高血壓的發(fā)病機制與病理生理

當(dāng)前1頁，共55頁，星期一。第一頁，共五十五頁。內(nèi)容提要高血壓概述123血壓的形成和調(diào)節(jié)高血壓的靶器官損害及RAAS的影響當(dāng)前2頁，共55頁，星期一。第二頁，共五十五頁。血壓的形成和影響因素

1．血壓的形成條件 動脈血壓（俗稱血壓）是指動脈內(nèi)的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力。

（l）心血管系統(tǒng)的血液充盈情況

（2）心臟射血情況

（3）外周血管阻力

當(dāng)前3頁，共55頁，星期一。第三頁，共五十五頁。收縮壓心臟收縮時，動脈血壓所達到的最高數(shù)值舒張壓心臟舒張時，動脈血壓下降到的最低數(shù)值當(dāng)前4頁，共55頁，星期一。第四頁，共五十五頁。血壓的生理調(diào)節(jié)降壓藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)血管壁大血管血容量靜脈系統(tǒng)、毛細血管等心臟心肌收縮力，心率心輸出量血管阻力外周血管β受體阻滯劑×血壓相關(guān)作用因子利尿劑α受體阻滯劑RAAS阻滯劑鈣離子拮抗劑血壓＝RAAS系統(tǒng)當(dāng)前5頁，共55頁，星期一。第五頁，共五十五頁。自主神經(jīng)對血壓的調(diào)節(jié)

交感興奮：心率加快、心縮力加強血管收縮(腎、小腸、皮膚)骨骼肌的小動脈擴張腎素釋放增加腎上腺素分泌增加小氣管擴張自主神經(jīng)：包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分；均支配內(nèi)臟活動；功能相拮抗；不受意識支配 當(dāng)前6頁，共55頁，星期一。第六頁，共五十五頁。與血壓調(diào)節(jié)有關(guān)的激素升高血壓的激素：血管緊張素II醛固酮抗利尿激素(ADH)去甲腎上腺素降低血壓的激素：緩激肽前列腺素心房利鈉激素當(dāng)前7頁，共55頁，星期一。第七頁，共五十五頁。RAAS系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)血壓腎臟血管收縮血管緊張素I腎素底物血管緊張素II腎素水鈉潴留醛固酮腎上腺皮質(zhì)當(dāng)前8頁，共55頁，星期一。第八頁，共五十五頁。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)

renin-angiotensin-aldosteronesystem血管緊張素原血管緊張素I腎素ACE血管緊張素II緩激肽無活性片斷AT1AT2血管收縮血壓升高醛固酮分泌水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管擴張抗細胞增殖調(diào)節(jié)細胞程序化凋亡非ACE途徑9當(dāng)前9頁，共55頁，星期一。第九頁，共五十五頁。腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

Renin-AngiotensinSystem體內(nèi)存在兩種RAAS，即循環(huán)RAAS和局部RAAS：循環(huán)RAAS血管緊張素II是循環(huán)RAAS的最重要成份，通過強有力的直接收縮小動脈或通過刺激刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而擴大容量，或通過興奮交感神經(jīng)，均可顯著升高血壓。局部RAAS存在于心臟、腦、腎上腺皮質(zhì)以及血管壁，尤其大動脈之中。血管壁局部血管緊張素II激活平滑肌受體，刺激血管收縮以及促進交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，從而使血壓升高。10當(dāng)前10頁，共55頁，星期一。第十頁，共五十五頁。腎素釋放的調(diào)節(jié)腎素：由腎近球細胞合成和分泌的一種酸性蛋白酶。腎內(nèi)機制：腎血壓降低；流經(jīng)致密斑的小管液Cl-、Na+濃度降低神經(jīng)機制：腎交感神經(jīng)興奮體液機制：促進釋放：前列腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素等抑制釋放：血管緊張素II、血管加壓素等11當(dāng)前11頁，共55頁，星期一。第十一頁，共五十五頁。血管緊張素的生理作用血管緊張素I（AngiotensinI）：對多數(shù)組織、細胞來說，不具有活性血管緊張素II（AngiotensinII）

