XXXXXXXXXXXXX急診心律失常內(nèi)容1.識別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；2.識別異位性心動過速（室速、室上速、扭轉(zhuǎn)性室速）；3.區(qū)別撲動與顫動（房撲與房顫；室撲與室顫）；4.急診心律失常處理原則；5.2015歐洲心臟病協(xié)會指南：室性心律失常和心臟性猝死患者治療簡介（一）基本概念

正常心臟激動起源于竇房結(jié)，按一定順序和時間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動。若激動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。（二）分類

按心律失常的形成原因分類

1.期前收縮（早搏）

早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。

早搏是潛在的持續(xù)性心動過速的第1個搏動，其后可以跟隨多個形狀類似的搏動；二聯(lián)律：每1個正常搏動后跟隨1個早搏；三聯(lián)律：每2個正常搏動后跟隨1個早搏；早搏可以起源于竇房結(jié)以外心臟的任何部位，總的被稱為室上性早搏或室性早搏。

1.期前收縮（早搏）

室上性室性1）房性期前收縮（房性早搏）

（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結(jié)逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。

房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認。房早房性早搏三聯(lián)律房性早搏二聯(lián)律

2）房室交界性期前收縮

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后)。3）室性期前收縮

提前出現(xiàn)一個增寬、變形的QRS-T波群；QRS時限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。

室早

3.異位性心動過速

陣發(fā)性心動過速：≥3個連續(xù)異位心律；特點：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心動過速。

1）陣發(fā)性室上性心動過速

P波難以辨認，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150240次，節(jié)律勻齊。陣發(fā)性室上性心動過速突發(fā)突止正常竇性心律房室交界性早搏陣發(fā)性室上性心動過速

2）陣發(fā)性室性心動過速

≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率120200次/min。室早與室速23短陣室性心動過速

abriefepisodeofventriculartachycardia

（連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象R-on-Tphenomenon陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速當(dāng)所有的心室波群，從V1至V6導(dǎo)聯(lián)都是負向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。3）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速

Tdpheartblockhypokalaemiaorhypomagnesaemiadrugs(e.g.tricyclicantidepressantoverdose)congenitallongQTsyndromes

othercausesoflongQT

4.撲動與顫動

當(dāng)心房或心室起搏點的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。

1）心房撲動

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，

FF間隔規(guī)整；

F波的頻率一般為250350次/min。④心房撲動：

房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波

在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不

超過0.02s，頻率在240-430bpm，AV傳導(dǎo)

比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。2）心房顫動

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細f波；

f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，

f波的頻率350600次/min；

RR間期絕對不齊；

QRS波群時間、形態(tài)一般正常。心房撲動與心房顫動房顫

當(dāng)無法辨認有基線波動時，可根據(jù)無規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動。纖細顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)。

3）房撲／房顫時心房率及其規(guī)律性

預(yù)激伴房顫預(yù)激合并房顫具有3項特征性表現(xiàn)：心室率極快/寬QRS/心室率絕對不整

4）心室撲動與顫動

心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200500次/min。心房心室正常竇性心律竇性靜止室速要考慮的問題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟??？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身急診心律失常處理原則室上性心動過速的診斷和處理急診心律失常處理寬窄快慢（Qrs波）

1：Qrs波寬的，快的，沒有P波的，按室速處理，80%的正確率。NS20ml+胺碘酮150mg

iv，

>10min推畢。后以NS44ml+胺碘酮300mg泵入，前6小時以10ml/H（1mg/min),6小時以后改為5ml/H（

0.5mg/min），持續(xù)24-48小時。中途轉(zhuǎn)律后停用，改為口服。胺碘酮0.2Tid，一周后急診心律失常處理急診心律失常處理改為Bid，再一周后改為Qd，逐漸停用。

