內(nèi)科護(hù)理學(xué)夏泉源劉士生主編全國(guó)高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材供護(hù)理、涉外護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用第8章風(fēng)濕性疾病患者的護(hù)理風(fēng)濕性疾病(rheumaticdiseases)是指累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病。病因有免疫、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境、遺傳、腫瘤等。彌漫性結(jié)締組織病是風(fēng)濕病最重要的組成部分，具有以下特點(diǎn)：①屬自身免疫病。②以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。③常累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。④同一疾病，不同病人的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。⑤糖皮質(zhì)激素治療有一定反應(yīng)。⑥慢性病程中逐漸累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，早期診斷、合理治療，才能獲得到良好預(yù)后。

第1節(jié)常見(jiàn)癥狀的護(hù)理

一、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹（一）概述關(guān)節(jié)疼痛與腫脹（arthralgiaandjointswollen）是關(guān)節(jié)受累的首發(fā)癥狀，關(guān)節(jié)疼痛系因關(guān)節(jié)及周圍軟組織的炎癥所致，關(guān)節(jié)腫脹多由于關(guān)節(jié)腔積液或滑膜肥厚所致，二者常伴隨出現(xiàn)。（二）護(hù)理評(píng)估1.病因風(fēng)濕性疾病是最主要的原因。2.臨床表現(xiàn)（1）關(guān)節(jié)疼痛：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，累及腕、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)為主，對(duì)稱性分布的時(shí)輕時(shí)重的持續(xù)性疼痛。②風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，游走性大關(guān)節(jié)疼痛。③痛風(fēng)，累及單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)，錐刺樣劇痛，夜間重。④骨關(guān)節(jié)炎，主要累及負(fù)重關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)后疼痛加重、休息后緩解。⑤強(qiáng)直性脊柱炎，疼痛部位為腰、膝、髖、踝關(guān)節(jié)，非對(duì)稱性、反復(fù)發(fā)作與緩解，休息后加重。⑥系統(tǒng)性紅斑狼瘡，手指關(guān)節(jié)為主，不對(duì)稱的多關(guān)節(jié)間歇性痛。（2）關(guān)節(jié)腫脹：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹；反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)及其周圍軟組織彌漫性腫脹，伴有發(fā)紅、發(fā)亮。（三）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.疼痛：關(guān)節(jié)痛2.焦慮（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理給予足夠熱量和高蛋白、豐富維生素的飲食，保證充足的營(yíng)養(yǎng)；鼓勵(lì)患者說(shuō)出自身感受，提供有益的信息，增強(qiáng)其治療信心。2.疼痛護(hù)理①急性期臥床休息，減少活動(dòng)；恢復(fù)期適當(dāng)活動(dòng)、防止關(guān)節(jié)功能廢用，盡可能保持關(guān)節(jié)于功能位置，必要時(shí)夾板等固定。②協(xié)助完成日常生活活動(dòng)，以減輕其疼痛。③指導(dǎo)分散疼痛注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、看電視、聊天、深呼吸等活動(dòng)。④選擇紅外線、超聲波、熱敷等物理療法緩解疼痛。⑤止痛藥應(yīng)用護(hù)理，指導(dǎo)飯后服用以減輕胃腸道反應(yīng)，觀察疼痛緩解情況。

二、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙關(guān)節(jié)僵硬（jointrigidity）是指經(jīng)過(guò)一段靜止或休息后再活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的活動(dòng)后才能緩解或消失，通常在晨起時(shí)表現(xiàn)明顯，又稱晨僵。關(guān)節(jié)功能障礙（jointmovementrestriction）是指當(dāng)關(guān)節(jié)腔、骨遭受破壞時(shí)，關(guān)節(jié)失去正常的形態(tài)，活動(dòng)范圍受到限制。（一）護(hù)理評(píng)估1.病因風(fēng)濕性疾病是最主要的原因。2.臨床表現(xiàn)（1）關(guān)節(jié)僵硬：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：四肢小關(guān)節(jié)晨僵，超過(guò)1h、持續(xù)超過(guò)6周，與疾病活動(dòng)程度一致，為病變活動(dòng)性的評(píng)估指標(biāo)。②骨關(guān)節(jié)炎：膝、髖等負(fù)重大關(guān)節(jié)僵硬為主、起始運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)短暫僵硬、持續(xù)不超過(guò)30分鐘，活動(dòng)后僵硬消失。③風(fēng)濕性多肌炎，持續(xù)而嚴(yán)重的晨僵。④系統(tǒng)性紅斑狼瘡，關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時(shí)間較短。（2）關(guān)節(jié)功能障礙：①早期動(dòng)受限主要由疼痛、腫脹引起，晚期與骨和軟骨破壞、關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶受損、纖維骨質(zhì)粘連和關(guān)節(jié)半脫位等有關(guān)，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最突出。②關(guān)節(jié)功能障礙多伴關(guān)節(jié)畸形，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜“天鵝頸”畸形，進(jìn)而出現(xiàn)手的功能障礙。（三）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.軀體移動(dòng)障礙2.焦慮（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理關(guān)節(jié)炎癥明顯時(shí)注意休息，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理，給予足夠熱量和高蛋白、豐富維生素的飲食，保證充足的營(yíng)養(yǎng)。2.關(guān)節(jié)護(hù)理安置舒適的體位，功能障礙的關(guān)節(jié)處于功能位，加強(qiáng)關(guān)節(jié)保護(hù)和病變關(guān)節(jié)保暖，以預(yù)防晨僵，選擇紅外線、超聲波、熱敷等理療方法，緩解晨僵和關(guān)節(jié)功能障礙。3.運(yùn)動(dòng)護(hù)理急性期后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉?；顒?dòng)量以能夠忍受為度，必要時(shí)給予幫助或提供適當(dāng)?shù)妮o助工具，堅(jiān)持關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，避免因長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)而加重關(guān)節(jié)僵硬、影響功能。

三、皮膚損害風(fēng)濕性疾病常伴有皮膚損害（impairedskin），表現(xiàn)多種多樣，如蕁麻疹、環(huán)形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀紅斑、水腫和潰瘍等。皮膚損害的病理基礎(chǔ)是血管炎性反應(yīng)，損害的程度與受累血管范圍、炎性反應(yīng)強(qiáng)弱、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和病理變化相關(guān)。（一）護(hù)理評(píng)估1.病因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、雷諾病、干燥綜合征、硬皮病等。2.臨床表現(xiàn)①面頰部蝶形紅斑，常見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。②眶周水腫性紫紅色斑和Gottron征，常見(jiàn)于皮肌炎。③耳廓痛風(fēng)石，常見(jiàn)于痛風(fēng)。④雷諾現(xiàn)象，見(jiàn)于雷諾病。（二）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題皮膚完整性受損（三）護(hù)理措施1.一般護(hù)理采取正確的體位，避免受損的皮膚受壓，必要時(shí)協(xié)助翻身、穿衣、穿鞋等，以免加重?fù)p害，給予足夠的營(yíng)養(yǎng)以利于皮損修復(fù)。2.皮損護(hù)理①保持皮膚清潔干燥，可用溫水清洗，但不可頻繁，以免加重皮膚損害。②衣著、鞋襪要寬松、清潔、柔軟、干燥；床鋪要平整、干凈。③正確使用減壓設(shè)備，如海綿墊、氣墊、水墊。④對(duì)光敏感者，避免日光直接照射，外出時(shí)帶遮陽(yáng)設(shè)備。⑤不搔抓和擠壓皮疹部位，以防加重皮膚損害。⑥正確使用減輕皮膚損害和控制感染的藥物。重點(diǎn)提示1.關(guān)節(jié)疼痛與腫脹是關(guān)節(jié)受累的首發(fā)癥狀，關(guān)節(jié)疼痛系關(guān)節(jié)及周圍軟組織的炎癥所致，關(guān)節(jié)腫脹由于關(guān)節(jié)腔積液或滑膜肥厚所致，二者常伴隨出現(xiàn)。關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的特征有助于病因判斷。護(hù)理重點(diǎn)是保護(hù)關(guān)節(jié)，避免進(jìn)一步受損。2.關(guān)節(jié)僵硬是指經(jīng)過(guò)一段靜止或休息后再活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的活動(dòng)后才能緩解或消失，通常在晨起時(shí)表現(xiàn)明顯，又稱晨僵。關(guān)節(jié)功能障礙是指當(dāng)關(guān)節(jié)腔、骨遭受破壞時(shí)，關(guān)節(jié)失去正常的形態(tài)，活動(dòng)范圍受限制。護(hù)理重點(diǎn)是保護(hù)關(guān)節(jié)、防止關(guān)節(jié)廢用而影響功能。3.皮膚損害表現(xiàn)多種多樣，病理基礎(chǔ)是血管炎性反應(yīng)。護(hù)理重點(diǎn)是保護(hù)受損皮膚，避免皮損加重。第2節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的護(hù)理

