中心靜脈穿刺置管操作

常規(guī)

泌尿腎病科周祖蓮中心靜脈穿刺置管操作

常規(guī)泌尿腎病科周祖蓮1適應癥各類重癥休克脫水、失血和血容量不足循環(huán)功能不穩(wěn)定、心力衰竭和低心排綜合征，心血管或其他復雜大手術如嗜鉻細胞瘤血液透析和大量輸血、換血療法監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）快速補液、輸血或給血管活性藥物胃腸外營養(yǎng)使用可導致周圍靜脈硬化的藥物無法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路適應癥各類重癥休克2禁忌癥出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺）；局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位）；胸廓畸形或有嚴重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；禁忌癥出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺）；3術前準備置管前應明確適應癥，檢查患者的出凝血功能。對清醒患者，應取得患者配合，必要時適當鎮(zhèn)靜。準備好除顫器及有關的急救藥品。醫(yī)生向患者解釋整個穿刺過程，并取得患者書面同意書。選擇穿刺部位。一般選取鎖骨下和頸內(nèi)靜脈置管，這兩個部位置管不易感染及出現(xiàn)機械性并發(fā)癥。在患者的解剖結構異常、穿刺部位有疤痕或其他導致置管困難指征存在的情況下，必須另有一位有經(jīng)驗的醫(yī)生在場。術前準備置管前應明確適應癥，檢查患者的出凝血功能。對清醒患者4準備穿刺器具包括消毒物品、深靜脈穿刺手術套裝，以及肝素生理鹽水（生理鹽水100ml+肝素6250U）和局麻藥品（1%利多卡因或1%普魯卡因）。多數(shù)單位都備有商品化穿刺包，其內(nèi)封裝有必需的器材。導管的內(nèi)徑要與輸注的藥物成分相合。其長度以到達腔靜脈和右心房結合處為宜。可以通過患者體外解剖學標志來確定導管長度。7.0周徑（Fr）、20厘米（cm）長的導管是最常用的。透析或快速液體復蘇應選擇較大內(nèi)徑的導管。在總管徑不變的情況下，每增加一個管腔就會減少各自的口徑，進而減少液體的最大輸注速度。應當沖洗導管檢查是否通暢，并檢查導絲與穿刺針是否配套。準備穿刺器具包括消毒物品、深靜脈穿刺手術套裝，以及肝素生理鹽5超聲引導下置管

大量研究已顯示利用超聲引導穿刺增加了首次置管成功率并降低了并發(fā)癥的風險。使用超聲引導穿刺需要一名助手幫助操作探頭，不需要超聲引導時，助手立即移去探頭。

超聲圖像上的靜脈和動脈表現(xiàn)為環(huán)狀黑影；用探頭輕壓皮膚時，靜脈受壓更大。穿刺針表現(xiàn)為超聲回波，穿刺針沿著超聲中顯像的靜脈插入。新型的商品化穿刺包里穿刺針的超聲圖像更加清晰。