2：Qrs波窄的，快的，沒有P波的，三種情況，1）房顫：心室率不整齊。

2）室上速：心室率很整齊。

3）房撲：心室率很整齊，但可見房撲波形。50房顫治療總體策略心室率控制－基本措施 血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)該以控制心室率為主節(jié)律控制－選擇性措施 轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫，一過性誘因所致（誘因已去除如缺血或甲功異常）抗栓治療－必要措施 對所有合并栓塞危險因素的患者進行抗栓基礎(chǔ)疾病的控制

目的：改善預(yù)后緩解癥狀JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房顫指南--心室率控制急診心律失常處理

3：

Qrs波寬的，慢的，沒有P波的，為室性逸搏心律，20-40次/分，要死人的，立即予腎上腺素，或（和）阿托品iv.

4：

Qrs波窄的，慢的，沒有P波的，為交界性逸搏心律最多，40-60次/分，相對安全。如有頭暈，血壓低，推阿托品。沒有癥狀可以不處理，病因治療。尖端扭轉(zhuǎn)性室速

建議：I類對于Tdp的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級別：A）如果Tdp與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動過緩有關(guān)，推薦緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：Ａ）建議：IIa類對于LQTS患者，Tdp發(fā)作時可以靜脈給予硫酸鎂。而對于QT間期正常的患者，鎂劑無效證據(jù)級別：Ｂ）對于反復(fù)的長間歇依賴的Tdp患者，給予緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：Ｂ）尖端扭轉(zhuǎn)性室速

建議：IIa類（續(xù)）對于Tdp合并竇性心動過緩的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時應(yīng)用β阻滯劑（證據(jù)級別:C）長間歇依賴的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可臨時給予異丙腎上腺素（證據(jù)級別：Ｂ）建議：IIb類Tdp患者，血鉀應(yīng)補至4.5～5.0mmol/L（證據(jù)級別:B）對于LQT3發(fā)作Tdp的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級別:C）急診室性心律失常處理2015ESCGuidelinesforthemanagement

ofpatientswithventriculararrhythmias

andthepreventionofsuddencardiacdeath2015歐洲心臟病協(xié)會指南：室性心律失常和心臟性猝死患者治療對于無可逆性病因?qū)е拢蛐墓：蠼邮茏罴阉幬镏委熐翌A(yù)期存活時間>1年但48小時之內(nèi)發(fā)生室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速的患者，推薦植入

ICD。（I，A）對于接受最佳藥物治療，左室射血分數(shù)水平正常且預(yù)期存活時間>1年但反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速（非心梗48小時之內(nèi)）的患者，應(yīng)考慮植入ICD。（IIa，C）對于室顫/室速且存在ICD植入指征的患者，當(dāng)無條件植入ICD，存在禁忌癥或患者拒絕時，可考慮使用胺碘酮。（IIb，C）心臟性猝死和室速ICD（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)二級預(yù)防胺碘酮是否能夠減少左室功能障礙患者SCD的發(fā)生仍有爭議，

