23/20235HT/NE參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺管理中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理疼痛信息，通過下行痛覺通路控制疼痛反應5-HT和NE是下行抑制通路的主要調控神經(jīng)遞質，是人體內(nèi)源性止痛系統(tǒng)的一 部分下行通路中5-HT和NE活性降低→疼痛47提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023診治注意事項

溝通診斷和勸說接受治療48提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023

簡單的篩查幾個問題---問1睡眠如何？（睡覺怎么樣？？？？）2情緒好嗎？（心理麻煩嗎？日子過得怎么樣？）

了解情緒3工作壓力大嗎？（喜歡你的工作、工作順利嗎？/學校嗎？）（了解應激）4你認為自己的身體有什么?。浚私庹J知）5家里人怎么樣？（社會支持度？疾病起因？）49提高心身健康的臨床處置能力7/23/20236醫(yī)學無法解釋的患者

①明顯的軀體癥狀

②多種的檢查、多次的手術、多位專家但沒有查出病因50提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023在臨床實踐中

面對帶著各種軀體癥狀來尋求醫(yī)療援助的患者應從多個環(huán)節(jié)注重社會、心理因素在疾病中的作用多維度理解、分析軀體癥狀，尋找癥狀背后的心理原因與患者“說明白”“講清楚”

需要跨越的不是語言，是語言背后的認知水平以及決定認知的教育、階層、信仰、等無數(shù)鴻溝站在對方的境遇上、設身處地認清對方的情緒，認知和利益，分析處理患者問題，也要時刻提醒自己，認知自己51提高心身健康的臨床處置能力7/23/20231.在接診中根據(jù)患者情況可采用一些非語言的方式：友善的目光、肯定的點點頭、柔和的語氣、合適的距離、營造互動氛圍2.了解患者就診的原因

確認患者對疾病的理解以及他／她所關心的問題（您認為是什么原因引起了您的癥狀？）（對您的狀況，您關心或擔心什么問題？）52提高心身健康的臨床處置能力7/23/20233.打探患者對癥狀的理解（疾病模式）

隨之針對患者的認識對其疾病做出充分的解釋打消其疑慮（以積極、支持的態(tài)度清楚、簡潔地告知軀體和實驗室檢查結果無異常，告知病人他患的是一種相當常見的無明顯器質性病變的疾病，可引起嚴重不適并影響工作和生活）

4.了解患者對疾病治療的預期值

并作出現(xiàn)實的答復（您覺得我怎樣才能幫助您？）53提高心身健康的臨床處置能力7/23/20235.設定前后一致的限制（我認為不論您的疼痛多么嚴重，就是胃腸功能紊亂，沒有使用止痛藥的指征，這類藥對身體的危害很大）6.讓患者參與治療方法的選擇（我給您一些治療建議，供您選擇，告知有方法治療或緩解該疾病，但需醫(yī)患密切合作）7.提出與患者想法一致的建議（抗抑郁藥可以用于治療抑郁癥，但是也可用于“減輕”疼痛，而所用的劑量低于治療抑郁癥的劑量）54提高心身健康的臨床處置能力7/23/20238適時應用神經(jīng)遞質調節(jié)藥神經(jīng)遞質調控藥物治療的可能機制神經(jīng)遞質對胃腸運動、分泌和感覺功能的直接調控作用降低內(nèi)臟敏感性間接降低胃腸粘膜炎癥程度改善情緒和精神狀態(tài)（緩解軀體化表現(xiàn)、消除精神因素病因）55提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023

反復頻繁發(fā)作的各種心理生理障礙應用抗抑郁焦慮、抗精神病等藥物

患者的反應：商議-神經(jīng)精神藥物

擔心嗜睡，影響智力擔心不能工作擔心成癮56提高心身健康的臨床處置能力7/23/2023非精神科醫(yī)生的顧慮、困惑不敢診斷、不了解藥物

用什么藥？如何用藥？藥物依從差？

心理治療怎么做？不會溝通擔心藥物副作用、擔心醫(yī)患糾紛（治