醫(yī)院三級乙等綜合醫(yī)院創(chuàng)建申請書及自評報告

XXX醫(yī)院是一所國家二級甲等綜合醫(yī)院，始建于XX年。醫(yī)院已經(jīng)發(fā)展成為一所集醫(yī)療、護理、急救、教學、科研、康復、預防保健、社區(qū)服務于一體的綜合醫(yī)院。醫(yī)院是第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院技術(shù)指導醫(yī)院、西南醫(yī)科大學教學醫(yī)院、XX醫(yī)科學校教學醫(yī)院、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科培訓基地聯(lián)合醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院遠程網(wǎng)絡醫(yī)院、愛嬰醫(yī)院，以及XX各區(qū)縣醫(yī)保定點醫(yī)院、XX“新農(nóng)合”定點醫(yī)療機構(gòu)、XX工傷保險、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)院分門診部和住院部，門診部位于XX，住院部位于XX號，是政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)院占地XX平方米，建筑面積XX平方米，業(yè)務用房XX平方米。目前醫(yī)院擁有一系列先進的診斷治療儀器設(shè)備，如醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)和計算機放射成像系統(tǒng)、C形臂移動式平板X射線機、彩色超聲診斷儀、經(jīng)顱多普勒儀、腦電地形圖儀、肌電圖、24小時動態(tài)心電圖儀、肺功能測試系統(tǒng)、尿動力學分析儀、骨密度儀、血透機、激光治療儀、全自動生化儀、血培養(yǎng)儀、手術(shù)動力裝置、高頻電刀、手術(shù)顯微鏡、麻醉機、呼吸機、升溫儀、除顫起博監(jiān)護儀、電子胃鏡、腹腔內(nèi)窺鏡、電子結(jié)腸鏡、纖維支氣管鏡、纖維膀胱鏡、前列腺汽化電切鏡、鼻內(nèi)窺鏡、喉鏡、陰道鏡、宮腔鏡、體外沖擊波碎石機、腦功能障礙治療儀、腦電電刺激儀、經(jīng)皮黃疸儀、體外振動排痰機、兒童微波多功能治療機、嬰兒輻射保暖臺、臭氧婦科治療儀、婦科多系統(tǒng)數(shù)碼治療儀、利普刀、婦科微波治療儀等。這些設(shè)備的數(shù)量達到了XX臺。為了進一步滿足人民群眾的健康服務需求和醫(yī)院發(fā)展需要，我院于2016年5月正式啟動了“二甲”復查，并于2017年順利通過了省衛(wèi)計委評審辦的“二甲”等級復查。現(xiàn)在，我院已經(jīng)啟動“三乙”創(chuàng)建工作，并已經(jīng)完成了對照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》進行的嚴格自查。經(jīng)過自查，我院已經(jīng)具備了創(chuàng)建“三級乙等綜合醫(yī)院”的條件，現(xiàn)特申請接受“三級乙等綜合醫(yī)院”等級評審。目標和發(fā)展需求目前，XX地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè)仍存在一些問題，如醫(yī)療資源不足、服務能力不強、醫(yī)療費用高等。作為區(qū)級綜合醫(yī)院，我院應承擔更多的責任和使命，積極響應國家和地方政策，加強內(nèi)涵建設(shè)，提高服務能力，為地區(qū)居民提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。為此，我院積極申請三級乙等綜合醫(yī)院評審，以推動醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，滿足地區(qū)居民的醫(yī)療需求。同時，也將促進地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè)的完善，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。三、申請條件我院符合《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的評審要求，具備申請三級乙等綜合醫(yī)院評審的條件。四、申請內(nèi)容我院申請評審為三級乙等綜合醫(yī)院，希望評審專家組能夠?qū)ξ以旱尼t(yī)療服務能力、醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平等方面進行全面、客觀、公正的評估，提出寶貴意見和建議，為我院的發(fā)展提供有力支持。