一項包含8522例患者的meta分析研究表明在伴有陳舊性心肌梗死或心衰的患者隨機對比胺碘酮和安慰劑療效，死亡率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。長期應(yīng)用時藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高：包括甲狀腺、皮膚、肝肺，需定期監(jiān)測肺、肝、甲狀腺功能。與安慰劑對比，有10%的患者終止了胺碘酮治療。室性心律失常的治療目前缺乏證據(jù)指導(dǎo)聯(lián)合抗心率失常藥物能夠有效的控制心律失常的發(fā)作。如：聯(lián)合β阻滯劑和胺碘酮能夠減少ICD休克的發(fā)生，但是其副作用卻可能導(dǎo)致藥物使用終止。室性心律失常的治療在AAD的具體選擇方面，根據(jù)不同的臨床情況給出如下不同的建議：尚不具備ICD指征的室速患者，β－受體阻滯劑是唯一的一線藥物，只有當(dāng)藥物的劑量已達到靶劑量或最大耐受量仍然無效時，可以考慮應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾。已經(jīng)植入ICD，但VA頻繁發(fā)作并導(dǎo)致ICD頻繁放電的患者，此種情況下可供選擇的方案有兩種，其一是索他洛爾，其二是胺碘酮和β阻滯劑聯(lián)用，后者特別適用于合并左心功能障礙的患者。室性心律失常的治療已經(jīng)植入ICD的患者，有頻繁的伴有快速心室反應(yīng)的房顫發(fā)作，并因此導(dǎo)致ICD的不適當(dāng)識別與放電，首選AAD是β阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑，如果這兩類藥物無效、無法耐受或存在用藥禁忌，可考慮應(yīng)用胺碘酮。室性心律失常的治療非抗心律失常類藥物在低鉀和低鎂時應(yīng)注意及時補充鉀離子、鎂離子。對于伴有左室功能障礙的患者，充分應(yīng)用具有逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)作用的藥物，如ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑?？顾?抗血小板藥物對于左室功能障礙患者亦有降低SCD的作用。調(diào)脂藥是否具有治療VA和預(yù)防SCD的作用，尚需進一步評價。室性心律失常的治療ICD或者體外復(fù)律器械治療對于繼發(fā)于心肌梗死或者非缺血性心肌病的左室功能障礙患者而言，ICD在SCD的一級預(yù)防和二級預(yù)防的有益作用已獲公認。ICD推薦用于室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速患者或心梗后48小時內(nèi)接受了已經(jīng)接受理想的藥物治療，并且預(yù)計能以較好的狀態(tài)生存一年以上（ⅠA）ICD也可用于反復(fù)發(fā)作室速已接受了藥物治療達到正常的LVEF，并且預(yù)計能以較好的狀態(tài)生存一年以上（ⅡaC）安置ICD有缺陷時埋藏式復(fù)律除顫器可替代經(jīng)靜脈除顫器，不需要心臟同步起搏或抗心動過速起搏（ⅡaC）除在公共場所放置體外自動除顫器外，對于那些具有高SCD風(fēng)險的患者，可考慮在家中放置自動除顫器，或者使用一種可穿著的自動除顫器(ⅡbC)室性心律失常的治療室性心律失常的治療ICD治療：指南建議對于與急性心肌缺血有直接關(guān)系的室顫，需要在冠脈血運重建術(shù)3個月后再考慮植入ICD的必要性。對于急性心肌梗死患者，至少需要在發(fā)病40天后方考慮植入ICD的必要性。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性心肌梗死后室速和有癥狀的非持續(xù)性室速亦可考慮ICD治療。指南最重要建議之一是識別猝死高危且可能從ICD獲益的缺血性心臟病患者。