ACL重建術(shù)ACL修復術(shù)的發(fā)展端端縫合（primarysuturing）強化的端端縫合（augmentedprimarysuturing）

關節(jié)外加強（extracapsularprocedure）

LAD人工韌帶生物組織移植物重建（biologicaltissuegraftreconstruction）ACL發(fā)病率(Incidence)1/3000/年（U.S.A）0.3-0.38/1000/年（Scandinavia&NorthAmerica）傷因非接觸損傷（Noncontact）外翻、外旋、過伸、減速急停(suddenstop)急轉(zhuǎn)(cutting)跳躍接觸損傷（contact）多韌帶損傷內(nèi)側(cè)三聯(lián)征（classicterribletriad）自然病程(naturalhistory)1

1/3

“法則”（Noyesetc.5-10年隨訪）1/3

無癥狀1/3

體育運動有癥狀日?；顒訜o癥狀1/3

體育運動有癥狀日?；顒佑邪Y狀自然病程(naturalhistory)2反復的錯動（givingway）使得半月板、關節(jié)軟骨處于高危損傷狀態(tài)診斷1

病史

70-80%的可能性

典型的受傷機制膝內(nèi)響聲(poporsnap)腫脹錯動感診斷2特異性檢查1

軸移試驗(pivot-shifttest)1滑動(glide)2跳動(jump)3一過性絞鎖(transientlocking)軸移試驗的假陰性半月板桶柄樣撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶的完全損傷髂脛束緊張?zhí)禺愋詸z查2

Lachman試驗11-5cm22-10cm311-15cm4>15cm

前抽屜試驗診斷3KT-1000前移>10mm

(anteriortranslation)兩側(cè)差.>3mm

(side-to-side)診斷4Segondsign運動水平

（DanielDM）水平運動職業(yè)I跳躍急轉(zhuǎn)與之相當?shù)穆殬I(yè)籃球足球橄欖球II側(cè)向運動<I類重體力勞動棒球網(wǎng)球滑雪攀爬

不平路III直向運動輕體力勞動慢跑直跑游泳IV日?；顒?/p>

避免急性期手術(shù)

達到如下標準：

正常的活動度

無積液

四頭肌肌力

手術(shù)時機移植物的選擇1種類利弊

相對適應癥與禁忌癥

B-BP-B

強度供區(qū)并發(fā)癥：希望盡快恢復運動者（自體）骨性固定髕腱炎（膝前痛）髕骨不穩(wěn)定

易獲取跪痛需要經(jīng)常跪的職業(yè)

隨訪可靠髕骨骨折髕腱斷裂髕腱炎髕腱窄（<25cm）B-BP-B來源充分傳播疾病顧慮供區(qū)并發(fā)癥及(異體)骨性固定塑形慢盡快恢復工作的老人無供區(qū)并發(fā)癥希望盡快恢復運動的縮短手術(shù)時間年輕人減小切口可選擇大小移植物的選擇2種類利弊

相對適應癥與禁忌癥半腱肌

切口小

軟組織固定髕骨疾患股薄肌供區(qū)痛少

骨結(jié)合時間長需要經(jīng)常跪的職業(yè)

多束結(jié)構(gòu)腘繩肌力弱

隧道接觸

獲取難

面積大新的固定方法報道少股四頭切口小僅一端骨愈合希望減小供區(qū)并發(fā)癥肌腱供區(qū)并發(fā)癥無報道四頭肌肌腱炎強度大髕骨關節(jié)疾患橫截面大移植材料