五、申請材料1.申請書2.評審申請表3.醫(yī)院基本情況介紹材料4.醫(yī)院管理制度和醫(yī)療服務規(guī)范文件5.醫(yī)院科室設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)水平等方面的詳細資料和證明材料6.醫(yī)院人才隊伍建設(shè)和培訓情況的詳細資料和證明材料7.醫(yī)院質(zhì)量安全管理和醫(yī)療糾紛處理情況的詳細資料和證明材料8.其他有關(guān)的申請材料六、聯(lián)系方式聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXX聯(lián)系地址：XXXXX位于四川盆地東南部，沿著沱江中下游，連接成渝經(jīng)濟圈。該地區(qū)人口為54萬，占地面積為387.5平方公里，城區(qū)面積為34.7平方公里，是政治、經(jīng)濟、商貿(mào)和文化中心。隨著城鎮(zhèn)化進程加快，新城區(qū)城市建設(shè)、經(jīng)濟和人口增長的拉動等因素，人們對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療服務質(zhì)量、各層次的醫(yī)療需求提出了更高要求。截至2019年底，該地區(qū)共有各級各類醫(yī)療機構(gòu)475個，其中縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位3個，但沒有三級綜合醫(yī)院。為了推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，區(qū)委、區(qū)政府在2018年6月印發(fā)了《中共XXXX委辦公室XXXX人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)XXXX“十三五”醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2016-2020年）的通知》（辦發(fā)〔2018〕36號），明確指出該醫(yī)院應積極爭創(chuàng)三級綜合醫(yī)院。市、區(qū)政府和主管部門的大力支持，使全院干部職工受到極大的鼓舞。該醫(yī)院是一所具有70年歷史的二級甲等綜合醫(yī)院。隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備愈加精密，專業(yè)分科日益精細，對醫(yī)療和服務質(zhì)量的要求也隨之越來越高。由于醫(yī)院的功能定位受到局限，作為XX的醫(yī)療技術(shù)指導中心，不能很好地滿足患者多層次的醫(yī)療需求，對危急疑難重癥的救治、以及各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力受到影響。為適應時代發(fā)展，使醫(yī)院發(fā)展步入良性軌道，必須依靠現(xiàn)代化的科學管理方法。通過創(chuàng)建“三級乙等綜合醫(yī)院”，既能引導醫(yī)院PDCA質(zhì)量循環(huán)體系的建立和運行，更能促進醫(yī)院規(guī)范化管理機制的健全。隨著醫(yī)院的發(fā)展，對全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)輻射和帶動能力會越來越強大，能更好地承擔起對下級醫(yī)院對口支援、指導和培訓任務，讓XX人民群眾享受到更為優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務。通過創(chuàng)建三級乙等綜合醫(yī)院，不斷提升醫(yī)院管理效能，建立起良好的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進體系，推動醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)、學科建設(shè)、服務質(zhì)量等方面的提升，從而為患者提供更為安全、有效、便捷的醫(yī)療服務。該醫(yī)院已具備成為“三級乙等綜合醫(yī)院”評審的外部條件。作為唯一一家“二甲”綜合醫(yī)院，我院符合三級乙等綜合醫(yī)院基本標準和區(qū)委、區(qū)政府的《XXXX“十三五”醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2016-2020年）》通知，成為“十三五”期間鼓勵區(qū)級綜合醫(yī)院爭創(chuàng)三級乙等的申報條件。