肝硬化了解熟悉掌握教學(xué)目標(biāo)肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則和并發(fā)癥肝硬化的病理和鑒別診斷肝硬化的發(fā)病機(jī)制概述肝硬化是一種或多種病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上，產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑顯著改變。概述臨床特點(diǎn)：多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病情況：發(fā)病高峰年齡在35～50歲，男女比例約為3.6～8：1。病因1.病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染。2.酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上。3.膽汁淤積：肝內(nèi)、外膽道梗阻，原發(fā)或繼發(fā)。4.循環(huán)障礙∶慢性右心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈和下腔靜脈阻塞。病因5.工業(yè)毒物或藥物：長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用異煙肼、甲氨蝶呤等。6.代謝障礙∶遺傳或先天性酶缺陷，代謝產(chǎn)物沉積在肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生。如“肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）”、“血色病（鐵沉積）”。病因7.營養(yǎng)障礙：長期營養(yǎng)不足或不均衡、消化吸收不良、肥胖或糖尿病等導(dǎo)致的脂肪肝8.免疫紊亂：自身免疫性肝炎9.血吸蟲?。貉x病性肝纖維化10.原因不明：隱源性肝硬化我國：病毒性肝炎為主歐美：酒精中毒多見發(fā)病機(jī)制演變發(fā)展過程：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生結(jié)節(jié)（殘存細(xì)胞不規(guī)則排列再生）纖維間隔（各種細(xì)胞因子促纖維化）假小葉（纖維包繞再生結(jié)節(jié)，重新分割）肝小葉假小葉發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死、

再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈門脈高壓形成假小葉形成小支關(guān)系失常交通吻合支形成加重肝細(xì)胞缺血缺氧→促進(jìn)肝硬化→惡性循環(huán)大體形態(tài)肝臟變形，早期腫大，晚期縮小質(zhì)地變硬、外觀呈棕黃色或灰褐色表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)邊緣較薄而硬，肝包膜增厚