案例8－1女性，20歲。關(guān)節(jié)疼痛2年，常出現(xiàn)口腔潰瘍，面部有紅斑，皮膚有光過(guò)敏現(xiàn)象，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，給予強(qiáng)的松60mg、每日1次，治療1個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)，隨后患者自行減量，最終停服?，F(xiàn)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛伴發(fā)熱、尿蛋白（++）。問(wèn)題：①主要護(hù)理問(wèn)題？②健康教育內(nèi)容？（一）概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus,SEL）是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，血清中有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。病程特點(diǎn)為病情緩解和急性發(fā)作交替發(fā)生。病因系遺傳、環(huán)境和雌激素的共同作用所致，發(fā)病機(jī)制可能是各種外來(lái)抗原（如病原體、藥物等）引起B(yǎng)細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的致病性自身抗體（DNA抗體、抗血小板抗體、抗紅細(xì)胞抗體、抗SSS抗體抗磷脂抗體抗核糖體抗體等），造成大量組織損傷。SLE的主要病理變化是炎癥反應(yīng)和血管異常。（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史家族中有無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，有無(wú)特殊藥物服用史，有無(wú)光過(guò)敏及食物過(guò)敏史。2.臨床表現(xiàn)（1）全身癥狀：發(fā)熱、疲乏、體重減輕等。（2）皮膚黏膜：最具特征性的皮疹是頰部蝶形紅斑，也可表現(xiàn)為頰部丘疹，盤狀紅斑，指掌部或甲周紅斑，指端出血，面部及軀干皮疹，以及皮下結(jié)節(jié)、口腔潰瘍、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象等；日曬后出現(xiàn)光過(guò)敏。指端出血

蝶形紅斑（3）肌肉骨骼：指、腕、膝關(guān)節(jié)等部位對(duì)稱型多關(guān)節(jié)痛，以及肌痛、肌無(wú)力。（4）內(nèi)臟損害：幾乎所有患者都有腎組織損，腎衰竭是SLE的主要死亡原因；心血管損害以心包炎最常見(jiàn)，其他有心肌炎、心內(nèi)膜炎、心力衰竭、心絞痛、急性心肌梗死。以及肺、胸膜，神經(jīng)、消化及血液系統(tǒng)損害。（5）抗磷脂抗體綜合征：表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清出現(xiàn)抗磷脂抗體。（6）干燥綜合征：表現(xiàn)為唾液腺和淚腺功能不全。（7）眼：有眼底出血、乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出、致盲等。（8）心理狀態(tài)：常表現(xiàn)為退縮、抑郁、暴躁、易怒、焦慮或悲觀厭世、恐懼等心理反應(yīng)。3.輔助檢查（1）一般檢查：全血細(xì)胞減少，蛋白尿、血尿、管型尿，血沉增快、肝腎功能異常等。（2）自身抗體：SLE診斷的標(biāo)記、疾病活動(dòng)性的指標(biāo)?？购丝贵w可見(jiàn)于所有SLE患者，但特異性低，而抗Sm抗體特異性達(dá)99％，敏感性僅25％，有助于早期和不典型患者的診斷。自身抗體檢查結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析。（3）補(bǔ)體：補(bǔ)體CH50（總補(bǔ)體）、C3、C4等低下，尤其是C3降低表示SLE活動(dòng)。（4）狼瘡帶試驗(yàn)：陽(yáng)性代表SLE活動(dòng)。（5）腎活檢：對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值。（6）影像學(xué)檢查：有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。（三）治療要點(diǎn)1.一般治療活動(dòng)期臥床休息、緩解期避免勞累，心理治療，及早發(fā)現(xiàn)和治療感染，避免使用誘發(fā)狼瘡的藥物，避免陽(yáng)光暴曬和紫外線照射。2.藥物治療①糖皮質(zhì)激素：治療SLE的主要藥物。一般先試用大劑量潑尼松，然后逐漸減量、維持；急性暴發(fā)性危重SLE采用激素沖擊療法，然后再用大劑量潑尼松口服。②免疫抑制劑：主要用于活動(dòng)程度高的SLE，與大劑量激素聯(lián)合應(yīng)用，可更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，并減少激素用量。③靜脈注射大劑量丙種球蛋白：適用于某些病情嚴(yán)重或（和）并發(fā)全身嚴(yán)重感染者。3.根據(jù)病情選用治療方案4.其他治療包括應(yīng)用血漿置換、造血干細(xì)胞移植和生物制劑（如抗CD20單抗、CTLA-4）等。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.皮膚完整性受損2.口腔黏膜改變3.疼痛：關(guān)節(jié)痛4.預(yù)感性悲哀5.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①病床應(yīng)安排在沒(méi)有陽(yáng)光直射的地方。急性活動(dòng)期以臥床休息為主，病情緩解后避免過(guò)度勞累。②給以高熱量、高維生素、高蛋白飲食，忌食芹菜、香菜、無(wú)花果、蘑菇、煙熏食物、無(wú)鱗魚、干咸海產(chǎn)品等，以免誘發(fā)或加重病情；腎功能不全時(shí)，給予高熱量、高維生素、高鈣和低蛋白、低磷、低鈉飲食。③耐心進(jìn)行心理疏導(dǎo)。2.皮膚黏膜護(hù)理①戶外活動(dòng)時(shí)避免日光照射，外出時(shí)用遮陽(yáng)傘或太陽(yáng)帽，穿長(zhǎng)袖衣褲，戴保護(hù)性眼鏡，面部可涂用氯喹冷霜以減少光過(guò)敏。②保持皮膚清潔衛(wèi)生，用溫水清洗，忌用堿性肥皂、化妝品或其他化學(xué)用品。③皮疹或紅斑處涂抹皮質(zhì)類固醇霜或軟膏，局部感染時(shí)使用抗生素并做無(wú)菌清創(chuàng)換藥處理。④每日早晚和進(jìn)餐前后用4%碳酸氫鈉溶液或1%～4%克霉唑溶液或口腔殺菌漱口液漱口；發(fā)生真菌感染時(shí)，口含制霉菌素。3.對(duì)癥護(hù)理①關(guān)節(jié)疼痛：舒適體位，減少活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，局部按摩等方法緩解疼痛，切勿熱敷關(guān)節(jié)，以免加重病損。②雷諾現(xiàn)象：注意保暖，停止吸煙，以減少病變小血管痙攣。4.用藥護(hù)理糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的用藥護(hù)理。5.病情觀察①動(dòng)態(tài)觀察皮膚的溫度和顏色。②嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入液量，觀察有無(wú)腎功能不全表現(xiàn)。③監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、血壓、脈搏等，觀察有無(wú)心力衰竭、心律失常表現(xiàn)。④觀察有無(wú)神經(jīng)精神癥狀。（六）健康教育介紹本病的有關(guān)知識(shí)，闡明及時(shí)用藥并堅(jiān)持有效治療，病情可以得到長(zhǎng)期緩解，病情穩(wěn)定后可正常參加社會(huì)活動(dòng)和日常工作，鼓勵(lì)患者以積極、開(kāi)朗的情緒，正確應(yīng)對(duì)疾病。避免各種誘發(fā)因素，注意生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持個(gè)人衛(wèi)生，防止呼吸道及其他部位感染；盡量避免日光曝曬，做好皮損部位的防護(hù)；育齡婦女避孕，有心、肺、腎功能不全者應(yīng)終止妊娠，病情穩(wěn)定后經(jīng)醫(yī)生同意再考慮生育。介紹常用藥物名稱、劑量和用法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)，堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，不可隨意改變藥物劑量或突然停藥，以免影響療效和加重藥物不良反應(yīng)。定期監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)、腎功能等，癥狀復(fù)發(fā)應(yīng)及時(shí)就診。