自體

B-PB-B腘繩肌股四頭肌腱異體

B-PB-B

跟腱

低溫冷凍低溫干躁

消毒etheleneoxide

小劑量射線保持強度多根韌帶重建再重建低運動量異體ACL移植再血管化（revascularization）存活7年隨訪：與自體移植效果相似適應癥

多根韌帶重建再重建低運動量人工韌帶

強度磨損碎屑反應B-PB-B

強度stiffness固定可靠耐久性長期隨訪B-PB-B供區(qū)并發(fā)癥

（Donorsiteproblem）膝前疼髕骨骨折髕韌帶斷裂關節(jié)活動受限膝前痛

（anteriorkneepain）4%--40%低位髕骨（Patellabaja）73%10%髕骨軟化髕腱炎隱神經(jīng)髕下支神經(jīng)瘤四股腘繩肌腱（QuadrupledSemitendinosus/GracilisTendon）小切口thickertendinosusportion無膝前疼骨-腱愈合骨髓道增寬獲取技術(shù)較難GraftDiameter腘繩肌腱的絕對適應癥髕骨關節(jié)或伸膝裝置疾患者特殊職業(yè)者：蹲伏姿勢如管道工人跳躍性體育項目：籃球網(wǎng)球排球B-PB-B失敗再重建者骨發(fā)育未成熟者手術(shù)技術(shù)

（SurgicalTechniques）手術(shù)技術(shù)比較關節(jié)鏡下重建與小切口方法（miniarthrotomy）無顯著差異單切口與雙切口方法結(jié)果類似步驟1

移植物的獲取

（GraftHarvest）鵝足部的解剖及切口腘肌腱的解剖Tendonstripper

步驟2

髁間窩成型

（Notchplasty）髁間窩成型（notchplasty）外側(cè)壁成型（lateralnotchplasty）窩頂成型(roofplasty)notchplastyNotchPlasty目的

側(cè)壁成型

擴大視野頂部成型避免撞擊技術(shù)要求（technique）小型化（minimize）切除脂肪墊，鏡頭盡量回撤，增大視野髁間窩前口勿切除過多，以免影響軟骨外側(cè)壁過多切除可導致股骨附麗點外移“住院醫(yī)生嵴”（residentsridge）

后壁前1cm或中后2/3骨切除的程度（amountofboneremoval）髁間窩的形狀及大小移植物的橫截面積脛骨隧道的前后位置擴大成型的指征脛骨等長點選擇附麗區(qū)的中央點術(shù)中證實撞擊存在步驟

3

脛骨隧道的制備脛骨等長點的精確位置（1）解剖附麗區(qū)后緣(ACL殘端)

脛骨等長點的精確位置（2）外側(cè)半月板前角后緣切線/兩髁間棘間中線（內(nèi)側(cè)髁間棘的外側(cè)凹陷處）的交點脛骨等長點的精確位置（3）PCL前7mmDesiredpositionfortibialtunnelposition

脛骨外口的位置脛骨結(jié)節(jié)與脛骨后內(nèi)角的中點脛骨結(jié)節(jié)旁1.5cm關節(jié)線以遠2cm脛骨隧道的位置決定股骨隧道的長度ACL-AimerN+7原則導向器的角度=髕韌帶長度+7

例：髕韌帶長度：48mm導向器的角度=48+7=55o通常：45o-55oN+7Rule最常見的致命錯誤前置(anteriorplacement)

撞擊綜合癥(impingement)步驟4

股骨隧道的制備股骨等長點的精確位置過頂位的稍前方（over-the-top）

10-11點（R）1-2點（L）緊貼后壁：0-2mmOver-the-topFemoralOff-setGuideFemoraltunnellocationFemoraltunneldrillingDepthgaugeof

femoraltunnel最常見的致命錯誤前置(anteriorplacement)

屈膝時應變拉長失效

屈曲理想的股骨隧道長度

50-60

cm過短：隧道內(nèi)的韌帶長度不足

(20cm)過長：肌腱不夠長膝屈曲角度影響股骨隧道長度步驟5

移植物的準備GraftsizingPretensionGraft

marking步驟6

移植物的置入GraftpassageGraftoutandinvert步驟7

移植物的固定Grafttensionandcycling

腘繩肌腱的股骨固定方式內(nèi)置鈕扣（Endobutton）軟組織擠壓螺釘橫穿針（cross-pin）FemoralFixationWithEndoButtonCLCross-pin腘繩肌腱的脛骨固定方式EndoButton+Post我