病理病理切面可見肝正常結(jié)構(gòu)消失，被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞正常病理組織學(xué)：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有不同程度的腫脹變性、脂肪浸潤，甚至壞死和再生匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎癥細(xì)胞浸潤，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)(假膽管)病理根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，肝硬化可分為3型小結(jié)節(jié)性肝硬化D:<3mm最常見大結(jié)節(jié)性肝硬化D:>3mm大小結(jié)節(jié)混合性臨床表現(xiàn)起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，可隱伏3～5年甚至10年以上；少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個(gè)月便發(fā)展成肝硬化。代償期:癥狀輕、缺乏特異性失代償期:癥狀顯著肝功能減退門靜脈高壓臨床表現(xiàn)代償期癥狀:乏力和食欲減退（早期突出表現(xiàn)），腹脹、惡心、上腹隱痛、腹瀉等多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解體征：肝輕度腫大，質(zhì)地偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大肝功能檢查：正常或輕度異常臨床表現(xiàn)失代償期胃腸淤血粘膜水腫大量腹水消化吸收障礙腸道菌群失調(diào)食欲減退食后上腹飽脹惡心、嘔吐進(jìn)食油膩食物出現(xiàn)腹瀉消化系吸收不良1.肝功能減退臨床表現(xiàn)失代償期進(jìn)食少ATP生成不足糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝障礙營養(yǎng)不良：乏力，消瘦，皮膚干枯或水腫臨床表現(xiàn)失代償期肝合成凝血因子減少、脾亢進(jìn)破壞血小板營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)出血傾向和貧血常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、月經(jīng)過多和胃腸道出血等；不同程度的貧血。臨床表現(xiàn)失代償期內(nèi)分泌紊亂雌激素增多:男性毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育，女性閉經(jīng)、不孕。肝掌、蜘蛛痣。腎上腺皮質(zhì)功能減退:皮膚色素沉著、肝病面容繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多：腹水甲狀腺激素：總T3、游離T3降低，游離T4正常或偏高，嚴(yán)重也降低臨床表現(xiàn)失代償期肝病面容肝掌臨床表現(xiàn)失代償期蜘蛛痣臨床表現(xiàn)失代償期黃疸：中、重度黃疸提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛性壞死不規(guī)則熱：肝臟對致熱因子等滅活降低，或繼發(fā)感染低蛋白血癥：水腫、腹水臨床表現(xiàn)失代償期2.門靜脈高壓癥發(fā)生機(jī)制門靜脈系統(tǒng)阻力增加：肝纖維化和再生結(jié)節(jié)壓迫門靜脈血流量增多：多種血管活性因子失調(diào)，形成心排量增加、低外周血管阻力的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)使動(dòng)加重臨床表現(xiàn)失代償期腹水形成機(jī)制：門靜脈壓力增高低白蛋白血癥淋巴生成過多繼發(fā)性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多有效循環(huán)血容量不足是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)：腹脹、狀如蛙腹，行走困難，可出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝臨床表現(xiàn)失代償期臨床表現(xiàn)失代償期食管和胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)的建立和開放臨床表現(xiàn)失代償期腹壁靜脈曲張，形似海蛇頭臍周V突起呈水母狀臨床表現(xiàn)失代償期脾大和脾功能亢進(jìn)長期淤血、脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（血三系減少）并發(fā)癥上消化道出血肝性腦病感染肝腎綜合征肝肺綜合征原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂門靜脈內(nèi)血栓形成或海綿樣變膽石癥并發(fā)癥上消化道出血最常見的并發(fā)癥多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高出血病因：食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜糜爛和消化性潰瘍門靜脈高壓性胃病并發(fā)癥肝性腦病最嚴(yán)重的并發(fā)癥最常見的死亡原因性格行為失常、意識(shí)障礙、昏迷并發(fā)癥自發(fā)性腹膜炎致病菌：革蘭陰性桿菌低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減腹痛、腹水迅速增長，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克體檢：全腹壓痛和腹膜刺激征膽道感染肺部、腸道及尿路感染原因：肝硬化患者因抵抗力低下、脾功能亢進(jìn)及門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立使病原微生物易進(jìn)入體內(nèi)并發(fā)癥肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭特征：少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低鈉尿，但腎卻無重要病理改變關(guān)鍵環(huán)節(jié)：腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低并發(fā)癥肝肺綜合征嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張三聯(lián)征低氧血癥門體分流及血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，通氣／血流比例失調(diào)引起低氧血癥內(nèi)科治療多無效，吸氧只能暫時(shí)改善癥狀但不能逆轉(zhuǎn)病程臨床表現(xiàn)：呼吸困難、低氧血癥并發(fā)癥原發(fā)性肝癌肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化，定期做甲胎球蛋白和肝臟B超檢查患者短期內(nèi)出現(xiàn)下列情況，應(yīng)懷疑：肝迅速增大持續(xù)性肝區(qū)疼痛肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊腹水呈血性等并發(fā)癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉：

