抗心絞痛藥物分類強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴謹求實的學習態(tài)度。熟悉常用抗心絞痛藥物分類，了解心絞痛分型及病理生理學機制。能夠與心絞痛患者家屬進行有效溝通，并做好藥物選擇的健康宣教。學習目標0102目錄心絞痛概述治療心絞痛藥物分類心絞痛的分型心絞痛的病理生理學機制心絞痛的治療途徑一、心絞痛概述

心絞痛(anginapectoris)：冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血和缺氧所引起的臨床綜合征。

典型表現(xiàn)：胸骨后部壓榨樣疼痛并向左上肢放射。

最常見的原因：冠狀動脈粥樣硬化（占90％以上），相對缺血缺氧亦可引起。

心絞痛的分型（一）WHO分型：

1.勞力性心絞痛（anginapectorisofeffort)穩(wěn)定型：病情穩(wěn)定，且病程1-3月無改變；初發(fā)型：病程在1個月以內(nèi)；惡化型：有心絞痛史，近1月內(nèi)病情惡化，可發(fā)展為心梗。2.自發(fā)性心絞痛（spontaneousanginapectoris）臥位型：臥位、安靜狀態(tài)下引起心絞痛發(fā)作;變異性心絞痛：冠脈痙攣引起，ST段壓低;梗塞后心絞痛：急性心梗后反復發(fā)作，隨時可能再發(fā)生心梗;中間綜合癥：介于心絞痛和心梗之間，梗死前奏。3.混合型心絞痛：兼有勞累型和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)。（二）臨床分型：穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛冠脈造影可見固定AS斑塊，勞累、情緒激動或緊張等因素誘發(fā)由AS斑塊改變、PLT聚集、血栓形成等因素引起，易轉化為心梗由冠脈痙攣引起，兩種歸宿：治愈、轉化為不穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛的治療途徑：（一）增加冠脈血流，加強供氧：不可行（二）抗血栓：可行（三）降低心肌耗氧量：可行“二項乘積”：收縮壓×心率“三項乘積”：收縮壓×心率×左室射血時間二、抗心絞痛藥物分類

硝酸酯類：如硝酸甘油；β受體阻斷藥：如普萘洛爾；鈣通道阻滯藥：如維拉帕米、硝苯地平；其他藥物：尼可地爾（使KATP通道開放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、雙嘧達莫（抑制PLT聚集和腺苷攝?。?、卡維地洛、阿司匹林、肝素等。常用抗心絞痛藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴謹求實的學習態(tài)度。掌握硝酸酯類、β受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥的藥理作用、作用特點、臨床應用及不良反應。能夠根據(jù)與基層心絞痛患者家屬進行溝通，并給予用藥指導和健康宣教。學習目標01040203目錄

硝酸酯類藥

β受體阻斷藥

鈣通道阻滯藥

其他抗心絞痛藥患者黃某，女，58歲，因活動后心前區(qū)疼痛2年持續(xù)2月入院?；颊?年前上樓時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)十幾秒至1分鐘，休息約1分鐘可緩解，每月發(fā)作一次兩次。2月前在用力、情緒激動時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)達10min，伴冷汗、頭昏、乏力，同時整個左上肢酸痛，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3~5分鐘可緩解，每個月發(fā)作5-6次。心電圖V5、V6導聯(lián)ST段壓低0.5-0.7mV，平板試驗陽性。診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；2.惡化型心絞痛；3.原發(fā)性高血壓（3級）。三個問題321臨床上哪些藥物可治療心絞痛？患者應選擇哪種藥物治療，用藥時需要注意什么？若療效不佳應如何改

進用藥方案？臨床上哪些藥物可治療心絞痛？1抗心絞痛藥物分類

硝酸酯類：如硝酸甘油；β受體阻斷藥：如普萘洛爾；鈣通道阻滯藥：如維拉帕米、硝苯地平；其他藥物：尼可地爾（使KATP通道開放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、雙嘧達莫（抑制PLT聚集和腺苷攝?。⒖ňS地洛、阿司匹林、肝素等?；颊邞x擇哪種藥物治療，用藥時需要注意什么？2一、硝酸酯類藥

常用藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊四硝酯。

硝酸甘油

戊四硝酯硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯藥理作用：

松弛平滑肌，尤其是血管平滑?。粩U張靜脈作用比動脈明顯，在動脈對大、中動脈強于小動脈。作用機制：1.擴血管機制。

2.抗心絞痛機制。硝酸甘油（nitroglycerine）1.擴血管機制:2.抗心絞痛機制:（1）降低心肌耗氧量:

①治療量可擴張容量血管，使回心血量↓，心臟前負荷↓，室壁張力↓，耗氧↓。②較大劑量舒張動脈，心臟后負荷↓。

*注：大劑量時，動脈血壓下降反射性興奮交感神經(jīng)，使心肌收縮力↑，心率↑，心肌耗氧量↑。（2）增加冠脈血流，改善缺血區(qū)血供:

①擴張較大的心外膜血管、狹窄冠脈及側支，促進缺血區(qū)氧供應。

②降低室壁張力和左室收縮末期壓力，促使血液由心外膜流向心內(nèi)膜。

*思考：如果是只擴張小血管的藥物，產(chǎn)生的效果和硝酸甘油有何不同呢？

非缺血區(qū)缺血區(qū)對照硝酸酯類的效應非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管心絞痛時:左室壁張力↑→心外膜與心內(nèi)膜的壓力差減小→心內(nèi)膜下缺血更加嚴重治療后:

左室壁張力↓→心外膜與心內(nèi)膜的壓力差增大→心內(nèi)膜下缺血得到改善（3）保護缺血區(qū)心肌:釋放NO、PGI2、降鈣素基因相關肽（CGRP）所致。

體內(nèi)過程：口服易吸收，但首關效應明顯，生物利用度僅為8%，常舌下含服，生物利用度可達80%。也可用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂或胸部皮膚上。含服后1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。在肝內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽-有機硝酸酯還原酶代謝，產(chǎn)物由腎排出。

臨床應用：心絞痛：各型都可防治，為各型急性心絞痛首選藥。急性心梗：降低心肌耗氧量，減少梗死范圍。急、慢性心功能不全：降低心臟前后負荷，緩解肺淤血，使CO增加。

不良反應：血管擴張引起：搏動性頭痛、面頸部皮膚潮紅、眼壓升高、體位性低血壓、反射性心率加快。

*注：大劑量可引起高鐵血紅蛋白血癥或發(fā)紺，應

減量或停藥，必要時靜注亞甲藍。2.耐受性：2～3周達高峰，停藥1～2周可恢復（耗竭體內(nèi)巰基所致）。

*注：小劑量間歇給藥、補充巰基。*思考：炸藥廠工人為何會有搏動性頭痛產(chǎn)生？工作一段時間為何自動減輕？如果休假后回到工廠如何避免再產(chǎn)生搏動性頭痛？硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate，消心痛）：舌下含服2～5min起效，口服20～40min起效，持續(xù)1～6h。戊四硝酯（pentaetrithrityltetrani-trate，硝酸戊四醇酯）：口服約5～30min起效，持續(xù)4～6h。二者比硝酸甘油作用時間延長，但效果較弱。其他硝酸酯類藥物常用藥物：普萘洛爾(propranolol)

、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、美托洛爾等。二、β受體阻斷藥藥理作用：降低心肌耗氧量：心臟負性作用，使后負荷下降，心肌耗氧量減少。增加缺血區(qū)供血：減慢心率，使舒張期延長，利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜。改善心肌代謝：減少非酯化脂肪酸形成，減少組織對葡萄糖的利用。

臨床應用：心絞痛：適用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，可減少硝酸甘油用量。尤適于心絞痛伴高血壓或心律失常；不適于變異型心絞痛。其他：可改善心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取，改善糖代謝，減少機體耗氧量；抑制脂肪分解酶活性；促進氧從血紅蛋白上解離，增加全身組織供氧。常用藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、哌克昔林、普尼拉明等。三、鈣通道阻滯藥藥理作用：增加缺血區(qū)供血：擴張冠脈輸送血管和小阻力血管以及痙攣冠狀動脈。降低心肌耗氧量：降低心肌收縮力，減輕后負荷。減輕細胞內(nèi)鈣超負荷：減輕心肌細胞損傷。抑制血小板聚集：使PLT內(nèi)鈣減少導致。臨床應用：各種心絞痛，需選擇用藥。硝苯地平（心痛定）：擴張冠脈，對變異型心絞痛效果好。維拉帕米（異搏定）與地爾硫卓（合心爽）：可治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，尤其伴心律失常者，后者也可用于變異型心絞痛。氨氯地平：對血管選擇性更高，穩(wěn)定性心絞痛、變異型心絞痛效果顯著。若療效不佳應如何改進用藥方案？3*思考：普萘洛爾和硝酸甘油合用治療心絞痛有什么好處？需注意什么？心肌收縮力心室容積射血時心率外周阻力心肌耗氧量血壓硝酸甘油↑↓↓↑↓↓↓普萘洛爾↓↑↑↓↑↓↓*注：二者合用可能導致BP嚴重下降，合用時兩者均須減量。*思考：鈣拮抗藥可以和硝酸甘油合用嗎？應注意什么？

1.前者主要擴張小動脈，后者主要擴張靜脈，且二者都可擴張冠脈，合用后擴張血管作用增加，因此這種聯(lián)合用藥合理且有效。

2.注意：（1）二者都可使BP顯著下降，反射性心率加快，故二者都要減量。（2）最好選作用緩和的鈣拮抗藥或新型鈣拮抗藥如氨氯地平。*思考：鈣拮抗藥可以和β受體阻斷藥合用嗎？應注意什么？

1.兩者都可以減輕后負荷，使心肌耗氧量下降，產(chǎn)生協(xié)同作用，前者還可降低β受體阻斷劑引起的外周血管阻力增加。

2.注意：二者都可抑制心肌收縮力和傳導系統(tǒng)，降低血壓，故合用時二者都要減量?？ňS地洛（carvedilol）

可阻斷β1受體，減少心肌耗氧量；阻斷α1受體降低后負荷、抑制心肌肥厚；有一定的抗氧化作用?？捎糜诜€(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛、心功能不全和高血壓的治療。四、其他抗心絞痛藥血管緊張素酶抑制劑（ACEI）可通過擴張動、靜脈