：最重要收縮血管：微動脈收縮血壓升高；靜脈收縮回心血量增多促進腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和釋放醛固酮直接促進腎小管對Na+、水的重吸收促進交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素(通過接頭前調(diào)制)作用于腦的某些部位，使交感縮血管中樞緊張性活動加強增強渴覺，導(dǎo)致飲水行為12當(dāng)前12頁，共55頁，星期一。第十二頁，共五十五頁。簡單說來，RAAS可以通過以下幾個途徑影響水鹽代謝從而達到對血壓的調(diào)控，以及對心血管系統(tǒng)的不良影響促進交感神經(jīng)活性增加作用于血管平滑肌，促使收縮血管，從而增加血管阻力導(dǎo)致高血壓作用于腎臟，增加醛固酮分泌，促進水鈉儲留，從而增加血容量導(dǎo)致高血壓參與血管生成和炎癥過程ATII和醛固酮刺激組織生長，從而促進血管重建和心室重構(gòu)13當(dāng)前13頁，共55頁，星期一。第十三頁，共五十五頁。內(nèi)容提要高血壓概述123血壓的形成和調(diào)節(jié)高血壓的靶器官損害及RAAS的影響定義分級流行病學(xué)及危害當(dāng)前14頁，共55頁，星期一。第十四頁，共五十五頁。高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上多次重復(fù)血壓測定的平均值為依據(jù)。什么是高血壓15當(dāng)前15頁，共55頁，星期一。第十五頁，共五十五頁。高血壓的分類原發(fā)性高血壓-占95%(原因不明)危險因素：遺傳基因、肥胖、缺乏運動、高鹽高脂飲食、老年、飲酒過量、精神壓力等繼發(fā)性高血壓-占5%腎臟疾病、腎動脈狹窄腎上腺疾病長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等16當(dāng)前16頁，共55頁，星期一。第十六頁，共五十五頁。原發(fā)性高血壓的分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥90

1級高血壓（輕度）140-15990-99

2級高血壓（中度）160-179100-109

3級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。2010年中國高血壓防治指南140/90160/100當(dāng)前17頁，共55頁，星期一。第十七頁，共五十五頁。2025年全球高血壓患者將超過15億，中國將達3億PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2000年2025年成熟的市場印度拉美及加中東地區(qū)中國其他亞洲撒哈拉以南經(jīng)濟國家勒比地區(qū)及島國非洲國家2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234高血壓患者數(shù)(百萬)2000-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達60%當(dāng)前18頁，共55頁，星期一。第十八頁，共五十五頁。2012中國心血管病報告：高血壓疾病負擔(dān)逐年加重高血壓的發(fā)病率呈上升趨勢，估算我國15歲以上高血壓患病率為24%,估算2012年高血壓患者為2.66億；無論男性及女性，高血壓患病率隨年齡明顯增加，且無論男女，40歲以上年齡組增速加快；對10525名40歲以上非高血壓成人平均8.2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)28.9%的男性和26.9%的女性發(fā)展為高血壓。推算高血壓的年發(fā)病率為3%。當(dāng)前19頁，共55頁，星期一。第十九頁，共五十五頁。高血壓是全球重要死亡危險因素對百萬人群死亡率的影響度(人數(shù):55,861,000)087654321高血壓吸煙高膽固醇不安全性行為肥胖運動不足酗酒營養(yǎng)不良Ezzatietal.Lancet2002;360:1347–60當(dāng)前20頁，共55頁，星期一。第二十頁，共五十五頁。DongfengGuetal,JournalofHypertension.27(4):721-729,April2009.我國高血壓引起心血管事件發(fā)病/死亡率