MADITII研究8年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICD可改善射血分數(shù)低于30%與輕中度心衰（NYHAII~III級）者的長期存活率。ESC指南推薦患者心梗后6~12周再次評估左室功能，以明確患者是否需要植入ICD。室性心律失常的治療急救處理心臟驟停的搶救過程應(yīng)遵循如下原則：現(xiàn)場第一目擊者首先呼叫專業(yè)急救隊伍，隨之即開始心肺復(fù)蘇（CRP）。如果現(xiàn)場有自動體外除顫器（AED），應(yīng)立即給予患者一次盲目除顫。如果以除顫器最大能量除顫后室性心律失常仍發(fā)作，再次復(fù)律前應(yīng)首先給予抗心律失常藥物，通常選擇胺碘酮。CRP應(yīng)按照AHA/HCOR/EBP等頒布的CRP指南進行。推薦在心臟驟停相對常見的場所（學(xué)校、體育館、大型場所、娛樂場等）或在無法獲取其它除顫途徑的場所（列車、巡邏艇、飛機等）制定公眾除顫計劃。（I，B）可考慮對心臟性猝死高?；颊叩募覍賹嵤┏跫壣С纸逃?。（IIb，C）室性心律失常的治療室性心動過速（室速）的處理原則：如果寬QRS心動過速的機制未明，應(yīng)按室速進行處理。任何室速，只要發(fā)作時出現(xiàn)血流動力學(xué)嚴重障礙，即應(yīng)及時給予直流電復(fù)律治療。室性心律失常的治療對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速可根據(jù)臨床情況進行具體選擇：急性心肌缺血相關(guān)室速，可以靜脈給予B阻滯劑或者利多卡因，并盡早行冠脈造影檢查或/和冠脈血運重建治療。病因不明的室速，可靜脈給予胺碘酮、普魯卡因酰胺、索他洛爾等藥物。如果寬QRS心動過速的機制不明，禁用鈣通道阻滯劑，例如維拉帕米或者硫氮卓酮。室性心律失常的治療對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速可根據(jù)臨床情況進行具體選擇：先天性除極異?；颢@得性長QT綜合征患者室速時的處理見后文。對于多形性室速發(fā)作的“風(fēng)暴”現(xiàn)象（定義為24h內(nèi)發(fā)作≥2次），首先靜脈應(yīng)用B阻滯劑，次選靜脈胺碘酮和B阻滯劑聯(lián)用，如仍無效，則需考慮聯(lián)用起搏或者導(dǎo)管消融等非藥物治療。室性心律失常的治療冠心病患者室性心率失常的處理與心臟性猝死的預(yù)防首先是要積極處理心功能不全和充分糾正心肌缺血。接受經(jīng)詢證醫(yī)學(xué)證實有效的最佳藥物治療。冠脈血運重建治療或者心臟再同步化治療等有創(chuàng)的治療措施。室性心律失常的治療心肌病伴發(fā)的室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防無論是肥厚型心肌?。℉CM）還是擴張型心肌?。―CM），只要臨床有持續(xù)性室速或者室顫發(fā)作即是植入ICD的指征。在合并非特異性持續(xù)性室速的情況下二者的處理策略卻不同：HCM合并非持續(xù)性室速是植入ICD的指征。DCM合并非持續(xù)性室速是否植入ICD尚有爭論。對于沒有VA發(fā)作的心肌病患者，如存在SCD的高危因素建議植入ICD治療。對于HCM患者，與SCD相關(guān)的高危因素除包括前述的心臟驟停史、自發(fā)的持續(xù)性室速和自發(fā)非持續(xù)性室速外，還包括早發(fā)SCD家族史，無法解釋的暈厥，左室室壁厚度≥30mm以及運動時異常的血壓反應(yīng)等。對于CDM患者，嚴重的左室功能障礙（LVEF≤30％—35％）和難以解釋的暈厥亦是ICD植入的指征（I類和IIa類建議）急性心力衰竭或心力衰竭惡化并發(fā)室速的處理：盡早進行電復(fù)律以促進血流動力學(xué)的恢復(fù)，藥物方面建議靜脈應(yīng)用胺碘酮，在心力衰竭惡化時有時會出現(xiàn)多形性室速，