我院得到了區(qū)委、政府、人大、政協(xié)及衛(wèi)生行政主管部門的高度重視，市、區(qū)領(lǐng)導多次蒞臨我院調(diào)研、指導，并多次召開專題會議研討、解決醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)面臨的困難與問題。全院干部職工齊心協(xié)力，奮力拼搏，營造了良好的創(chuàng)建氛圍，各項工作得以順利推進。我院按照《三級綜合醫(yī)院評審細則（2011年版）》認真開展了自評工作，經(jīng)過對照具有爭創(chuàng)三級乙等綜合醫(yī)院的基本條件，醫(yī)院在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平、社會公益性、持續(xù)改進等方面較上一評審周期有明顯進步。在管控醫(yī)療風險、保障病人安全方面有改進，特別是對上一次評審專家指出存在的問題有整改、有成效。經(jīng)過全院上下多年來的不懈努力和奮斗，取得了經(jīng)濟和社會效益雙豐收，并得到了社會廣泛認可，全院職工對申請國家三級乙等綜合醫(yī)院評審支持率達100%。在2019年初，我院明確了醫(yī)院爭創(chuàng)三乙評審的指導思想、目標和要求，并建立了健全的管理組織機構(gòu)。成立以何志兵院長為組長，各分管副院長任副組長，各職能部門負責人為成員的醫(yī)院等級評審管理領(lǐng)導小組，下設(shè)評審辦和綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護理院感組三個組，對照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》標準，分工到部門到科室，明確職責，團結(jié)協(xié)作，層層落實，各司其責，形成完整的管理體系。我院制定了分階段實施創(chuàng)三乙評審實施方案。在學習、動員階段（2019年3月～5月），我院通過全院職工動員會、院周會、院辦公會、醫(yī)院等級管理領(lǐng)導小組會議、標語、簡報等形式對爭創(chuàng)“三乙”工作進行大力宣傳，集中學習與分散學習相結(jié)合，反復學習《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》，要求掌握標準，運用標準，落實標準，成立并調(diào)整相應管理組織機構(gòu)，制定創(chuàng)建三乙評審實施方案。在實施階段（2019年6月～9月），我院將任務分解到人并要求及時完成，以確保實施計劃的順利推進。全院各部門和科室都按照《四川省綜合醫(yī)院評審標準》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的要求，熟悉法律法規(guī)，并修訂完善部門規(guī)章制度、流程預案。同時，組織培訓學習，嚴格貫徹執(zhí)行標準，確保達到要求。在自查階段（2019年10月至11月），綜合管理組、醫(yī)療藥事組和護理院感組積極開展自查自糾，查找存在的問題并提出整改計劃和方案。他們注重運用質(zhì)量管理工具，將PDCA持續(xù)改進和效果評價貫穿于整個自查工作中。醫(yī)院評審辦及時組織專家對醫(yī)院創(chuàng)三乙工作進行核查和落實，并對《標準》中的“核心條款”進行自查和評估。同時，召開專題會議，制定整改方案并將整改責任落實到部門、科室和個人，確保及時限期整改和完善。整改階段（2019年12月至2020年5月），全院各科室按照標準要求對自查階段發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，并明確責任到個人。整改后的效果由評審辦組織專家再次進行檢查驗收。評審階段（2020年6月至8月），邀請省、市專家指導醫(yī)院等級管理工作，完善匯報資料，準備迎檢資料，成立迎檢組。全面接受四川省醫(yī)院評審委員會的評審。持續(xù)改進階段（評審結(jié)束至下一個評審周期），醫(yī)院繼續(xù)鞏固在達標工作中取得的成果，并認真梳理評審委員會專家提出的意見、建議和指出的不足。在專家們的指導下，制定整改計劃并提出具體整改措施，確保整改內(nèi)容完善全面，達到持續(xù)改進有成效的目的。醫(yī)院管理進一步規(guī)范，審計室成立，對重大經(jīng)濟項目進行跟蹤評價。院務公開進一步完善，設(shè)置了院務黨務公開欄和院長信箱，方便職工了解醫(yī)院重大事項和反映事項。