們

的

固

定

方

法ACL損傷與重建

的

生物學基礎ACL損傷的生物學關節(jié)內(nèi)與關節(jié)外韌帶截然不同的愈合過程（ACL/MCL）ACL的愈合取決于滑膜鞘的完整性關節(jié)內(nèi)細胞因子的變化妨礙正常愈合（IL-1，TNF-,抗炎介質(zhì)）成纖維細胞的特性不同移植物的生物學再血管化(revascularization)成活整合/結(jié)合（incorporation）速率：異體較慢3-5年隨訪：自體、異體移植無顯著差異移植物愈合的生物學1炎性反應及壞死期：<3周(inflammation&necrosis)再血管化及成纖維細胞再聚集期：（revascularization&repopulation）3月4-6周塑形期（remodeling）移植物愈合的生物學2滑膜鞘的重要作用塑行期膠原纖維及基質(zhì)逐步變化移植物可滿足生物力學的需要，但組織學結(jié)構(gòu)無法達到正常附麗區(qū)愈合的生物學1

BiologyofInsertionSiteHealing

正常結(jié)構(gòu)：韌帶層未鈣化纖維軟骨層鈣化纖維軟骨層骨附麗區(qū)愈合的生物學2

BiologyofInsertionSiteHealing

腱-骨愈合8-12周堅強的纖維愈合（6周？）30-52周正常的四層結(jié)構(gòu)

骨-骨愈合6周骨-骨結(jié)合（16周？）6-9月正常四層結(jié)構(gòu)ACL重建的

生物力學基礎強度

（strengh）ACL與常用移植物強度

移植物類型

極限負荷（N）正常ACL

2160±157B-PB-B（10mm）

2376±151單股半腱肌

1216±50單股股薄肌

838四股半腱+股薄肌

4108±200股四頭肌腱(10mm)

2325±495ACL與移植物強度ACLB-PB-B四股半腱+股薄肌半腱股薄移植物置放的

生物力學

（GraftPlacement）ACL重建的生物力學基本原則

等長重建預張力固定角度等長重建(isometry)等長點理論：不存在絕對的等長點等長點的確定：

精確esp.股骨附麗點最為關鍵技術(shù)要求：偏后

切忌前置預張力及預制

(Initialtension

&Preconditioning)對膝動力學(kinematics)產(chǎn)生重要影響沒有預制術(shù)后強度30%過低穩(wěn)定性過高ROMPretension20IB×10minPretensionandcycling試驗結(jié)論預張力20N，40N，80N隨訪2年80N者松弛度明顯20N者臨床癥狀無顯著差異預張力值建議值：44N(10pound)empiricallychosen,notscientificallybased移植物固定時的膝關節(jié)位置對關節(jié)的松弛度有顯著影響膝關節(jié)角度Stilldebating完全伸直位：正常的松弛度屈膝畸形輕度屈曲位（15-30）：最緊（tightestfixation）Insituforceinrelativetoflexionangle(134N)固定角度與松弛度的關系Flexionangle(degree)Anteriortibialtranslation(mm)移植物在骨隧道內(nèi)的移動

（GraftTunnelMotion）移動方式縱向移動（longitudinal,bungeeeffect）沿骨髓道縱軸方向解決方法：短聚酯帶長腱矢向移動（sagittal,windshieldwipereffect）隨膝屈伸活動前后移動解決方法：骨隧道內(nèi)口固定Bungeeeffectand

resolution骨隧道擴大

TunnelExpansionB-PB-B

及ST/G術(shù)后3月即可出現(xiàn)臨床意義未明移植物的固定

（GraftFixation）移植物的固定方式懸吊固定（suspension）:內(nèi)置鈕扣隧道內(nèi)固定（aperture）:擠壓螺釘直接固定（direct）:螺釘+墊片間接固定(indirect):拴樁EndobuttonCL與其他固定物的強度比較Jointlinefixation最理想的固定方式盡可能的接近關節(jié)線（jointline