但這種室速在心力衰竭得到糾正后往往會自行消

失。室性心律失常的治療關(guān)于非持續(xù)性室速的處理原則：動態(tài)心電圖的研究顯示，30％—80％的心力衰竭患者可以記錄到非持續(xù)性室速的發(fā)作。目前沒有證據(jù)顯示抑制心力衰竭患者的非持續(xù)性室速具有改善預(yù)后的有益作用指南建議，對于無癥狀的非持續(xù)性室速可不予處理，而對有癥狀的非持續(xù)性室速首選胺碘酮治療。室性心律失常的治療發(fā)生于結(jié)構(gòu)“正?！毙呐K的室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防，這部分患者主要包括特發(fā)性室速遺傳性心率失常癥候群，Brugada綜合征、長QT綜合征、短QT綜合征、兒茶酚胺性多形性室速（CPVT）等室性心律失常的治療對于心室流出道室速可以選擇B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，亦有研究顯示IC類AAD對右心室流出道室速有效。對于左室分支型室速，鑒于其主要機制是折返激動，因此，AAD可選擇鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑。對于AAD治療無效，或者患者不能耐受AAD不良反應(yīng)、或者患者不愿長期接受ADD治療的癥狀性特發(fā)性室速可考慮進行導(dǎo)管消融治療。室性心律失常的治療具備下列情形的遺傳性心率失常癥候群患者屬于高?；颊唛LQT綜合征患者的校正QT間期（QTc）＞500ms;V1-3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)自發(fā)的ST段抬高的Brugada綜合征患者。運動試驗可以誘發(fā)CPVT患者的室速發(fā)作。室性心律失常的治療在藥物治療方面對于長QT綜合征和CPVT，β阻滯劑是一線用藥（ⅠB）。此外，治療性生活方式調(diào)整，特別是避免劇烈運動和突發(fā)的聲音刺激，對于長QT綜合征和CPTV患者至關(guān)重要。室性心律失常的治療短QT綜合征QTc≤340ms時，被診斷為短QT綜合征（Ⅰ，C）

當(dāng)QTc≤360ms時且有以下幾條出現(xiàn)時，應(yīng)當(dāng)考慮短QT綜合征（Ⅱa，C）（1）有確定的病理性病變。（2）短QT綜合征家族史。（3）有40歲之前出現(xiàn)突發(fā)性死亡的家族史。（4）患有心臟病的情況下，心室纖維性顫動或心室性心博過速后存活下來的患者。室性心律失常的治療短QT綜合征的風(fēng)險分級及管理

診斷為短QT綜合征的患者有以下情況時，建議進行ICD植入：患者是心臟驟停幸存者和/或有自發(fā)性持續(xù)心動過速記錄（Ⅰ，C）對于有ICD植入禁忌癥或拒絕ICD植入的患者，推薦使用奎尼丁或甲磺胺心定（Ⅱb，C）短QT綜合征無癥狀患者及有心臟性猝死家族史的患者，推薦使用奎尼丁或甲磺胺心定（Ⅱb，C）不建議使用侵入性電生理檢查及程序性心室刺激對心臟性猝死進行風(fēng)險分級（Ⅲ，C）室性心律失常的治療對于Brugada綜合征，目前尚無證實有效的藥物，但異丙腎上腺素和奎尼丁對于治療該綜合征的VA“風(fēng)暴”可能有效（ⅡaC）。如果在ADD治療過程中，患者仍有暈厥、自發(fā)性室速或者Brugada綜合征心電圖特征出現(xiàn)，應(yīng)建議植入ICD（ⅠC）。室性心律失常的治療Brugada綜合征Brugada綜合征:是一種編碼離子通道基因異常所致的家族性原發(fā)心電疾病。病人的心臟結(jié)構(gòu)多正常，心電圖具有特征性的"三聯(lián)征"：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1－V3）ST呈下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置，臨床常因室顫或多形性室速引起反復(fù)暈厥、甚至猝死。本病于1992年由西班牙學(xué)者BrugadaP和BrugadaJ兩兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等將此病癥命名為Brugada綜合癥。Brugada綜合征多見于男性，男女之比約為8:1，發(fā)病年齡多數(shù)在30～40歲之間。主要分布于亞洲，尤以東南亞國家發(fā)生率最高，故有東南亞夜猝死綜合癥（SUNDS）之稱。近年來世界各地均有報道。Brugada綜合癥的準確發(fā)病率尚不清楚Brugada綜合征其他臨床情況下的室性心率失常的預(yù)防心瓣膜病合并VA時，應(yīng)針對二者的具體情況給予相應(yīng)的處理，VA本身并不是瓣膜修補或置換的指征，除非合并的是二尖瓣脫垂。先天性心臟病出現(xiàn)持續(xù)性室速或者無法解釋的暈厥時，首先建議進行電生理檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果決定是否能夠進行導(dǎo)管