藥品管理和耗材管理進一步規(guī)范，藥品比例控制在24.19%，每100元醫(yī)療費用耗材占比控制在20元以內(nèi)?？咕幬锕芾沓尚黠@，門診病入抗菌藥物處方比例、住院病人抗菌藥物使用率和使用強度逐年下降，達到國家要求控制標準。3.為了更好地應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我們不斷完善應急機制，提升應急能力。我們成立了應急管理領(lǐng)導小組，并制定了救災防病工作預案和應急總體預案。此外，我們還定期組織急診急救模擬演練，以確保我們能夠有效地應對各種突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。在2020年的新冠疫情防控中，我們作出了突出貢獻。4.我們在科學化管理的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌規(guī)劃信息化建設(shè)，夯實基礎(chǔ)業(yè)務系統(tǒng)，完善質(zhì)量管理和院感系統(tǒng)，并且逐步完善醫(yī)院信息集成平臺等信息化建設(shè)。這些措施為醫(yī)院管理現(xiàn)代化提供了良好的條件。我們還接受并通過了“四川省數(shù)字化醫(yī)院一星”評審。5.我們不斷規(guī)范臨床診療管理，取得了一定的成效。我們在危急值管理、手術(shù)安全管理、新技術(shù)新項目管理、高風險診療授權(quán)管理等方面取得了較好的成果。6.我們的護理管理和醫(yī)院感染管理也取得了明顯的成效。我們健全了三級管理體系，并定期分析質(zhì)控問題，運用各種質(zhì)量管理工具持續(xù)改進護理質(zhì)量。我們還進一步規(guī)范了基數(shù)藥品、高危藥品、急救藥品和病房藥品管理，并開展了天使夜讀，全面提高了護士隊伍整體素質(zhì)。7.我們健全了醫(yī)院感染管理與傳染病防治組織，并完善了管理制度。我們制定了傳染病管理制度、流程、崗位職責和診療標準，并定期召開感染管理委員會及院感小組專題會議，落實院感管理工作。我們還編印了醫(yī)院感染診斷標準、院感應知應會手冊和感染預防與控制標準操作規(guī)程，以提升院感知識知曉率和執(zhí)行率。8.我們的后勤保障得到了加強。我們保障了水、電、氣、物資供應等后勤需求，并且調(diào)整了標識標牌，增加了安保人員，實現(xiàn)了全院公共區(qū)城監(jiān)控全覆蓋。此外，我們還進一步規(guī)范了?；饭芾?。(二)社會效益1.我們進行了院內(nèi)道路升級改造，并增設(shè)了電梯和咨詢服務臺，增加了輪椅數(shù)量，為行動不便和老弱婦孺患者提供了更方便的就診條件。這些改善措施得到了群眾的高度滿意，也引起了政府的更多關(guān)注。2.自2013年取消藥品加成以來，我們共讓利于患者XXX萬元，并且成功降低了住院患者平均費用和藥品比例。我們還解決了大量一站式救助病人，并減免了特困病人的醫(yī)療費用XXX萬元。3.我們參與了國家心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目，于2018年至2019年完成了471人的高危對象調(diào)查和1376人的長期隨訪。在2018年，我們承辦了XX衛(wèi)生基層人才能力提升培訓項目，對84名鄉(xiāng)村醫(yī)生和21名鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）管理人員進行了培訓，其中管理人員共培訓5天，鄉(xiāng)村醫(yī)生共培訓7天。2019年，我們承辦了XX老年病學專委會學術(shù)年會，并獲得了上級醫(yī)院專家及同行的好評。4.我們積極發(fā)揮示范帶頭作用，勇?lián)鐣熑巍Ｗ?016年至今，我們共派出醫(yī)務人員490人次承擔政府指令性任務，并派出志愿者服務1432人次，服務時間達12247小時。我們圓滿完成了歷年中高考等各項考試、各級黨委政府會議、“大千龍舟節(jié)”等醫(yī)療保障工作，并獲得廣泛好評。我們對口支援汶川映秀鎮(zhèn)、水磨鎮(zhèn)以及涼山州會東縣烏東德鎮(zhèn)，共派出醫(yī)務人員10人。在過去四年中，我們的醫(yī)院職工義務獻血達到了30100ml，充分彰顯了我們醫(yī)務人員的奉獻精神。在2016年至2019年期間，我們醫(yī)院共免費為180名患者提供了復明手術(shù)，取得了良好的社會效益。在經(jīng)濟效益方面，我們的申報核準的診療科目不斷增多，就診患者持續(xù)增加，業(yè)務總量明顯增長，門診、住院病人呈上升趨勢。在2019年，我們的醫(yī)院門急診總量為19.8萬人次，較2018年增長了31％；收治住院病入26467人次，較2018年增長了16％。