重點(diǎn)提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，血清中有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。病程特點(diǎn)為病情緩解和急性發(fā)作交替發(fā)生。最具特征性的皮疹是頰部蝶形紅斑，最常見(jiàn)的內(nèi)臟損害是腎臟病變，腎衰竭是SLE的主要死亡原因。標(biāo)志性自身抗體是抗核抗體、但特異性低，而抗Sm抗體特異性高達(dá)99％。主要治療藥物是糖皮質(zhì)激素，護(hù)理重點(diǎn)是皮膚黏膜護(hù)理。案例8－1分析1.護(hù)理問(wèn)題：①皮膚完整性受損。②口腔黏膜改變。③疼痛：關(guān)節(jié)痛。④知識(shí)缺乏：缺乏防治系統(tǒng)性紅斑狼瘡的相關(guān)知識(shí)。2.教育教育內(nèi)容：①向患者介紹本病的有關(guān)知識(shí)，闡明堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥的重要性。②急性期注意休息，減少活動(dòng)，避免勞累，切勿熱敷紅腫疼痛的關(guān)節(jié)，以免加重病損。③盡量避免日光曝曬，做好皮損部位的防護(hù)。④定期檢查尿常規(guī)和腎功能，了解腎臟病損程度，以便及時(shí)治療。

第3節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的護(hù)理

案例8－2女性，60歲。雙手腕、掌指、指間關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，時(shí)輕時(shí)重，約10年，雙手已呈“天鵝頸樣”畸形，診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。近2月來(lái)腫痛明顯伴晨僵，飲食起居困難。問(wèn)題：①主要護(hù)理問(wèn)題？②關(guān)節(jié)護(hù)理？（一）概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的異質(zhì)性、系統(tǒng)性自身免疫病，以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)慢性炎性病變?yōu)樘卣?，呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的過(guò)程。病因可能與感染（如病毒、支原體、細(xì)菌等）及遺傳傾向有關(guān)，免疫紊亂是主要的發(fā)病機(jī)制，基本病理改變是滑膜炎。（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：①晨僵。②關(guān)節(jié)痛：最早出現(xiàn)的癥狀，具有對(duì)稱性、持續(xù)性、時(shí)輕時(shí)重的特點(diǎn)，最常受累的關(guān)節(jié)是腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次為足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。③關(guān)節(jié)腫。④關(guān)節(jié)畸形：晚期表現(xiàn)為腕和肘關(guān)節(jié)伸直、掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指向尺側(cè)偏移呈“天鵝頸樣”。⑤特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)：頸、肩、髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，顳頜關(guān)節(jié)受累，講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)張口困難。分級(jí)生活能力Ⅰ級(jí)能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)日常生活的自理和參與工作的能力均受限關(guān)節(jié)功能障礙程度分級(jí)指間和掌指關(guān)節(jié)畸形