隧道內(nèi)口）以減少移植物-隧道間的前后移動Endobutton+螺釘墊片固定兩端均遠離關節(jié)線（隧道外口）移植物-骨隧道嚴格匹配研究方向正常ACL及重建后的動態(tài)生物力學研究

（Invivobiomechanics）

應變測量及步態(tài)分析

促進ACL愈合的分子生物學研究

GF&Gene-transfermethod

半月板的關節(jié)鏡外科

（ArthroscopicSurgeryofMeniscus）半月板撕裂的分類

（ClassificationofMeniscusTears）

O’Connor縱裂

（Longitudinaltear）桶柄樣裂

（Buckethandletear）邊緣裂（peripheraltear）水平裂（horizontaltear）斜形裂（obliquetear）放射狀裂（radialtear）復合裂

(complextear)退形性撕裂（degenerativetear）半月板切除的類型部分切除術(shù)次全切除術(shù)全切除術(shù)Typeofmeniscectomy半月板術(shù)式的選擇順序

縫合

部分切除次全切除全切除半月板切除的原則切除不穩(wěn)定碎塊避免棱角光滑的邊緣穩(wěn)定平衡的邊緣盡量多保留半月板組織半月板-關節(jié)囊邊緣盡量保留

盤狀軟骨

（DiscoidMeniscus）發(fā)生率黃種人發(fā)病率遠>白種人英美<5%日本人16.6%韓國人12.5%中國人16-46%

盤狀軟骨的分型

Watanabe完全型

(complete)不完全型

(incomplete)Wrisberg韌帶型過度活動型（hypermobile）Wrisbergligamenttype發(fā)病年齡

兒童青壯年特異的體征

彈跳彈響伸膝受限

明確檢查

MRI手術(shù)方案成形術(shù)（reshapingsaucerization）6-8mm切除術(shù):

Wrisberg韌帶型嚴重撕裂成形術(shù)+縫合術(shù)：Wrisberg韌帶型Techniqueofdiscoid瓣狀撕裂的切除術(shù)水平裂的切除術(shù)斜裂的切除手術(shù)鸚鵡嘴樣撕裂的切除術(shù)放射狀裂的切除術(shù)桶柄樣裂的術(shù)式－兩入路桶柄樣裂的術(shù)式－三入路桶柄樣裂的術(shù)式－三入路(續(xù))

半月板縫合半月板的血運半月板血運分區(qū)紅區(qū)滑膜緣1/310-25%red-red<3mm紅白區(qū)中1/3red-white3-5mm白區(qū)游離緣1/3white-white>5mm半月板縫合的理想指征創(chuàng)傷性

血運區(qū)邊緣完整體部輕微受損>8mm邊緣或近邊緣縱裂、垂直裂、骨性撕脫Questionablesuitablecandidate

無血運或乏血運區(qū)延伸至滑膜緣的完全性放射裂半月板體部嚴重受損的撕裂基本原則細致處理滑膜緣與半月板緣去除游離不穩(wěn)定的邊緣、碎塊、打磨(rasp)創(chuàng)緣充分打磨半月板旁滑膜（parameniscalsynovium）半月板滑膜邊緣的處理縫合強度垂直縫合>水平縫合兩倍可吸收半月箭=T形棒，略小于水平縫合

縫合技術(shù)經(jīng)關節(jié)鏡

自內(nèi)向外inside-out自外向內(nèi)outside-in全關節(jié)內(nèi)all-inside切開自內(nèi)向外inside-outHenning/Cannon技術(shù)雙套管技術(shù)（doublebarrelledcannula）單套管技術(shù)（singlebarrelledcannula）2-0縫線Inside-Out雙套管單套管技術(shù)Inside-Out自外向內(nèi)（outside-in）Johnsontechnique兩枚針WarrenMorganCasscellstechnique線的一端打結(jié)Johnson’sOutside-InOutside-in全關節(jié)內(nèi)all-insideMorgantechnique（Suturehook）T形縫合棒（T-FixSutureBar）可吸收半月板箭（MeniscusArrow）AllInsideSutureT-fixtechnique