相對風(fēng)險隨血壓升高顯著增加多因素調(diào)整后的相對風(fēng)險(RR)169,871名40歲以上中國人中進行的前瞻性隊列研究，患者血壓來自于1991年測量的基線數(shù)據(jù)，隨訪10年調(diào)整的因素包括：年齡、性別、教育水平、吸煙、酗酒、體力活動、高血壓治療、BMI、心血管或糖尿病病史、地理區(qū)域（南方或北方）、城鄉(xiāng)等多因素調(diào)整后的相對風(fēng)險(RR)Ptrend<0.0001Ptrend<0.000121當(dāng)前21頁，共55頁，星期一。第二十一頁，共五十五頁。我國高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)三高現(xiàn)狀

1.發(fā)病率高:18.8%

2.致殘率高:高血壓所致中風(fēng)存活者600萬,其中75%殘疾

3.死亡率高:中風(fēng)每年死亡超過100萬41％三低現(xiàn)狀

1.知曉率低：30.2%美國70％

2.治療率低：24.7%美國50％ 3.控制率低：6.1% 美國40％

當(dāng)前22頁，共55頁，星期一。第二十二頁，共五十五頁。中國高血壓患者多,血壓控制率低中國心血管病報告2007高血壓患者2億治療控制6.1％治療未控制18.6％知曉未治療5.5％未知曉69.8％當(dāng)前23頁，共55頁，星期一。第二十三頁，共五十五頁。高血壓病因當(dāng)前24頁，共55頁，星期一。第二十四頁，共五十五頁。發(fā)病機制容量增加心輸出量增加交感神經(jīng)興奮心肌肥厚鹽儲留增加胰島素抵抗阻力增大血管收縮血管硬化動脈粥樣硬化血管中層硬化血管重建RAAS過度激活當(dāng)前25頁，共55頁，星期一。第二十五頁，共五十五頁。參與高血壓病理調(diào)節(jié)的主要因素

RAAS系統(tǒng)異常腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）：體內(nèi)存在兩種RAAS，即循環(huán)RAAS和局部RAAS。血管緊張素II是循環(huán)RAAS的最重要成份，有顯著升壓作用通過強有力的直接收縮小動脈通過刺激刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而擴大容量通過興奮交感神經(jīng)局部RAAS存在于心臟、腦、腎上腺皮質(zhì)以及血管壁，尤其大動脈之中，對血壓升高也有很大影響，同時與高血壓靶器官損害密切相關(guān)血管壁局部血管緊張素II激活平滑肌受體刺激血管收縮促進交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺當(dāng)前26頁，共55頁，星期一。第二十六頁，共五十五頁。高血壓發(fā)病機制--血容量增大和阻力增加目前高血壓的發(fā)病機制比較集中在以下幾個環(huán)節(jié)：精神緊張，焦慮，壓抑等應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)活性亢進，引起小動脈和靜脈收縮，心輸出量增加，血壓升高。腎臟潴過多鈉鹽，血容量增加。RAAS系統(tǒng)的不正常激活狀態(tài)高血壓患者中約半數(shù)存在胰島素抵抗.血管重建既是高血壓所致的病理變化，又是高血壓維持和加劇的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。內(nèi)皮細胞功能受損：內(nèi)皮細胞不僅是一種屏障結(jié)構(gòu)，而且具有調(diào)節(jié)血管舒縮功能、血流穩(wěn)定性和血管重建的重要作用。當(dāng)前27頁，共55頁，星期一。第二十七頁，共五十五頁。參與高血壓病理調(diào)節(jié)的主要因素

交感神經(jīng)活性亢進交感神經(jīng)活性亢進：在高血壓的形成和維持過程中，交感神經(jīng)活性亢進起了極其重要的作用。交感神經(jīng)興奮性增加，引起：小動脈和靜脈收縮心輸出量增加改變正常的腎臟－容量關(guān)系激活RAAS系統(tǒng)當(dāng)前28頁，共55頁，星期一。第二十八頁，共五十五頁。血管緊張素II激活前突觸和后突觸RAS及SNSBrooksDP,RuffoloRR.JHypertens1999;17(Suppl2):S27-S32后突觸α1受體后突觸AT1受體交感神經(jīng)元血管緊張素II前突觸AT1受體去甲腎上腺素血管(+)ARBRAAS對交感神經(jīng)的雙重激活作用當(dāng)前29頁，共55頁，星期一。第二十九頁，共五十五頁。內(nèi)容提要高血壓概述123血壓的形成和調(diào)節(jié)高血壓的靶器官損害及RAAS的影響當(dāng)前30頁，共55頁，星期一。第三十頁，共五十五頁。臨床表現(xiàn)

★早期表現(xiàn)

1.早期多無癥狀

2.