（2）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（特異的皮膚表現(xiàn)）、類風(fēng)濕血管炎及肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎、心包炎、胃腸道癥狀、輕微膜性腎病、周圍神經(jīng)病變、貧血、干燥綜合征等。（3）心理狀態(tài)：情緒低落、焦慮、悲哀、孤獨(dú)等表現(xiàn)。3.輔助檢查①血液檢查：有輕、中度貧血；活動(dòng)期血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高。②自身抗體：可測(cè)得類風(fēng)濕因子及抗核周因子（APF）等，抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體是敏感性和特異性最高的抗體；以及免疫復(fù)合物、補(bǔ)體。③關(guān)節(jié)滑液：量增多。④影像學(xué)檢查：關(guān)節(jié)X線檢查對(duì)本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變都很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片價(jià)值最大。⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：典型改變有助于診斷。（三）治療要點(diǎn)治療目標(biāo)：減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀，延緩病情進(jìn)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。1.一般治療包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)、恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法等。2.藥物治療（1）非甾體抗炎藥（NSAID）：具鎮(zhèn)痛消腫作用，是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。主要副作用是胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)避免2種以上NSAID藥物同時(shí)服用。（2）改變病情抗風(fēng)濕藥：具有改善和延緩病情進(jìn)展的作用，但不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。首選甲氨嘌呤。（3）糖皮質(zhì)激素：可迅速明顯緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但不能根治本病，停藥后癥狀復(fù)發(fā)。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。常用潑尼松。（4）植物藥：有雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷等。3.外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換術(shù)和滑膜切除術(shù)。（四）護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.有失用綜合征的危險(xiǎn)2.疼痛：慢性關(guān)節(jié)痛3.預(yù)感性悲哀4.生活自理缺陷（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①急性期臥床休息、保護(hù)關(guān)節(jié)功能，但不宜絕對(duì)臥床；癥狀基本控制后，鼓勵(lì)逐漸增加活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。②給予豐富蛋白質(zhì)和維生素的飲食。③配合藥物治療和功能鍛煉。④積極活動(dòng)關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。⑤指導(dǎo)脫發(fā)者戴假發(fā)，應(yīng)用人工唾液、人工淚液。2.關(guān)節(jié)護(hù)理①晨僵：夜間戴手套保暖，起床后用熱水浸泡或洗溫水浴，關(guān)節(jié)局部熱敷、按摩、紅外線、超短波或短波透熱療法，消除關(guān)節(jié)僵硬；關(guān)節(jié)僵硬緩解后，應(yīng)積極從事力所能及的活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)。②關(guān)節(jié)痛：服止痛藥物，平臥硬床，不宜取高枕屈頸和膝部屈曲姿勢(shì)，必要時(shí)使用矯形支架和夾板，維持關(guān)節(jié)于功能位，避免關(guān)節(jié)畸形；積極進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉，保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。③關(guān)節(jié)畸形：盡可能鍛煉健康肢體，以增強(qiáng)自理能力。3.用藥護(hù)理（1）非甾體抗炎藥：應(yīng)在飯后服用，同時(shí)服用胃黏膜保護(hù)劑，以減輕胃黏膜損傷。。（2）改變病情抗風(fēng)濕藥：意觀察各種抗風(fēng)濕藥的療效和不良反應(yīng)。（3）腎上腺糖皮質(zhì)激素：主要的副作用有滿月臉、水牛背、血壓升高、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等，服藥期間應(yīng)給予低鹽、含鉀豐富的食物，補(bǔ)充鈣和維生素D3；定期測(cè)量血壓，注意有無(wú)嘔血等消化道癥狀。4.病情觀察主要觀察關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限的變化，晨僵、關(guān)節(jié)畸形的進(jìn)展或緩解的情況。（六）健康教育解釋類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性疾病、病情呈現(xiàn)發(fā)作與緩解的交替過(guò)程，應(yīng)在關(guān)節(jié)軟骨尚未受到破壞、關(guān)節(jié)炎尚有逆轉(zhuǎn)可能時(shí)，盡早接受正規(guī)治療。強(qiáng)調(diào)休息和康復(fù)鍛煉相結(jié)合，每日定時(shí)全身和局部相結(jié)合的主動(dòng)活動(dòng)。避免各種誘發(fā)因素，如寒冷、潮濕、過(guò)勞、精神刺激、感染等，爭(zhēng)取得到較長(zhǎng)的緩解期。堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，定期門診復(fù)查。重點(diǎn)提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的異質(zhì)性、系統(tǒng)性自身免疫病，以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)慢性炎性病變?yōu)樘卣?，呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的過(guò)程。病因可能與感染和遺傳傾向有關(guān)，免疫紊亂是主要的發(fā)病機(jī)制?；静±砀淖兪腔ぱ住ＥR床特征為以掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)為主的周圍多關(guān)節(jié)慢性炎癥病變，晚期留有關(guān)節(jié)畸形，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。主要治療是藥物治療，護(hù)理重點(diǎn)是提高患者生活自理能力。案例8－2分析1.主要護(hù)理問(wèn)題：①疼痛：慢性關(guān)節(jié)痛。②有失用綜合征的危險(xiǎn)。③生活自理缺陷。2.關(guān)節(jié)護(hù)理：①限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)處于功能位。早晨起床后用熱水浸泡并活動(dòng)僵硬的關(guān)節(jié)，夜間用手套保暖。②病情緩解后活動(dòng)關(guān)節(jié)，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)生活自理能力。③告知患者應(yīng)用非甾體類抗炎藥緩解關(guān)節(jié)痛時(shí)，應(yīng)在飯后服用，以減輕藥物反應(yīng)。安全閥基本知識(shí)如果壓力容器(設(shè)備/管線等)壓力超過(guò)設(shè)計(jì)壓力…1.盡可能避免超壓現(xiàn)象堵塞(BLOCKED)火災(zāi)(FIRE)熱泄放(THERMALRELIEF)如何避免事故的發(fā)生?2.使用安全泄壓設(shè)施爆破片安全閥如何避免事故的發(fā)生?01安全閥的作用就是過(guò)壓保護(hù)!一切有過(guò)壓可能的設(shè)施都需要安全閥的保護(hù)!這里的壓力可以在200KG以上,也可以在1KG以下!設(shè)定壓力(setpressure)安全閥起跳壓力背壓(backpressure)安全閥出口壓力超壓(overpressure)表示安全閥開(kāi)啟后至全開(kāi)期間入口積聚的壓力.幾個(gè)壓力概念彈簧式先導(dǎo)式重力板式先導(dǎo)+重力板典型應(yīng)用電站鍋爐典型應(yīng)用長(zhǎng)輸管線典型應(yīng)用罐區(qū)安全閥的主要類型02不同類型安全閥的優(yōu)缺點(diǎn)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,可靠性高適用范圍廣價(jià)格經(jīng)濟(jì)對(duì)介質(zhì)不過(guò)分挑剔彈簧式安全閥的優(yōu)點(diǎn)預(yù)漏--由于閥座密封力隨介質(zhì)壓力的升高而降低,所以會(huì)有預(yù)漏現(xiàn)象--在未達(dá)到安全閥設(shè)定點(diǎn)前,就有少量介質(zhì)泄出.100%SEATINGFORCE75502505075100%SETPRESSURE彈簧式安全閥的缺點(diǎn)過(guò)大的入口壓力降會(huì)造成閥門的頻跳,縮短閥門使用壽命.ChatterDiscGuideDiscHolderNozzle彈簧式安全閥的缺點(diǎn)彈簧式安全閥的缺點(diǎn)=10090807060500102030405010%OVERPRESSURE%BUILT-UPBACKPRESSURE%RATEDCAPACITY普通產(chǎn)品平衡背壓能力差.在普通產(chǎn)品基礎(chǔ)上加裝波紋管,使其平衡背壓的能力有所增強(qiáng).能夠使閥芯內(nèi)件與高溫/腐蝕性介質(zhì)相隔離.平衡波紋管彈簧式安全閥的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)異的閥座密封性能,閥座密封力隨介質(zhì)操作壓力的升高而升高,可使系統(tǒng)在較高運(yùn)行壓力下高效能地工作.ResilientSeatP1P1P2先導(dǎo)式安全閥的優(yōu)點(diǎn)平衡背壓能力優(yōu)秀有突開(kāi)型/調(diào)節(jié)型兩種動(dòng)作特性可遠(yuǎn)傳取壓先導(dǎo)式安全閥的優(yōu)點(diǎn)對(duì)介質(zhì)比較挑剃,不適用于較臟/較粘稠的介質(zhì),此類介質(zhì)會(huì)堵塞引壓管及導(dǎo)閥內(nèi)腔.成本較高.先導(dǎo)式安全閥的缺點(diǎn)重力板式產(chǎn)品的優(yōu)點(diǎn)目前低壓儲(chǔ)罐呼吸閥/緊急泄放閥的主力產(chǎn)品.結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單.價(jià)格經(jīng)濟(jì).重力板式產(chǎn)品的缺點(diǎn)不可現(xiàn)場(chǎng)調(diào)節(jié)設(shè)定值.閥座密封性差,并有較嚴(yán)重的預(yù)漏.受背壓影響大.需要很高的超壓以達(dá)到全開(kāi).不適用于深冷/粘稠工況.幾個(gè)常用規(guī)范ASMEsectionI-動(dòng)力鍋爐(FiredVessel)ASMEsectionVIII-非受火容器(UnfiredVessel)API2000-低壓安全閥設(shè)計(jì)(LowpressurePRV)API520-火災(zāi)工況計(jì)算與選型(FireSizing)API526-閥門尺寸(ValveDimension)API527-閥座密封(SeatTightness)介質(zhì)狀態(tài)(氣/液/氣液雙相).氣態(tài)介質(zhì)的分子量&Cp/Cv值.液態(tài)介質(zhì)的比重/黏度.安全閥泄放量要求.設(shè)定壓力.背壓.泄放溫度安全閥不以連接尺寸作為選型報(bào)價(jià)依據(jù)!如何提供高質(zhì)量的詢價(jià)?彈簧安全閥的結(jié)構(gòu)彈簧安全閥起跳曲線彈簧安全閥結(jié)構(gòu)彈簧安全閥結(jié)構(gòu)導(dǎo)壓管活塞密封活塞導(dǎo)向不平衡移動(dòng)副(活塞)導(dǎo)管導(dǎo)閥彈性閥座P1P1P2先導(dǎo)式安全閥結(jié)構(gòu)先導(dǎo)式安全閥的工作原理頻跳安全閥的頻跳是一種閥門高頻反復(fù)開(kāi)啟關(guān)閉的現(xiàn)象。安全閥頻跳時(shí)，一般來(lái)說(shuō)密封面只打開(kāi)其全啟高度的幾分只一或十幾分之一，然后迅速回座并再次起跳。頻跳時(shí)，閥瓣和噴嘴的密封面不斷高頻撞擊會(huì)造成密封面的嚴(yán)重?fù)p傷。如果頻跳現(xiàn)象進(jìn)一步加劇還有可能造成閥體內(nèi)部其他部分甚至系統(tǒng)的損傷。安全閥工作不正常的因素頻跳后果1、導(dǎo)向平面由于反復(fù)高頻磨擦造成表面劃傷或局部材料疲勞實(shí)效。2、密封面由于高頻碰撞造成損傷。3、由于高頻振顫造成彈簧實(shí)效。4、由頻跳所帶來(lái)的閥門及管道振顫可能會(huì)破壞焊接材料和系統(tǒng)上其他設(shè)備。5、由于安全閥在頻跳時(shí)無(wú)法達(dá)到需要的排放量，系統(tǒng)壓力有可能繼續(xù)升壓并超過(guò)最大允許工作壓力。安全閥工作不正常的因素A、系統(tǒng)壓力在通過(guò)閥門與系統(tǒng)之間的連接管時(shí)壓力下降超過(guò)3%。當(dāng)閥門處于關(guān)閉狀態(tài)時(shí)，閥門入口處的壓力是相對(duì)穩(wěn)定的。閥門入口壓力與系統(tǒng)壓力相同。當(dāng)系統(tǒng)壓力達(dá)到安全閥的起跳壓力時(shí)，閥門迅速打開(kāi)并開(kāi)始泄壓。但是由于閥門與系統(tǒng)之間的連接管設(shè)計(jì)不當(dāng)，造成連接管內(nèi)局部壓力下降過(guò)快超過(guò)3%，是閥門入口處壓力迅速下降到回座壓力而導(dǎo)致閥門關(guān)閉。因此安全閥開(kāi)啟后沒(méi)有達(dá)到完全排放，系統(tǒng)壓力仍然很高，所以閥門會(huì)再次起跳并重復(fù)上述過(guò)程，既發(fā)生頻跳。導(dǎo)致頻跳的原因?qū)е陆庸軌航蹈哂?%的原因1、閥門與系統(tǒng)間的連接管內(nèi)徑小于閥門入口管內(nèi)徑。2、存在嚴(yán)重的渦流現(xiàn)象。3、連接管過(guò)長(zhǎng)而且沒(méi)有作相應(yīng)的補(bǔ)償（使用內(nèi)徑較大的管道）。4、連接管過(guò)于復(fù)雜（拐彎過(guò)多甚至在該管上開(kāi)口用作它途。在一般情況下安全閥入口處不允許安裝其他閥門。）導(dǎo)致頻跳的原因B、閥門的調(diào)節(jié)環(huán)位置設(shè)置不當(dāng)。安全閥擁有噴嘴環(huán)和導(dǎo)向環(huán)。這兩個(gè)環(huán)的位置直接影響安全閥的起跳和回座過(guò)程。如果噴嘴環(huán)的位置過(guò)低或?qū)颦h(huán)的位置過(guò)高，則閥門起跳后介質(zhì)的作用力無(wú)法在閥瓣座和調(diào)節(jié)環(huán)所構(gòu)成的空間內(nèi)產(chǎn)生足夠的托舉力使閥門保持排放狀態(tài)，從而導(dǎo)致閥門迅速回座。但是系統(tǒng)壓力仍然保持較高水平，因此回座后閥門會(huì)很快再次起跳。導(dǎo)致頻跳的原因C、安全閥的額定排量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于所需排量。