超聲引導下置管

大量研究已顯示利用超聲引導穿刺增加了首次置6穿刺部位選擇頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈穿刺部位選擇7頸內(nèi)靜脈穿刺方法（右側）患者去枕仰臥位，頭低15°~30°，以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉向左側。頸內(nèi)靜脈穿刺方法（右側）患者去枕仰臥位，頭低15°~30°8頸內(nèi)靜脈置管步驟確定穿刺點：常用中間徑路或后側徑路（根據(jù)穿刺點與胸鎖乳突肌的關系）。中間徑路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點，環(huán)狀軟骨水平定位，距鎖骨上3~4橫指以上。后側徑路定位于胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點的上方。頸部皮膚消毒，術者穿無菌手術衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側緣和下頜骨下緣。檢查導管完好性和各腔通透性。頸內(nèi)靜脈置管步驟確定穿刺點：常用中間徑路或后側徑路（根據(jù)穿刺9頸內(nèi)靜脈置管步驟確定穿刺點后局部浸潤麻醉頸動脈外側皮膚及深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。左手輕柔捫及頸動脈，中間徑路穿刺時針尖指向胸鎖關節(jié)下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側緣平行，針軸與額平面呈45°~60°角，如能摸清頸動脈搏動，則按頸動脈平行方向穿刺。后側徑路穿刺時針尖對準胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突肌腹面，針軸與矢狀面及水平面呈45°角，深度不超過5~7cm。穿刺針進入皮膚后保持負壓，直至回抽出靜脈血。頸內(nèi)靜脈置管步驟確定穿刺點后局部浸潤麻醉頸動脈外側皮膚及深部10頸內(nèi)靜脈置管步驟從注射器尾部導絲口插入引導絲，插入導絲宜輕柔，遇有導絲置入困難，不可強行推送，可將導絲退出，調(diào)整穿刺針后再行推送導絲），將穿刺針沿引導絲拔除?？捎眯∈中g刀片與皮膚平行向外側（以免損傷頸動脈）破皮使之表面擴大?？嚲o皮膚，沿引導絲插入擴張管，輕輕旋轉擴張管擴張致頸內(nèi)靜脈，固定好引導絲近端將擴張管撤出。沿引導絲插入導管（成人置管深度一般以13~15cm為宜），拔除引導絲，用肝素生理鹽水注射器與導管各腔末端連接進行試抽，2~3ml肝素生理鹽水封管。將導管固定處與皮膚縫合固定，應用敷料覆蓋。頸內(nèi)靜脈置管步驟從注射器尾部導絲口插入引導絲，插入導絲宜輕柔11頸內(nèi)靜脈置管步驟再次確認導管位于頸內(nèi)靜脈：接輸液器輸注林格氏液或生理鹽水，放低輸液瓶打開輸液器開關，血流回流應通暢，抬高輸液瓶，輸液亦應通暢。若不確定，可攝X線胸片以明確不透X線的導管的位置，并排除氣胸。導管尖端正確位置應處于上腔靜脈與右房交界處。確定導管尖端沒有扭曲和未貼在上腔靜脈管壁上。頸內(nèi)靜脈置管步驟再次確認導管位于頸內(nèi)靜脈：接輸液器輸注林格氏12股靜脈穿刺置管操作步驟

患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。腹股溝韌帶上、下部皮膚消毒，術者穿無菌手術衣及手套，鋪無菌單。檢查導管完好性，注入肝素生理鹽水檢查各腔通透性。確定穿刺點：穿刺點定位在腹股溝韌帶中點下方2~3cm，股動脈搏動的內(nèi)側0.5~1cm。確定穿刺點后局部浸潤麻醉腹股溝下股動脈搏動內(nèi)側皮膚及深部組織，可用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。穿刺針體與皮膚呈30°~45°角，針尖對準對側耳進針，穿刺方向與股動脈平行，進入皮膚后穿刺針保持負壓，直至回抽出靜脈血。置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（6~9）。股靜脈穿刺置管操作步驟