此外，我們的醫(yī)院資產(chǎn)負債率在2019年達到了71.06％，較2018年下降了1.55％；流動比率為0.74％，較2018年增長了13.83%；速動比率為0.71％，較2018年增長了14.18%?？傮w來說，我們的醫(yī)院運行狀況良好。然而，在我們準備“三級乙等綜合醫(yī)院”等級評審的過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些存在的問題。首先，我們的人力資源不足，人才梯隊建設(shè)亟需提高，不能滿足三級醫(yī)院與衛(wèi)生技術(shù)人員比例、床位與護士比例等指標要求；其次，我們的業(yè)務用房面積不足；第三，我們的科研能力薄弱，科研項目較少，尤其是核心技術(shù)水平不夠高，科研管理機制還有待創(chuàng)新，科研能力、論文數(shù)量和質(zhì)量需要提高；第四，我們的醫(yī)療質(zhì)量及服務水平與群眾的需求還有差距，醫(yī)務人員主動服務意識不強，服務質(zhì)量還有待提高；最后，我們的醫(yī)院管理能力還需進一步提高，特別是職能科室對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管主動性不足，標準把握不嚴，管理方法不多，質(zhì)量管理工具運用不足。（六）需要加強服務意識和溝通工作。溝通不足存在于臨床科室之間、臨床科室與職能部門之間以及職能部門相互間。（七）醫(yī)院信息化建設(shè)需要改進和完善?？傮w規(guī)劃和建設(shè)目標還不夠健全。（八）需要購置新的醫(yī)療設(shè)備以滿足醫(yī)院發(fā)展和學科建設(shè)的需要，因為部分醫(yī)療設(shè)備陳舊。九、主要采取的整改措施：（一）醫(yī)院制定了詳細的人才培養(yǎng)和引進計劃，逐步解決醫(yī)院人力資源不足和高端人才不足的問題。（二）在區(qū)委、區(qū)政府的大力支持下，規(guī)劃建設(shè)了XX人民醫(yī)院城南分院，以滿足醫(yī)院業(yè)務用房面積不足的問題。同時，推進放射科建筑布局規(guī)范化建設(shè)，完成MRI安置布局要求，對醫(yī)院進出通道進行改造，建文化長廊，完成檢驗科建筑布局標準化建設(shè)。（三）醫(yī)院已與四川大學華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院、西華大學等高級專家簽訂幫扶協(xié)議，定期或不定期到我院指導工作，幫助我院提升科研能力和?？平ㄔO(shè)。醫(yī)院大力發(fā)展特色專科，鞏固市級重點?？瞥晒?，打造醫(yī)院核心競爭力。（四）加強醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，從完善制度流程、操作標準、崗位職責著手，加強醫(yī)療核心制度的落實，從專業(yè)和思想兩方面，著力加強診療服務的精細化管理，提高服務質(zhì)量，提升患者滿意度。（五）增加職能科室人員，并對職能科室人員加強法律法規(guī)培訓和管理知識培訓，促進醫(yī)院管理制度化和規(guī)范化。（六）加強多部門協(xié)調(diào)機制的建立和完善，促進職能科室之間、職能科室和臨床醫(yī)技科室之間、臨床和醫(yī)技科室相互間的溝通和交流。（七）進一步完善信息化建設(shè)，醫(yī)院聘請專業(yè)醫(yī)療信息咨詢公司對醫(yī)院信息化建設(shè)做了系統(tǒng)的、整體的規(guī)劃。三期建設(shè)完畢后，電子病歷功能應用分級評級達五級，互聯(lián)互通能力成熟度測評達四級，智慧醫(yī)院評級達三級。（八）購置新的醫(yī)療儀器設(shè)備，如MRI、手術(shù)顯微鏡、新生兒有創(chuàng)呼吸機、麻醉彩超、體外沖擊波治療儀等，預計投入資金XX萬元。十、整改效果及可持續(xù)性：（一）人才培養(yǎng)初見成效。近年來，我們醫(yī)院每年都按照計劃增加工作人員，包括研究生、規(guī)培生、全日制本科生和高級職稱專業(yè)人才。在2018年至2019年期間，我們參加了15次校園招聘會，組織了7次公開招聘，引進了146名各類人才，其中包括XX名本科生、XX名臨床急需緊缺專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、XX名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師和XX名社會規(guī)培生。這些新鮮血液為我們醫(yī)院提供了基礎(chǔ)保障，為衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展注入了活力。