由于所選的安全閥的喉徑面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于所需，安全閥排放時(shí)過(guò)大的排量導(dǎo)致壓力容器內(nèi)局部壓力下降過(guò)快，而系統(tǒng)本身的超壓狀態(tài)沒(méi)有得到緩解，使安全閥不得不再次起跳頻跳的原因閥門拒跳：當(dāng)系統(tǒng)壓力達(dá)到安全閥的起跳壓力時(shí)，閥門不起跳的現(xiàn)象。安全閥工作不正常的因素1、閥門整定壓力過(guò)高。2、閥門內(nèi)落入大量雜質(zhì)從而使閥辦座和導(dǎo)套間卡死或摩擦力過(guò)大。3、彈簧之間夾入雜物使彈簧無(wú)法被正常壓縮。4、閥門安裝不當(dāng)，使閥門垂直度超過(guò)極限范圍（正負(fù)兩度）從而使閥桿組件在起跳過(guò)程中受阻。5、排氣管道沒(méi)有被可靠支撐或由于管道受熱膨脹移位從而對(duì)閥體產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致閥體內(nèi)機(jī)構(gòu)發(fā)生偏心而卡死。安全閥拒跳的原因閥門不回座或回座比過(guò)大：安全閥正常起跳后長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法回座，閥門保持排放狀態(tài)的現(xiàn)象。安全閥工作不正常的因素1、閥門上下調(diào)整環(huán)的位置設(shè)置不當(dāng)。2、排氣管道設(shè)計(jì)不當(dāng)造成排氣不暢，由于排氣管道過(guò)小、拐彎過(guò)多或被堵塞，使排放的蒸汽無(wú)法迅速排出而在排氣管和閥體內(nèi)積累，這時(shí)背壓會(huì)作用在閥門內(nèi)部機(jī)構(gòu)上并產(chǎn)生抑制閥門關(guān)閉的趨勢(shì)。3、閥門內(nèi)落入大量雜質(zhì)從而使閥瓣座和導(dǎo)套之間卡死后摩擦力過(guò)大。安全閥不回座或回座比過(guò)大的因素：4、彈簧之間夾入雜物從而使彈簧被正常壓縮后無(wú)法恢復(fù)。5、由于對(duì)閥門排放時(shí)的排放反力計(jì)算不足，從而在排放時(shí)閥體受力扭曲損壞內(nèi)部零件導(dǎo)致卡死。6、閥桿螺母（位于閥桿頂端）的定位銷脫落。在閥門排放時(shí)由于振動(dòng)使該螺母下滑使閥桿組件回落受阻。安全閥不回座或回座比過(guò)大的因素：7、由于彈簧壓緊螺栓的鎖緊螺母松脫，在閥門排放時(shí)由于振動(dòng)時(shí)彈簧壓緊螺栓松動(dòng)上滑導(dǎo)致閥門的設(shè)定起跳值不斷減小。

8、閥門安裝不當(dāng)，使閥門垂直度超過(guò)極限范圍（正負(fù)兩度）從而使閥桿組件在回落過(guò)程中受阻。

9、閥門的密封面中有雜質(zhì)，造成閥門無(wú)法正常關(guān)閉。

10、鎖緊螺母沒(méi)有鎖緊，由于管道震動(dòng)下環(huán)向上運(yùn)動(dòng)，上平面高于密封面，閥門回座時(shí)無(wú)法密封安全閥不回座或回座比過(guò)大的因素：謝謝觀看癌基因與抑癌基因oncogene&tumorsuppressorgene24135基因突變概述.癌基因和抗癌基因的概念.癌基因的分類.癌基因產(chǎn)物的作用.癌基因激活的機(jī)理主要內(nèi)容疾?。?/p>

——是人體某一層面或各層面形態(tài)和功能（包括其物質(zhì)基礎(chǔ)——代謝）的異常，歸根結(jié)底是某些特定蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能的變異，而這些蛋白質(zhì)又是細(xì)胞核中相應(yīng)基因借助細(xì)胞受體和細(xì)胞中信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子接收信號(hào)后作出應(yīng)答（表達(dá)）的產(chǎn)物。TranscriptionTranslationReplicationDNARNAProtein中心法規(guī)Whatisgene?基因：

—是遺傳信息的載體

—是一段特定的DNA序列（片段）

—是編碼RNA或蛋白質(zhì)的一段DNA片段

—是由編碼序列和調(diào)控序列組成的一段DNA片段基因主宰生物體的命運(yùn)：微效基因的變異——生物體對(duì)生存環(huán)境的敏感度變化關(guān)鍵關(guān)鍵基因的變異——生物體疾病——死亡所以才有：“人類所有疾病均可視為基因病”之說(shuō)注：如果外傷如燒傷、骨折等也算疾病的話，外傷應(yīng)該無(wú)法歸入基因病的行列。Genopathy問(wèn)：兩個(gè)不相干的人，如果他們患得同一疾病，致病基因是否相同？再問(wèn)：同卵雙生的孿生兄弟，他們患病的機(jī)會(huì)是否一樣，命運(yùn)是否相同？┯┯┯┯

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┷┷┷┷增添缺失替換DNA分子(復(fù)制)中發(fā)生堿基對(duì)的______、______

和

，而引起的

的改變。替換增添缺失基因結(jié)構(gòu)基因變異的概念：英語(yǔ)句子中的一個(gè)字母的改變，可能導(dǎo)致句子的意思發(fā)生怎樣的變化？可能導(dǎo)致句子的意思不變、變化不大或完全改變THECATSATONTHEMATTHECATSITONTHEMATTHEHATSATONTHEMATTHECATONTHEMAT同理：替換、增添、缺失堿基對(duì)，可能會(huì)使性狀不變、變化不大或完全改變?；虻慕Y(jié)構(gòu)改變,一定會(huì)引起性狀的改變??原句：1.基因多態(tài)性與致病突變基因變異與疾病的關(guān)系2.單基因病、多基因病3.疾病易感基因