精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀少數(shù)患者發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)當(dāng)前31頁，共55頁，星期一。第三十一頁，共五十五頁。高血壓主要靶器官損害及并發(fā)癥心臟（左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭）腦（TIA/缺血性卒中/出血性卒中）腎臟（蛋白尿/終末期腎?。┭埽▌用}粥樣硬化、主動脈夾層）視網(wǎng)膜（出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫）僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用當(dāng)前32頁，共55頁，星期一。第三十二頁，共五十五頁。高血壓收縮

失調(diào)后負荷動脈損傷左室

肥厚

心肌

氧需求舒張失調(diào)心衰加速動脈粥樣硬化血管壁彈性減弱冠脈腦動脈/頸動脈主動脈腦動脈出血腎眼心肌

氧供血栓和

動脈栓塞主動脈瘤和夾層心肌缺血和梗塞卒中腎動脈硬化和腎衰視網(wǎng)膜病變高血壓靶器官損傷的原理33當(dāng)前33頁，共55頁，星期一。第三十三頁，共五十五頁。

心血管事件鏈EF正常血管血管狹窄當(dāng)前34頁，共55頁，星期一。第三十四頁，共五十五頁。RAAS激活貫穿于整個心血管事件鏈LVH=leftventricularhypertrophyRAAS激活A(yù)ngII危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化和左室肥厚心肌梗塞心室重構(gòu)心室擴張心力衰竭終末期心臟病死亡AdaptedfromDzauV.JHypertensSuppl2005;23:S9–17當(dāng)前35頁，共55頁，星期一。第三十五頁，共五十五頁。左心室肥厚

Leftventericularhypotrophy,LVH在高血壓中，左心室肥厚(LVH)首先是一個有效的代償過程，它代表著心室對增加的室壁應(yīng)力的適應(yīng)性。其病理改變包括心肌細胞肥大、心肌間質(zhì)細胞增生、細胞外基質(zhì)堆積。臨床原因高血壓主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病當(dāng)前36頁，共55頁，星期一。第三十六頁，共五十五頁。LVH為指南推薦的用于心血管危險分層的

重要靶器官損害因素

是

2013版指南與2007版指南的不同靶器官損害ESH2007ESH2013脈壓(老年患者）≥60mmHg心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.8mV;Cornell>244mV*ms)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸－股PWV>12m/s頸－股PWV>10m/s踝臂指數(shù)<0.9踝臂指數(shù)<0.9SCr輕度升高eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）JournalofHypertension2013,31:1281–1357僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用當(dāng)前37頁，共55頁，星期一。第三十七頁，共五十五頁。疾病概念心肌梗死（MI）：是由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死心力衰竭(HF):心臟工作能力減損，心排血量降低，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血(水腫,憋氣)及動脈系統(tǒng)灌注不足的臨床綜合癥。射血分數(shù)（EF）是指每搏出量占心室舒張末期容積的百分比。當(dāng)EF≤40%，一般可認為是收縮期心力衰竭當(dāng)前38頁，共55頁，星期一。第三十八頁，共五十五頁。腦

缺血性卒中出血性卒中血栓形成栓塞腔隙性腦梗病因不明腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血TIA

