神經系統(tǒng)評定表姓名：性別：年齡：病案號：項目次1234項目次1234日期日期淺反射上腹壁左原始反射及病理反射側彎反射左右右中腹壁左握持反射左右右下腹壁左掌頜反射左右右提睪反射左髕陣攣左右右跖反射左踝陣攣左右右深反射肱二頭肌左感覺痛覺左右右肱三頭肌左溫度覺左右右膝腱反射左觸覺左右右跟腱反射左位置覺左右右原始反射及病理反射收反射肌左共濟運動指鼻試驗左右右Hoffmann左跟膝脛試驗左右右Babinski左Romb-Rg征左右右Chadded左其它立直反應頸右軀干ATNR左平衡反應坐右立STNR降落傘反應Moro吸吮反射

注：表中淺反射、原始反射、病理反射、及其它欄中用“一”表示陰性，用“+”表示陽性。深反射記錄法：消失“一”、減弱“+”、正?！?+”、亢進“+++”、陣攣“++++”、持續(xù)陣攣“+++++”。感覺及共濟運動正?；蚰苡谩癗”表示，異?；虿荒苡谩癆N”表示。檢查者簽名：上肢徒手肌力評價記錄表左側部位運動肌群右側月日月日月日月日月日月日肩胛骨外展前鋸肌上舉斜肌上部下掣斜肌下部收斜肌中部菱形肌肩屈曲二角肌刖部伸展背闊肌大圓肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平收胸大肌外旋外旋肌群旋旋肌群肘屈曲肱一頭肌肱橈肌伸展肱三頭肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群腕掌屈橈側腕屈肌尺側腕屈肌背伸橈側腕長、短伸肌尺側腕伸肌四指MP屈曲蚓狀肌PIP屈曲指淺屈肌DIP屈曲指深屈肌MP伸展指總伸肌收骨間掌側肌外展骨間背側肌外展小指展肌對掌小指對掌肌

拇指MP屈曲拇短屈肌IP屈曲拇長屈肌MP伸展拇短伸肌IP伸展拇長伸肌外展拇短展肌拇長展肌收拇收肌對掌拇指對掌肌頸及軀干徒手肌力評價記錄表左側部位運動肌群右側月日月日月日月日月日月日頸前屈胸鎖乳突肌后伸后伸肌群軀干屈曲腹直肌旋轉腹外斜肌腹斜肌后伸胸背部伸肌群腰背部伸肌群骨盆上提腰肌下肢徒手肌力評價記錄表左側部位運動肌群右側月日月日月日月日月日月日髖屈曲髂腰肌伸展臀大肌外展臀中肌收收肌群外旋外旋肌群旋旋肌群膝屈曲股二頭肌半腱、半膜肌伸展股四頭肌踝背屈脛骨前肌跖屈腓腸肌

比目魚肌翻脛骨后肌外翻腓骨長肌腓骨短肌趾MP屈曲蚓狀肌MP伸展趾長伸肌趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾長屈肌拇指MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IP屈曲拇長屈肌IP伸展拇長伸肌注：MP=跖趾關節(jié)，PIP=近節(jié)趾間關節(jié)，DIP=末節(jié)趾間關節(jié)，IP=趾間關節(jié)肌力評定（改良Ashworth）右部位左日期頸刖屈肌群頸后伸肌群軀干伸肌軀干屈肌屈肘肌群伸肘肌群刖臂旋刖肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群

髖收肌群髖外展肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢關節(jié)活動度評價記錄表左側部位檢杳項目正常值（。）右側月日月日月日月日月日月日aPaPaPaPaPaP肩屈曲****伸展?50收?45外展旋~70外旋~90肘屈曲~150伸展~0前臂旋前~90旋后~90腕掌曲~90背伸~70橈偏~25尺偏~55四指MP屈曲~90MP伸展~45PIP屈曲~100PIP伸展~0DIP屈曲~90DIP伸展~10拇MP屈曲~60