基因多態(tài)性polymorphism是指DNA序列在群體中的變異性（差異性）在人群中的發(fā)生概率>1%（SNP&CNP)<1%的變異概率叫做突變基因多態(tài)性特定的基因多態(tài)性與疾病相關(guān)時(shí)，可用致病突變加以描述SNP:散在單個(gè)堿基的不同，單個(gè)堿基的缺失、插入和置換。

CNP:DNA片段拷貝數(shù)變異，包括缺失、插入和重復(fù)等。同義突變、錯(cuò)義突變、無(wú)義突變、移碼突變

致病突變生殖細(xì)胞基因突變將突變的遺傳信息傳給下一代(代代相傳),即遺傳性疾病。體細(xì)胞基因突變局部形成突變細(xì)胞群（腫瘤）。受精卵分裂基因突變的原因物理因素化學(xué)因素生物因素基因突變的原因（誘發(fā)因素）紫外線、輻射等堿基類似物5BU/疊氮胸苷等病毒和某些細(xì)菌等自發(fā)突變DNA復(fù)制過(guò)程中堿基配對(duì)出現(xiàn)誤差。UV使相鄰的胸腺嘧啶產(chǎn)生胸腺嘧啶二聚體,DNA復(fù)制時(shí)二聚體對(duì)應(yīng)鏈空缺，堿基隨機(jī)添補(bǔ)發(fā)生突變。胸腺嘧啶二聚體胸腺嘧啶胸腺嘧啶紫外線誘變物理誘變(physicalinduction)

5溴尿嘧啶(5BU)與T類似，多為酮式構(gòu)型。間期細(xì)胞用酮式5BU處理，5BU能插入DNA取代T與A配對(duì)；插入DNA后異構(gòu)成烯醇式5BU與G配對(duì)。兩次DNA復(fù)制后,使A/T轉(zhuǎn)換成G/C，發(fā)生堿基轉(zhuǎn)換,產(chǎn)生基因突變?；瘜W(xué)誘變(chemicalinduction)堿基類似物(baseanalogues)誘變AT5-BUA5-BUAAT5-BU5-BU(烯醇式)

(酮式)GGC1.生物變異的根本來(lái)源，為生物進(jìn)化提供了最初的原始材料,能使生物的性狀出現(xiàn)差別，以適應(yīng)不同的外界環(huán)境，是生物進(jìn)化的重要因素之一。2.致病突變是導(dǎo)致人類遺傳病的病變基礎(chǔ)?；蛲蛔兊囊饬x概述：腫瘤細(xì)胞惡性增殖特性（一）腫瘤細(xì)胞失去了生長(zhǎng)調(diào)節(jié)的反饋抑制正常細(xì)胞受損,一旦恢復(fù)原狀，細(xì)胞就會(huì)停止增殖，但是腫瘤細(xì)胞不受這一反饋機(jī)制抑制。（二）腫瘤細(xì)胞失去了細(xì)胞分裂的接觸抑制。正常細(xì)胞體外培養(yǎng)，相鄰細(xì)胞相接觸，長(zhǎng)在一起，細(xì)胞就會(huì)停止增殖，而腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)滿培養(yǎng)皿后，細(xì)胞可以重疊起生長(zhǎng)。（三）腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出比正常細(xì)胞更低的營(yíng)養(yǎng)要求。（四）腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)有一種自分泌作用，自己分泌生長(zhǎng)需要的生長(zhǎng)因子和調(diào)控信號(hào),促進(jìn)自身的惡性增殖。Whatisoncogene?癌基因——是基因組內(nèi)正常存在的基因，其編碼產(chǎn)物通常作為正調(diào)控信號(hào)，促進(jìn)細(xì)胞的增殖和生長(zhǎng)。癌基因的突變或表達(dá)異常是細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化（癌變）的重要原因。——凡是能編碼生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)因子受體、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子以及與生長(zhǎng)有關(guān)的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子等的基因。如何發(fā)現(xiàn)癌基因的呢?11910年，洛克菲勒研究院一個(gè)年輕的研究員Rous發(fā)現(xiàn)，雞肉瘤細(xì)胞裂解物在通過(guò)除菌濾器以后，注射到正常雞體內(nèi)，可以引起肉瘤，首次提出雞肉瘤可能是由病毒引起的。0.2m孔徑細(xì)菌過(guò)不去但病毒可以通過(guò)從病毒癌基因到細(xì)胞原癌基因的研究歷程：Roussarcomavirus,RSVthefirstcancer-causingretrovirus1958年，Stewart和Eddy分離出一種病毒，注射到小鼠體內(nèi)可以引起肝臟、腎臟、乳腺、胸腺、腎上腺等多種組織器官的腫瘤，因而把這種病毒稱為多瘤病毒。50年代末、60年代初，癌病毒研究成了一個(gè)極具想像力的研究領(lǐng)域，主流科學(xué)家開(kāi)始進(jìn)入癌病毒研究領(lǐng)域polyomavirus這期間，Temin發(fā)現(xiàn)RSV有不同亞型，且引起細(xì)胞惡變程度不同，推測(cè)RNA病毒將其遺傳信息傳遞給了正常細(xì)胞的DNA。這與Crick提出的中心法則是相違背的讓事實(shí)屈從于理論還是堅(jiān)持基于實(shí)驗(yàn)的結(jié)果？VSTemin發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)錄酶，1975年獲諾貝爾獎(jiǎng)TeminCrickTemin的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單而巧妙：將合成DNA所需的“原料”，即A、T、C、G四種脫氧核苷酸，與破壞了外殼的RSV一起在體外40℃的條件下溫育一段時(shí)間結(jié)果在試管里獲得了一種新合成的大分子，它不能被RNA酶破壞，但卻可以被DNA酶所分解，證明這種新合成的大分子是DNA用RNA酶預(yù)先破壞RSV的RNA，再重復(fù)上述的試驗(yàn)，則不能獲得這種大分子，說(shuō)明這個(gè)DNA大分子是以RSV的RNA為模板合成的1969年，一個(gè)日本學(xué)者里子水谷來(lái)到Temin的實(shí)驗(yàn)室，這是一個(gè)非常擅長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)的年輕科學(xué)家。按Temin的設(shè)想，他們開(kāi)始尋找RSV中存在“逆轉(zhuǎn)錄酶”的證據(jù)DNA