屈曲90°位后內(nèi)側(cè)11cm長縱形切口保持關節(jié)囊完整保護神經(jīng)血管束內(nèi)側(cè)半月板后1/3外側(cè)半月板后1/3屈曲90°位后外側(cè)11cm長縱形切口股二頭肌髂脛束后緣間隙保護腓總神經(jīng)切開內(nèi)側(cè)半月板后側(cè)損傷很緊的關節(jié)并發(fā)癥(Complications)神經(jīng)血管損傷深靜脈血栓肺拴塞關節(jié)僵直感染術(shù)后處理（Aftercare）單純的半月板縫合6周的保護性康復(maximumprotection)伸直位固定2周10o-80o的ROM及部分負重（1/3體重）2周6個月之內(nèi)禁止深蹲、全速跑

ROM、肌力、柔韌性、耐力ACL重建+半月板縫合早期活動6周后完全負重結(jié)果是否愈合？維持愈合？生物力學功能？成功率

（successrate）

60-90%生存率（survivalrate）Eggli7.5年73%52例SommerlathandHamberg6-8年89%28例DeHaven>10年79%33例X-Ray評價伸膝位及屈膝45o位負重正位像評價半月板縫合側(cè)室26例成功者85%完全正常7例失敗者43%正常影響因素滑膜緣寬度（位置）<2-3mm80-90%2-4mm70%4-5mm50-60%ACL撕裂長度<2cm2-4cm4-5cm時間8周內(nèi)側(cè)或外側(cè)failurerate:內(nèi)側(cè)>外側(cè)非相關因素

年齡縫合方法促進愈合的研究

（HealingEnhancement）纖維蛋白凝塊（fibrinclot）血運通道（vascularaccesschannel）滑膜瓣、纖維蛋白凝膠（含內(nèi)皮細胞生長因子）、血小板衍生因子、激光刺激、

cyanoacrylateglue半月板移植

（meniscaltransplanation）異體半月板失敗率50%縮小生理功能？自體筋膜結(jié)果差人工半月板支架半月板囊腫MeniscalCyst形成機制外側(cè)半月板中央乏血運區(qū)創(chuàng)傷或退變粘液性退變區(qū)膠凍狀囊液突破薄弱的關節(jié)囊滑膜細胞半月板裂分泌粘液囊腫

關節(jié)液半月板撕裂通道囊腫臨床表現(xiàn)外側(cè)多于內(nèi)側(cè)3-10倍腓骨頭前、近端伸膝大、屈膝小痛半月板損傷癥狀及體征手術(shù)方法

關節(jié)鏡應成為常規(guī)

撕裂半月板部分切除囊腫減壓囊腫切除無半月板損傷半月板囊腫的手術(shù)方法滑膜炎與滑膜切除術(shù)

(Synovitis&Synovectomy)滑膜炎種類急慢性普通型滑膜炎創(chuàng)傷性滑膜炎關節(jié)積血類風濕類風濕滑膜炎種類結(jié)核色素沉著性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎血友病性關節(jié)炎痛風及假性痛風滑膜軟骨瘤病滑膜血管瘤色素沉著性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎

Fig痛風假性痛風滑膜血管瘤

滑膜軟骨瘤病

局限性結(jié)節(jié)性滑膜炎滑膜切除術(shù)局部切除絨毛切除部分切除表層切除次全切除全層切除全切除滑膜切除的深淺程度全切除1全切除2全切除3全切除4髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞

綜合癥

(ShelfSyndrome)

髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥

的關節(jié)鏡診斷非常厚韌邊緣圓飩纖維化表現(xiàn)白色屈膝30-40時shelf與股骨髁緊密相貼夾擠于髕骨股骨髁之間股骨內(nèi)髁軟化灶邊緣有血管翳膝軟骨損傷

ArticularCartilageLesionoftheKnee軟骨的分類透明軟骨（玻璃軟骨

hyalinecartilage)纖維軟骨（fibrouscartilage）透明軟骨的成分

水

65-80%基質(zhì)晶體樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（lattice-typeframework）