患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。13注意事項在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時行鎖骨下靜脈穿刺置管應視為禁忌。顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應采取Trendelenburg體位。頸內(nèi)靜脈穿刺進針深度一般為3.5~4.5cm，以不超過鎖骨為度。注意事項在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止14頸內(nèi)靜脈穿刺置管盡量選擇右側，因左側有胸導管注入上腔靜脈，損傷后后果嚴重。鎖骨下靜脈穿刺進針過程中應保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避免氣胸。股靜脈穿刺時，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無限制地進針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發(fā)癥。頸內(nèi)靜脈穿刺置管盡量選擇右側，因左側有胸導管注入上腔靜脈，損15注意判斷動靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。如不能判定是否誤入動脈，可將穿刺抽取的血液與同時抽取的動脈血標本比較血氧飽和度或顏色，當病人吸入高濃度氧時，飽和度之間的差別通常很明顯。此外，導管與壓力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動脈則退針壓迫5~15分鐘，若系導管損傷動脈應予加壓包扎。注意判斷動靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針16“J”形引導絲的彎曲方向必須和預計的導管走向一致，并保證引導絲置入過程順暢，否則會出現(xiàn)引導絲打折或導管異位的情況。有時可能出現(xiàn)血管癟陷使引導絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，再經(jīng)套管下引導絲。置入導管時必須首先將引導絲自導管的尾端拉出，以防引導絲隨導管一起被送入血管引起嚴重后果。沿引導絲導入導管時，應固定引導絲位置，緩慢推入導管，避免置入導管時引導絲一同進入，若引導絲置入右心房或右心室，有心臟破裂的可能?！癑”形引導絲的彎曲方向必須和預計的導管走向一致，并保證引導17頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導管插入困難時，可行Valsalva手法（將口鼻閉住，關閉聲門，強行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。置管后各導管尾部均要回抽見血以證實開口在血管內(nèi)。頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導管插入困難時，可行Valsalva手法（將18可能出現(xiàn)的并發(fā)癥感染：嚴格無菌操作、留管期間定期換藥并觀察穿刺點是否有紅腫、遇有不明原因發(fā)熱而高度懷疑留置導管感染時應立即拔除并給與抗菌治療。心律失常：引導絲或導管過深達右心房或右心室可引起心律失常，心功能不良者注意不要過深?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥感染：嚴格無菌操作、留管期間定期換藥并觀察穿19胸腔積液：應做回血通暢試驗后再行補液，若不見回血或回流不暢應小心導管是否置入胸腔。心包填塞：引導絲或導管過深達心腔可造成心壁穿孔引起心包填塞。神經(jīng)和淋巴管損傷：頸動靜脈后方有迷走神經(jīng)，椎體兩側有脊神經(jīng)穿出，應慎重。氣體栓塞：遇有不能頭低位或低血容量休克CVP過低者，大量空氣進入中心靜脈可引起氣體栓塞。胸腔積液：應做回血通暢試驗后再行補液，若不見回血或回流不暢應20出血和血腫：損傷動脈多有血腫形成，疑有頸動脈損傷后應立即壓迫止血，暫時放棄中心靜脈置管操作。壓迫時間應足夠長，以無嚴重大血腫壓迫氣管導致呼吸困難為宜。氣胸、血胸或乳糜胸（頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺）：輕癥氣胸可留院觀察，安慰患者避免情緒激動，吸氧，預防呼吸功能不良。嚴重者拍胸片行閉式引流。血胸輕者可行閉式引流，造成患者出血性休克者，立即開胸止血。乳糜胸治療較困難，宜早請有關專家會診，以免造成嚴重后果。出血和血腫：損傷動脈多有血腫形成，疑有頸動脈損傷后應立即壓迫21血栓形成和栓塞：穿刺前和穿刺成功后立即用肝素生理鹽水沖洗管道，暫停輸液期間宜用肝素帽封閉導管。期間遇有導管阻塞不應強力推注以免血栓入血引起栓塞，可以試抽，若能抽出血凝塊并血流回流試驗通暢后可繼續(xù)留管，若不能應盡早拔除

血栓形成和栓塞：穿刺前和穿刺成功后立即用肝素生理鹽水沖洗管道22中心靜脈置管相關風險包括感染性，機械性和血栓性并發(fā)癥．應拍胸片確認導管置入部位并評估并發(fā)癥。

中心靜脈置管相關風險包括感染性，機械性和血栓性并發(fā)癥．應拍胸23導管感染發(fā)生機制：插管部位局部感染，并沿導管外緣擴散；感染經(jīng)管腔內(nèi)途徑或血行播散途徑形成輸液系統(tǒng)內(nèi)細菌定植。為減少中心靜脈導管感染，健康促進研究會推薦以下五個步驟：手部消毒，進行最大程度的防護措施，用洗必泰進行皮膚消毒，選擇最優(yōu)的置管部位，并每天對導管必要性進行評估，如果不再需要就及時拔除導管。最終，按照這些步驟進行置管已經(jīng)顯示會減少導管相關的血行感染率。定期在原部位經(jīng)導絲更換導管或者換位重新置管的做法會增加機械并發(fā)癥和感染并發(fā)癥，因此都不給予推薦。使用含防腐劑的輸液器或者抗菌劑涂層的導管，這樣會降低導管相關的血行感染率。局部應用抗生素軟膏對感染無效，反而會加速產(chǎn)生耐藥菌并增大真菌菌群。

導管感染發(fā)生機制：插管部位局部感染，并沿導管外緣擴散；24機械性并發(fā)癥：

無論導管置于副靜脈還是上身血管系統(tǒng)其他血管，機械性并發(fā)癥包括動脈刺破、血腫、氣胸、血胸，心律不齊及導管位置不當。本視頻沒有展示股靜脈置管術，其發(fā)生機械性并發(fā)癥的風險最高，但嚴重機械性并發(fā)癥的發(fā)生率與鎖骨下靜脈置管類似。如果穿刺到動脈，應當放棄此部位的進一步嘗試，而應在其它部位置管。

優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈進行置管是因為其機械性并發(fā)癥的發(fā)生率最低。然而上述部位存在發(fā)生血胸和氣胸的輕微風險。對頸內(nèi)靜脈置管進行超聲引導能顯著減少試穿次數(shù)并減少并發(fā)癥。

機械性并發(fā)癥：

無論導管置于副靜脈還是上身血管系統(tǒng)其他血管，25血栓并發(fā)癥：

中心