RNA

ProteinTranscriptionTranslationReplicationReplicationRe-Transcription修正中心法規(guī)據(jù)說(shuō)，1975年Temin因發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)錄酶而獲諾貝爾獎(jiǎng)時(shí)，Bishop懊惱不已，因?yàn)樵缭?969年他就認(rèn)為Temin的RNADNA的“前病毒理論”有可能是正確的，并且也進(jìn)行了一些實(shí)驗(yàn)，但不久由于資深同事的規(guī)勸而放棄了這方面的努力。但Bishop馬上意識(shí)到：逆轉(zhuǎn)錄酶的發(fā)現(xiàn)為逆轉(zhuǎn)錄病毒致癌的研究提供了一條新途徑。一個(gè)RSV，三個(gè)諾貝爾獎(jiǎng)?。?！1989年，UCSF的Bishop和Varmus根據(jù)逆轉(zhuǎn)錄病毒的復(fù)制機(jī)制發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞癌基因，并獲諾貝爾獎(jiǎng)。Cellularoncogene啟示：Perutz說(shuō):“科學(xué)創(chuàng)造如同藝術(shù)創(chuàng)造一樣，都不可能通過(guò)精心組織而產(chǎn)生”Bishop說(shuō):“許多人引以為豪的是一天工作16小時(shí)，工作安排要以分秒計(jì)……可是工作狂是思考的大敵，而思考則是科學(xué)發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵”Perutzsharedthe1962NobelPrizeforChemistrywithJohnKendrew,fortheirstudiesofthestructuresofhemoglobinandglobularproteins科學(xué)的本質(zhì)和藝術(shù)一樣，都需要直覺(jué)和想像力請(qǐng)給自己一些思考的時(shí)間吧！癌基因的分類目前對(duì)癌基因尚無(wú)統(tǒng)一分類的方法，一般有下面3種分類方法：一、按結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分（6）類（一）src癌基因家族（二）ras癌基因家族（三）sis癌基因家族（四）myc癌基因家族（五）myb癌基因家族（六）其它：如fos，erb－A等。三、按細(xì)胞增殖調(diào)控蛋白特性分成（4）類（一）生長(zhǎng)因子（二）受體類（三）細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)換器（四）細(xì)胞核因子二、按產(chǎn)物功能分（8）類（一）生長(zhǎng)因子類（二）酪氨酸蛋白激酶（三）膜相關(guān)G蛋白（四）受體，無(wú)蛋白激酶活性（五）胞質(zhì)絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶（六）胞質(zhì)調(diào)控因子（七）核反式調(diào)控因子（八）其它:db1、bcl－2癌基因產(chǎn)物參與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)

胞外信號(hào)作用于膜表面受體→胞內(nèi)信使物質(zhì)的生成便意味著胞外信號(hào)跨膜傳遞的完成。胞內(nèi)信使至少有：cAMP（環(huán)磷酸腺苷）IP3（三磷酸肌醇）PG（前列腺素）cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）DG（二?；视停〤a2＋（鈣離子）CAM（鈣調(diào)素）主要機(jī)制是通過(guò)蛋白激酶活化引起底物蛋白一連串磷酸化的生物信號(hào)反應(yīng)過(guò)程,跨膜機(jī)制涉及到：（一）質(zhì)膜上cAMP信使系統(tǒng)（二）質(zhì)膜上肌醇脂質(zhì)系統(tǒng)這兩個(gè)系統(tǒng)都是由受體鳥苷酸調(diào)節(jié)蛋白（GTP-regulatoryprotein，G蛋白）和效應(yīng)酶（腺苷酸環(huán)化酶磷脂酶等）組成，有相似的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程：即受體活化后引起GTP與不同G蛋白結(jié)合活化和抑制效應(yīng)酶從而影響胞內(nèi)信使產(chǎn)生而發(fā)生不同的調(diào)控效應(yīng)。（三）受體操縱的離子通道系統(tǒng)（四）受體酪氨酸蛋白激酶的轉(zhuǎn)導(dǎo)

（一）獲得性基因病

(acquiredgeneticdisease)例如：病毒感染激活原癌基因癌基因活化的機(jī)制

（二）染色體易位和重排使無(wú)活性的原癌基因轉(zhuǎn)位至強(qiáng)啟動(dòng)子或增強(qiáng)子附近而被活化。與基因脆性位點(diǎn)相關(guān)。（三）基因擴(kuò)增（四）點(diǎn)突變?nèi)┗虻漠a(chǎn)物與功能（一）癌基因產(chǎn)物作用的一般特點(diǎn)1.目前發(fā)現(xiàn)c-onc均為結(jié)構(gòu)基因.2.癌基因產(chǎn)物可分布在膜質(zhì)核也可分泌至胞外.（二）癌基因產(chǎn)物分類1.細(xì)胞外生長(zhǎng)因子：TGF-b2.跨膜生長(zhǎng)因子受體:MAPK3.細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子:Gprotein/Ras4.核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子

（三）癌基因產(chǎn)物的協(xié)同作用實(shí)驗(yàn)證明，用ras或myc分別轉(zhuǎn)染細(xì)胞，可使細(xì)胞長(zhǎng)期增殖，但不能轉(zhuǎn)化成癌細(xì)胞，在裸鼠體內(nèi)也不能形成腫瘤。但用ras+myc同時(shí)轉(zhuǎn)染細(xì)胞，則使細(xì)胞轉(zhuǎn)化成癌細(xì)胞。說(shuō)明：致癌至少需要2種或以上的onc協(xié)同作用，2種onc在2條通路上發(fā)揮作用，由于細(xì)胞增殖調(diào)控是多因子，多階段影響的結(jié)果。而影響增殖分化的onc達(dá)幾十種之多，所以大多數(shù)人認(rèn)為：癌發(fā)生是多階段多步驟的。Whatistumorsuppressorgene?腫瘤抑制基因（抗癌基因、抑癌基因）——是調(diào)節(jié)細(xì)胞正常生長(zhǎng)和增殖的基因。當(dāng)這些基因不能表達(dá)，或其產(chǎn)物失去活性時(shí)，細(xì)胞就會(huì)異常生長(zhǎng)和增殖，最終導(dǎo)致細(xì)胞癌變。反之，若導(dǎo)入或激活它則可抑制細(xì)胞的惡性表型。——癌基因與抑癌基因相互制約，維持細(xì)胞增殖正負(fù)調(diào)節(jié)信號(hào)的相對(duì)穩(wěn)定。影響1歲的兒童“二次打擊”學(xué)說(shuō)兩個(gè)等位基因同時(shí)突變視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastoma）RB基因變異(13號(hào)染色體)

(1)脫磷酸化Rb蛋白（活性）與轉(zhuǎn)錄因子E2F結(jié)合，抑制基因的轉(zhuǎn)錄活性(2)磷酸化Rb蛋白（失活）與E2F解離，釋放E2F(3)E2F啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)錄(4)細(xì)胞進(jìn)入增生階段(G1S)因此，Rb蛋白在控制細(xì)胞生長(zhǎng)方面發(fā)揮重要作用一旦Rb基因突變可使細(xì)胞進(jìn)入過(guò)度增生狀態(tài)RB基因的功能等位基因(allele)例如：花顏色基因位于一對(duì)同源染色體的同一位置上、控制相對(duì)性狀的兩個(gè)的基因叫等位基因(allele)一對(duì)相同的等位基因稱純合等位基因

一對(duì)不同的等位基因稱雜合等位基因

顯性基因隱性基因完全顯性不完全顯性共顯性問(wèn)：女性的兩條X染色體基因應(yīng)如何表達(dá)？拓展知識(shí)：X染色體基因中，有65%完全處于“休眠”狀態(tài)，20%僅在部分女性身上“休眠”，15%則完全逃離“休眠”狀態(tài)一旦其中一條X染色體被損壞，還可以由另一條X染色體來(lái)糾正男性卻只有一條X染色體，一旦它遭到破壞，男性就會(huì)患上血友病、色盲以及肌肉萎縮癥等各種遺傳病以前人們一直認(rèn)為，在女性的兩條X染色體中，有一條染色體是完全不起作用或是處于“休眠”狀態(tài)的在Y染色體中，目前仍在“工作”的基因只剩下不到100個(gè)X染色體中“工作”的基因>1000個(gè)有一個(gè)這樣的故事：20年前一次意外事故，三個(gè)工人遭受鈷60（Co60)放射性核素的照射結(jié)果：一名工人不久死亡一名工人幾年后死于白血病最后一名工人20年后患糖尿病就診你知道醫(yī)生在為病人檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了什么嗎？鎖骨骨折肋骨串珠樣X(jué)光片發(fā)現(xiàn)廣泛性骨質(zhì)缺損骨髓檢查——漿細(xì)胞比例為30%左右（正常為0.6-1.3%）(多發(fā)性骨髓瘤）因此，多基因病涉及遺傳因素和環(huán)境因素物理因素化學(xué)因素生物因素自發(fā)因素2.多基因病(polygenicdisease)：性狀或疾病的遺傳方式取決于兩個(gè)以上微效基因的累加作用，同時(shí)還受環(huán)境因素的影響，因此這類性狀也稱為復(fù)雜性狀或復(fù)雜疾?。╟omplexdisease）也叫：“復(fù)雜性狀疾病”近視(myopia)高血壓(hypertension)糖尿病(diabetes)精神分裂癥(schizophrenia)哮喘(asthma)腫瘤或癌