截至2019年，我們醫(yī)院在職職工總數(shù)為XX人。我們的人員結(jié)構(gòu)和梯隊建設(shè)日益合理，中高級職稱人員逐年增加，臨床科室醫(yī)生配備基本滿足三級查房需求，護士配置基本滿足等級護理要求。我們加強醫(yī)務人員的崗前培訓，包括業(yè)務培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和進修學習，并制訂了人員緊急替代制度與程序，以確保各項工作的連續(xù)性，病人得到及時準確的救治。在科研工作方面，我們將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學教育掛鉤，建立了科研管理制度與獎勵辦法，并取得了先進科研管理經(jīng)驗。我們規(guī)范化管理申報立項課題、立項課題中期管理項目經(jīng)費匹配和項目資料存檔等環(huán)節(jié)。于2019年8月，我們與四川省專家服務團簽訂了幫扶協(xié)議，定期或不定期邀請專家到我們醫(yī)院進行專業(yè)技術(shù)上的指導，以提高我們醫(yī)院的整體科研和技術(shù)水平。我們醫(yī)院現(xiàn)有肝膽外科、骨科、呼吸內(nèi)科和兒科四個市級重點?？疲瑢⑦M一步推動兒科和呼吸內(nèi)科創(chuàng)建市級重點學科，泌尿外科和神經(jīng)內(nèi)科創(chuàng)建市級重點專科。我們醫(yī)院目前有1名國家級專業(yè)學術(shù)青年委員、18名省級專業(yè)學術(shù)委員會成員和81名市級學術(shù)委員會成員。此外，我們還有1名省衛(wèi)健委基層衛(wèi)生拔尖人才和1名后備學科帶頭人。我們在國家級刊物及專業(yè)核心刊物上發(fā)表了183篇論文。我們引進了66項新技術(shù)和新項目，現(xiàn)已申報省級科研立項1項，參研國家級課題《維生素K與兒童骨代謝相關(guān)性研究》1項，并在2018年和2019年獲得了國家知識產(chǎn)權(quán)局授予的實用新型專利權(quán)2項。近年來，我們醫(yī)院高度重視軟硬件設(shè)施投入和人才培養(yǎng)，鼓勵醫(yī)務人員刻苦鉆研技能，技術(shù)水平有明顯提高，能夠完成大部分“三級”醫(yī)院技術(shù)指標。今年，我們醫(yī)院擬與四川大學華西醫(yī)院和XX第一人民醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，并聘請華西醫(yī)院和省人民醫(yī)院的專家到我們醫(yī)院兼職，為我們醫(yī)院的科研工作提供可持續(xù)發(fā)展的堅實基礎(chǔ)。在學科建設(shè)方面，我們醫(yī)院完善了康復醫(yī)學科和中醫(yī)科的建設(shè)，并新建了疼痛科、營養(yǎng)室和老年醫(yī)學科，以努力滿足本縣及周邊常見病多發(fā)病的診療需求。華西醫(yī)院、省醫(yī)院和西華大學的專家們，分別在基層胸痛中心建設(shè)、呼吸與危重癥醫(yī)學科規(guī)范化建設(shè)、以及在64排128層螺旋CT下開展CTA新技術(shù)等多個項目中提供了科學專業(yè)的指導和幫助。這些努力進一步完善了卒中中心、胸痛中心和PCCM的建設(shè)。此外，加強CTA病人檢查的培訓及指導，也進一步提高了我院CTA檢查結(jié)果的準確性。醫(yī)院今后還將借助四川大學華西醫(yī)院的幫助，開展介入治療等，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。醫(yī)療質(zhì)量和安全管理得到提高，醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)得到加強。醫(yī)院管理組織逐步健全，管理組織結(jié)構(gòu)合理，分工明確。院長擔任醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，各質(zhì)量管理專委會及醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能?？浦魅稳尕撠煴究剖裔t(yī)療質(zhì)量管理工作，為科室質(zhì)量管理第一責任人。醫(yī)院建立了全面的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，質(zhì)量管理目標明確，考核評價體系完善?？己私Y(jié)果與科室績效考核、評先評優(yōu)掛鉤。