膠原

IIVIXXXI

蛋白聚糖（proteoglycans）軟骨細胞（chondrocyte）分泌基質(zhì)不能再生Lattice-likecomposition功能單位

（functionalorganizationunit）切線區(qū)

tangentialzone中間區(qū)

intermediatezone鈣化軟骨

calcifiedcartilage潮線

tidemarkOrganizationofthecartilageunit全層軟骨損傷后只能修復為纖維軟骨（I型膠原）其彈性硬度耐磨性都遠不如透明軟骨（IIIVIX膠原）易于出現(xiàn)骨關炎生物力學特性粘彈性物質(zhì)（viscoelasticmaterial）理性的彈性（resilience）及承重性

(loadbearing)軟骨損傷的預后影響因素病因?qū)W

急慢性外傷缺損厚度

outerbridge分型大小

<2cm22-10cm2>10cm2包含性

(containment)部位

股骨脛骨髕骨Outer-

bridge

分型OutebridgeI型II型OutebridgeII型OutebridgeIII型OutebridgeIV型Shoulderingandcontainment軟骨損傷的預后影響因素1

韌帶穩(wěn)定性半月板完整性力線治療經(jīng)過：手術(shù)史x-ray/MRI系統(tǒng)疾?。篟AHLAB27紅斑狼瘡糖尿病肥胖家族史膠原病重要結(jié)論膝關節(jié)損傷后關節(jié)內(nèi)釋放軟骨降解因子進一步破壞軟骨非全層軟骨缺損不會愈合但可以保持靜止（partialthickness）全層軟骨缺損會有纖維軟骨愈合(fullthickness)<2cm2、包含好的軟骨缺損可以長期無癥狀且不發(fā)生退變，預后最佳>2cm2者退變的可能性很大且會出現(xiàn)癥狀及功能受限軟骨損傷的治療方法刺激間充質(zhì)干細胞

mesenchymalstemcellstimulation清理(debridement)微骨折(microfracture)鉆孔(drilling)軟骨磨削成形術(shù)(abrasionarthroplasty)軟骨替代

（substitutionreplacement）異體骨軟骨移植自體骨軟骨移植鑲嵌成形術(shù)

（1-2cmmosaicplasty）細胞/生物替代

（Cell/Biologicalreplacement）治療方案選擇股骨<2cm2

間充質(zhì)細胞刺激法鑲嵌成形術(shù)，預后好股骨>2cm2

間充質(zhì)細胞刺激法自體軟骨細胞移植異體骨軟骨移植髕骨

必須同時糾正力線脛骨

間質(zhì)細胞刺激法，預后差目前進展軟骨細胞移植新鮮分離的體外培養(yǎng)的載體+培養(yǎng)的軟骨細胞間充質(zhì)細胞培養(yǎng)

骨髓間充質(zhì)細胞髕骨軟化

（Chondromalaciaofpatellasyndrome）髕骨軟化的病因?qū)W生物力學原因急性脫位直接創(chuàng)傷慢性復發(fā)性Q角大股內(nèi)側(cè)肌力弱高位髕骨股骨干骨折后畸形愈合外側(cè)擠壓綜合癥生化原因疾病（RA血友病感染）醫(yī)源性（激素注射制動過長）退變分度

(Outerbridge)1度軟化2度纖維化、裂3度重度纖維化、裂至軟骨下骨（蟹肉樣）4度骨外露外側(cè)支持帶松解

（Lateralretinacularrelease）

手術(shù)適應癥半脫位(subluxation)脫位(dislocation)外位髕骨(lateralridingandtilting)外側(cè)擠壓綜合癥（lateralcompressionsyndrome）髕骨不穩(wěn)定（+開放手術(shù)過度活動Q>20o）Lateralcompression

syndrome外側(cè)支持帶松解外側(cè)支持帶松解內(nèi)側(cè)緊縮(medialimbrication)剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecansofFemoralCondyles分類完整(intact)早期分離(earlyseparation)部分分離(partialseparation)游離體(loosebody)DrillingPinningBonegraftMosaicplasty游離體

(Loosebody)