(tumororcancer)多基因病的遺傳要點(diǎn)數(shù)量性狀的遺傳基礎(chǔ)是兩對(duì)以上基因。這些基因之間沒(méi)有顯,隱性的區(qū)別,而是共顯性。每個(gè)基因?qū)Ρ硇偷挠绊懞苄?稱為微效基因。微效基因具有累加效應(yīng),即一個(gè)基因?qū)Ρ硇妥饔煤苄?但若干個(gè)基因共同作用,可對(duì)表型產(chǎn)生明顯影響。不僅遺傳因素起作用,環(huán)境因素具有明顯作用。例如：結(jié)腸癌（Coloncancer)相關(guān)基因：NGX6，SOX7，ITGB1，HSPA9B，MAPK8，PAG，

RANGAP1，SRC和CDC2等。相關(guān)信號(hào)通路：ras/MEK/ERK，JNK，Rb/E2F，PI3K/AKT及受體相互作用相關(guān)通路，免疫反應(yīng)相關(guān)通路以及細(xì)胞黏附相關(guān)通路等。①早期原發(fā)癌生長(zhǎng)②腫瘤血管形成③腫瘤細(xì)胞脫落并侵入基質(zhì)④進(jìn)入脈管系統(tǒng)⑤癌栓形成⑥繼發(fā)組織器官定位生長(zhǎng)⑦轉(zhuǎn)移癌繼續(xù)擴(kuò)散例如：糖尿病(diabetes)依賴胰島素型糖尿病在位于第6號(hào)染色體上可能包含至少一個(gè)對(duì)I型糖尿病敏感的基因在人類基因組中，大約10個(gè)位點(diǎn)現(xiàn)在被發(fā)現(xiàn)似乎對(duì)I型糖尿病敏感其中：1)11號(hào)染色體位點(diǎn)IDDM2上的基因

2)葡萄糖激酶基因高血壓(hypertension)目前最受關(guān)注的是ATP2B1基因編碼一種膜蛋白，具有鈣泵特性能將高濃度細(xì)胞內(nèi)鈣泵出細(xì)胞外。精神神經(jīng)性疾病精神分裂癥基因表達(dá)改變/誘導(dǎo)增強(qiáng)家族史家暴基因本質(zhì)：基因組變異驚嚇—？—基因突變——精神病多基因病的遺傳：易患性(liability)易感性(susceptibility)發(fā)病閾值(threshold)易患性(liability)——在多基因病發(fā)生中，遺傳因素和環(huán)境因素共同作用決定一個(gè)個(gè)體患某種遺傳病的可能性。possibility遺傳因素(hereditaryfactors)環(huán)境因素(environmentalfactor)易感性(susceptibility)——特指由遺傳因素決定的患病風(fēng)險(xiǎn)，僅代表個(gè)體所含有的遺傳因素，易感性完全由基因決定。——在一定的環(huán)境條件下，易感性高低可代表易患性高低。riskwithdisease發(fā)病閾值(threshold)——當(dāng)一個(gè)個(gè)體易患性高到一定限度就可能發(fā)病——這種由易患性所導(dǎo)致的多基因病發(fā)病最低限度稱為發(fā)病閾值minimum例如：三核苷酸拷貝數(shù)變異CGG(精氨酸)重復(fù)：——重復(fù)5-54次，正常——重復(fù)6-230次，攜帶者（敏感體質(zhì)）——重復(fù)230-4000次，發(fā)病

如：脆性X染色體綜合征智力低下患者細(xì)胞在缺乏胸腺嘧啶或葉酸的環(huán)境中培養(yǎng)時(shí)往往出現(xiàn)X-染色體發(fā)生斷裂男性發(fā)病1/1200-2500，女性發(fā)病1/1650-5000FragileXsyndrome閾值效應(yīng)舉例：長(zhǎng)臉，耳外凸智力低下語(yǔ)言障礙對(duì)外界反應(yīng)遲鈍Copynumbervariation問(wèn)：為什么是三核苷酸重復(fù)而不是4、5個(gè)？提示：三核苷酸處于閱讀框架內(nèi)，不容易破壞原有基因的開(kāi)放閱讀框架(ORF)4、5個(gè)核苷酸不在ORF內(nèi)，變化容易對(duì)原有基因造成很大的影響，一般不容易積累保留癌蛋白抗原癌基因抑癌基因P53蛋白積聚，細(xì)胞周期變化P53等位基因丟失、點(diǎn)突變腫瘤形成腫瘤促進(jìn)因子細(xì)胞表型變化相關(guān)基因作用P53基因阻滯細(xì)胞周期：G1和G2/M期

促進(jìn)細(xì)胞調(diào)亡：bax/bcl2

維持基因組穩(wěn)定：核酸內(nèi)切酶活性

抑制腫瘤血管生成：Smad4P53基因可否用于治療癌癥？P53基因功能基因治療：是指以改變?nèi)祟愡z傳物質(zhì)為基礎(chǔ)的生物醫(yī)學(xué)治療。通過(guò)將人的正?；蚧蛴兄委熥饔玫腄NA導(dǎo)入人體靶細(xì)胞，去糾正基因的缺陷或者發(fā)揮治療作用。抑癌基因P53載體P53基因治療第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無(wú)后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語(yǔ)言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說(shuō)和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語(yǔ)言特征來(lái)解答問(wèn)題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過(guò)作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛(ài)憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來(lái)表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說(shuō)服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過(guò)抓時(shí)間詞語(yǔ)，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過(guò)程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過(guò)。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開(kāi)頭段內(nèi)容：開(kāi)篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長(zhǎng)，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過(guò)渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開(kāi)頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語(yǔ)言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語(yǔ)言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語(yǔ)言或樸實(shí)自然或文采斐然。語(yǔ)意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問(wèn)等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語(yǔ)言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來(lái)加強(qiáng)語(yǔ)言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語(yǔ)言的表達(dá)效果上加以體味。語(yǔ)言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語(yǔ)教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語(yǔ)講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來(lái)一些變動(dòng)。用近年的說(shuō)法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開(kāi)課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開(kāi)始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開(kāi)韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸?kù)全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說(shuō)《史記》《漢書》為傳記之祖，這個(gè)也用不上。《史》《漢》有互見(jiàn)法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書，必須在這本書里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒(méi)有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動(dòng)，沒(méi)有那些阿諛?lè)畛兄o，而且是信筆直書，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒(méi)有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國(guó)的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過(guò)來(lái)的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)是可以，由于作者著墨無(wú)多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊?guó)文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無(wú)論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過(guò)一些，也讀過(guò)法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒(méi)有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂(lè)山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來(lái)。我寫誰(shuí)呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國(guó)家拯救出來(lái)，為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒(méi)有缺點(diǎn)的，但是無(wú)論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來(lái)沒(méi)有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅ǎ瑐魅嗽粋?，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺(jué)牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語(yǔ)言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程。文章的開(kāi)頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來(lái)，尤其是為張居正寫傳原因的解說(shuō)，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面，語(yǔ)言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？”“我寫誰(shuí)呢？”等口語(yǔ)，語(yǔ)言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷；③行文平易自然，穿插使用口語(yǔ)，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來(lái)怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說(shuō)服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛(ài)祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛(ài)親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠(chéng)與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說(shuō)和散文，可以說(shuō)文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面。考點(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開(kāi)頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語(yǔ)段拿傳主和其他人對(duì)比)通過(guò)對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說(shuō)明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺(jué)得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問(wèn)題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過(guò)描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過(guò)對(duì)……的描寫，傳神地寫出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開(kāi)頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來(lái)，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過(guò)寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、