高血壓腦病當(dāng)前39頁，共55頁，星期一。第三十九頁，共五十五頁。腦損害腦卒中(stroke),又稱腦血管意外或中風(fēng)一組突然起病,由腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。可以分為缺血性（60%-70%）和出血性（30%-40%）。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由于腦的短暫性血液供應(yīng)不足，而出現(xiàn)類似腦出血或腦梗塞癥狀。一般在24小時內(nèi)可完全恢復(fù)正常，可反復(fù)發(fā)作TIA病人一般在1-5年內(nèi)可能發(fā)生腦梗塞當(dāng)前40頁，共55頁，星期一。第四十頁，共五十五頁。腦卒中危險因素血脂紊亂吸煙肥胖不活動頸動脈硬化心房纖顫Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441高血壓是最重要的可干預(yù)性卒中危險因素高血壓發(fā)病率3-5倍2倍1.5倍2.7倍2倍2倍5-17倍發(fā)病率發(fā)生卒中相對風(fēng)險當(dāng)前41頁，共55頁，星期一。第四十一頁，共五十五頁。腎臟腎動脈粥樣硬化腎小球纖維化蛋白尿腎功能衰竭高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀正常腎臟當(dāng)前42頁，共55頁，星期一。第四十二頁，共五十五頁。2012KDIGOCKD定義存在以下至少一個腎臟損傷≥3個月;蛋白尿（AER≥30mg/d；AER≥30mg/g）尿沉渣檢查異常腎小管疾病導(dǎo)致的電解質(zhì)異?；蚱渌惓?；組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的異常影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常;腎移植病史;GFR<60ml/（min?1.73m2）≥3個月KidneyIntSuppl2013;3:1–150.當(dāng)前43頁，共55頁，星期一。第四十三頁，共五十五頁。腎功能指標(biāo)腎小球濾過率（GFR）：單位時間內(nèi)（分鐘）兩腎生成的超濾液量。正常值為125ml/min/1.73m2血肌酐(SCr):肌酐是肌肉肌酸的代謝產(chǎn)物，主要從尿中排出。當(dāng)腎功能受損到一定程度時，肌酐從尿中排出減少，血肌酐水平就會升高。因此，血肌酐（Scr）是反映腎功能的實驗室指標(biāo)。當(dāng)前44頁，共55頁，星期一。第四十四頁，共五十五頁。CKD分期AER：尿蛋白排泄率；ACR：尿蛋白/肌酐比；微量白蛋白尿大量/顯性白蛋白尿僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用當(dāng)前45頁，共55頁，星期一。第四十五頁，共五十五頁。AngII腎小球壓力增加AngII蛋白尿出球小動脈收縮＋＋=血管緊張素AT1

受體內(nèi)皮損傷入球小動脈收縮＋高灌注蛋白尿和腎小球損傷=AT2受體進一步損傷內(nèi)皮和腎間質(zhì)當(dāng)前46頁，共55頁，星期一。第四十六頁，共五十五頁。腎臟疾病事件鏈AngII↑腎小球內(nèi)壓

壓力依賴性途徑細胞因子

細胞外基質(zhì)直接損傷腎臟

非壓力依賴性途徑減少腎小管的鈉水重吸收降低血容量擴張腎小球出球小動脈ARB減少蛋白尿抑制細胞增殖肥大延緩腎纖維化當(dāng)前47頁，共55頁，星期一。第四十七頁，共五十五頁。終末期腎病ESRD終末期腎病(ESRD)與高血壓關(guān)系密切，腎臟自身不再正常地行使功能時發(fā)生。此時，患者需要進行血液透析、腹膜透析治療，或者腎移植。

ESRD是腎臟疾病臨床研究最常使用的臨床硬終點時間（其他重要的硬終點還包括肌酐倍增和死亡）當(dāng)前48頁，共55頁，星期一。第四十八頁，共五十五頁。主動脈夾層、破裂血管外周動脈粥樣硬化閉塞癥當(dāng)前49頁，共55頁，星期一。第四十九頁，共五十五頁。AngII在動脈粥樣硬化進展中起到關(guān)鍵作用組織重塑炎癥氧化性應(yīng)激

內(nèi)皮功能異常ˉNO-

血管收縮-PAI1-

活化-血小板凝集-NAD(P)H氧化酶活性-活性氧-LDL過氧化作用,-LOX-1-

血管通透性-

白細胞浸潤-

信號通路(NFkB)-