醫(yī)療質(zhì)量評價考核專家組采取醫(yī)療業(yè)務查房、月質(zhì)量考核、節(jié)假日前醫(yī)療安全排查、運行病歷專項檢查、終末重點病歷月檢查、藥物合理應用檢查等多種形式，定期與不定期相結(jié)合進行考核。對發(fā)現(xiàn)的問題采取現(xiàn)場溝通與書面告知相結(jié)合的形式反饋。通過檢查、考核分析、評價、反思，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。各科制訂了臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。嚴格檢查醫(yī)院人員掌握臨床檢驗影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、病理檢查等項目的適應證和禁忌證。進行有創(chuàng)檢查前，必須征得患者同意并簽字認可。管控臨床對檢查結(jié)果的應用。有激素類藥物與血液制劑、腫瘤化學治療等特殊藥物的使用管理規(guī)定。醫(yī)院深化優(yōu)質(zhì)護理服務，護理質(zhì)量持續(xù)改進。定期修訂護理質(zhì)量標準和規(guī)范，鼓勵各護理單元制定適合本科的護理工作制度、質(zhì)量標準，并不斷完善更新建立質(zhì)量檢查反饋機制。針對問題，開展PDCA、品管圈等質(zhì)量管理活動，運用質(zhì)量管理工具對護理質(zhì)量持續(xù)改進。醫(yī)院強化護理安全管理，制定實施醫(yī)院護理安全目標執(zhí)行措施。加強核心制度落實情況專項檢查，對保證患者身份識別、用藥安全、轉(zhuǎn)科交接、預防患者跌倒及壓瘡等方面重點管理。住院及門診留觀輸液患者實行腕帶管理。對關(guān)鍵環(huán)節(jié)的預案進行應急演練，護理不良事件實行無懲罰上報管理制度。6.為加強醫(yī)院感染管理，我們將落實感染管理制度，對重點部門和環(huán)節(jié)進行嚴格的感染管理質(zhì)量督導檢查，重點督查無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、標準預防等方面的管理。一旦發(fā)現(xiàn)問題，我們會及時溝通、現(xiàn)場指導并限時整改。為確保質(zhì)量，我們將采取周隨檢、月抽查、季考核等措施，并將醫(yī)療質(zhì)量和績效考評掛鉤。每季度，我們會以簡報的形式通報質(zhì)控檢查情況、病原微生物監(jiān)測分析、消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、多重時藥苗監(jiān)測等情況，并下發(fā)整改意見書到全院各科室，以持續(xù)改進。7.我們將開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測常規(guī)檢查和目標性監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測及多重耐藥菌監(jiān)測聯(lián)合檢驗科、藥劑科定期對病原微生物監(jiān)測進行分析，反饋臨床，引導臨床抗菌藥物應用規(guī)范化。每年，我們將開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查，以掌握醫(yī)院感染情況。8.我們將加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，完善醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范，設(shè)立醫(yī)德檔案，并將年終考評結(jié)果與評優(yōu)評先掛鉤。為了提高患者滿意度，我們將聘請第三方對我院住院患者、門診患者及職工滿意度進行調(diào)查，以確保患者綜合滿意度達到95％以上。我們還將重視廉潔自律教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，開展“積極預防、系統(tǒng)治理”專項整治和“不作為、慢作為、亂作為”專項整治，要求職工自查存在問題，擬定整改措施，并定期整改。5.為加強職能科室管理，我們將培養(yǎng)職能科室負責人的管控能力和專業(yè)水平，建立中層干部能上能下的激勵機制，真正形成有效的決策層、管理層和執(zhí)行層三級管理體系。同時，我們將加強職能科室人員和中層干部的管理知識培訓學習，提高中層干部的管理能力。6.為建立多部門協(xié)調(diào)機制，我們每月將組織召開中層干部會議，會議將邀請醫(yī)療、護理、院感、藥事、后勤、保衛(wèi)、財務等全部職能科室參會，共同查找醫(yī)院安全隱患并落實整