攝入不足、利尿、放腹水低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿

并發(fā)癥門靜脈內(nèi)血栓形成或海綿樣變血栓形成緩慢：多無明顯臨床表現(xiàn)急性完全阻塞：可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、血便乃至休克，脾臟迅速增大、腹水迅速增加。海綿樣變：肝門部或肝內(nèi)門靜脈分支部分或完全阻塞后，在門靜脈周圍形成細(xì)小迂曲的血管，可視為門靜脈的血管瘤（一）血常規(guī)檢查輔助檢查代償期：多正常失代償期：貧血脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少（二）肝功能檢查輔助檢查代償期：大多正?；蜉p度異常失代償期：全面損害血清膽紅素：不同程度增高轉(zhuǎn)氨酶：輕、中度增高，以ALT增高較顯著蛋白：白蛋白降低、球蛋白增高凝血酶原時(shí)間：延長，經(jīng)注射維生素K亦不能糾正（三）免疫功能檢查輔助檢查細(xì)胞免疫：T細(xì)胞數(shù)低于正常體液免疫：IgG、IgA均可增高，IgG增高最顯著肝炎病毒標(biāo)記：乙型、丙型或乙型+丁型陽性AFP：可升高，合并肝癌明顯升高（三）腹水檢查輔助檢查一般為漏出液并發(fā)自發(fā)性腹膜炎:滲出液或介于漏出液和滲出液之間血性腹水：考慮合并肝癌、門靜脈血栓形成及結(jié)核性腹膜炎等（四）影像學(xué)檢查輔助檢查X線檢查：食道吞鋇檢查食道靜脈曲張：蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損胃底靜脈曲張：菊花瓣樣充盈缺損（四）影像學(xué)檢查輔助檢查CT和MRI：肝左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水超聲：肝大小、外形改變和脾大，門靜脈高壓者門靜脈主干內(nèi)徑>13mm，脾靜脈內(nèi)徑>8mm，多普勒超聲能檢測門靜脈的血流速度、方向和血流量（四）影像學(xué)檢查輔助檢查CT檢查（五）內(nèi)鏡檢查輔助檢查可直接看見靜脈曲張及其部位和程度急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并可行止血治療腹腔鏡：直接觀察肝外形、表面、色澤、邊緣和脾的改變，并能活檢與其他

肝病鑒別。（五）內(nèi)鏡檢查輔助檢查食管靜脈曲張（六）穿刺活檢輔助檢查若見有假小葉形成，可確診為肝硬化。診斷主要根據(jù)有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)B超或CT提示肝硬化等肝功能試驗(yàn)白蛋白減少，γ-球蛋白增高肝穿刺活檢：假小葉形成（確診）鑒別診斷1.肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、某些累及肝的代謝性疾病和血液病等鑒別診斷2、腹水的鑒別：結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液心臟病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液鑒別診斷3.并發(fā)癥的鑒別：上消化道出血:與消化性、糜爛出血性胃炎、胃癌鑒別肝性腦病:與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦血管意外鑒別肝腎綜合癥:與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急性腎衰鑒別肝肺綜合征：與肺部感染、哮喘鑒別

治療無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷。代償期：針對病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期。失代償期：對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥。治療1、一般治療休息飲食-高維生素、高熱量；肝性腦病先兆者，限制蛋白；腹水時(shí)限制水鈉攝入；避免粗糙食物；禁用損肝藥物支持療法：電解質(zhì)、補(bǔ)充營養(yǎng)治療2、病因治療(1)抗HBV治療：HBVDNA陽性，應(yīng)給予抗HBV治療。常用藥物有阿德福韋、恩替卡韋及拉米夫定等。(2)抗HCV治療：治療3、保護(hù)肝細(xì)胞熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、還原型谷胱甘肽及甘草酸二銨等。4、抗纖維化治療尚無有肯定作用的藥物。治療5、腹水的治療（1）限制鈉、水的攝入每日鈉鹽500～800mg/d(氯化鈉1.2～2.0g)水<1000ml／d左右，顯著低鈉血癥<500ml治療（2）利尿藥螺內(nèi)酯：呋塞米=5：2最大劑量400mg/d：160mg/d以每一天體重減輕不超過0.5kg為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。原則：聯(lián)合使用去鉀和保鉀利尿藥，小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀（3）提高血漿膠體滲透壓定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等治療難治性腹水的治療：(1)放腹水加輸注白蛋白每次放腹水在4000～6000ml，每1000ml水輸注白蛋白6～8g。(2)腹水濃縮回輸禁忌：感染性或癌性腹水治療難治性腹水的治療：(3)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道能有效降低門靜脈壓力易誘發(fā)肝性腦病，不作為首選治療6、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療目的：降低門靜脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進(jìn)有分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)大出血時(shí)急診手術(shù)、機(jī)體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術(shù)效果差并發(fā)癥治療上消化道出血急救措施，包括：禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量(靜脈輸液、鮮血)以糾正出血性休克采用有效止血措施預(yù)防肝性腦病等自發(fā)性腹膜炎的治療一經(jīng)診斷就立即進(jìn)行;選用革蘭陰性+革蘭陽性的抗菌藥物2