2?因痙攣導致關節(jié)活動受限在角度后用“S”表示,因疼痛導致活動受限在角度后用“P”表示頸、軀干及下肢關節(jié)活動度評價記錄表左側部位檢杳項目正常值（。）右側月日月日月日月日月日月日aPaPaPaPaPaP頸前屈?45后伸?45旋轉?60側屈~45軀干屈曲~80伸展~25旋轉~45側屈~35髖屈曲~125伸展~15收~30外展~45旋~45外旋~45膝屈曲~150伸展~0踝背屈~20跖屈~45翻~35外翻~20足趾MP屈曲~35MP伸展~40PIP屈曲~35PIP伸展~0DIP屈曲~50DIP伸展~0注：LMP=掌指關節(jié)，PIP=近端指間關節(jié)，DIP=遠端指間關節(jié)2?因痙攣導致關節(jié)活動受限在角度后用“S”表示,因疼痛導致活動受限在角度后用“P”表示

癱項目分數項目分數月日月日月日月日月日月日一、認知功能6、站1、認識常見形狀7、走2、分辨常見概念&上、下樓梯3、認識基本空間概念9、伸手取物4、認識四種顏色10、拇食指取物5、認識畫上的東西合計6、能畫圓、豎、橫、斜線四、自理動作7、注意力可集中瞬間1、開水龍頭&對經過事情的記憶2、洗臉、洗手9、尋求幫助表達意愿3、刷牙10、能數數和做加減法4、端碗合計5、用手或勺進食二、言語功能6、脫穿上衣1、理解如冷、熱、餓7、脫穿褲子2、有溝通的愿望&脫穿鞋襪3、能理解別人的表情動作9、解系扣子4、能表達自己的需求&脫穿鞋襪5、能說2?3個字的句子合計6、能模仿口部動作五、社會適應7、能發(fā)b,p,a,o,ao等音1、認識家庭成員&能遵從簡單指令2、尊敬別人，見人打招呼9、能簡單復述3、參與集體性游戲

10、能看圖說簡單的話4、能自我稱謂和表達所有關系合計5、能與母親離開三、運動能力6、知道注意安全不動電火1、頭部控制7、認識所在環(huán)境2、翻身&能與家人親近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能簡單回答社會性問題5、跪合計總分：（1）⑵（3）功能狀態(tài)總評：分標準（采用百分制）：（1）每項完成：2分。總分：100分（2）每壩大部分完成：1.5分?？偡郑?5分（3）每項完成一半：1分?？偡郑?0分。（4）每項小部分完成：0.5分?？偡?5分。（5）未能完成：0分?？偡?0分。日常生活活動能力（ADL）評價表動作得分動作得分月日月日月日月日月日月日一、個人衛(wèi)生動作（七歲刖）1洗臉、洗手1大小便會示意2刷牙2會招手招呼3梳頭3能簡單回答問題4使用手巾4能表達意愿5洗腳二、進食動作七、床上運動1奶瓶吸吮1翻身2用手進食2仰臥位

坐位3用吸管吸引3坐位膝立位4用勺叉進食4獨立坐位5端碗5爬6用茶杯飲水6物品料理7水果剝皮三、更衣動作八、移位動作1脫上衣1床、輪椅或步行器2脫褲子2輪椅具椅子或便器3穿上衣3操作手閘4穿褲子4乘輪椅開頭門5穿脫襪子5移動前進輪椅

6穿脫鞋6移動手動輪椅7系鞋帶扣子拉鎖四、排便動作九、步行動作1能控制大小便（包括輔助具）2小便自我處理1扶站3大便自我處理2扶物或步行器行走五、器具使用3獨站1電器插銷使用4單腳站2電器開頭使用5獨行5M3開、關水龍頭6蹲起4剪刀的使用7能上下臺階六、認知交流動作8獨行5M以上（七歲后）總分1書寫評估醫(yī)生2與人交談3翻書頁4注意力集中評分標準：滿分100分50項能獨立完成每項2分能獨立完成、但時間長每項1.5分能完成，但需要幫助每項1分兩項中完成一項每項1分不能完成每項0分構音器官結構與運動功能的主觀評估：

舌部軟、硬腭懸雍垂呼吸構音器官結構與運動功能的客觀評估：DR(po)DR(ta)DR(ka)DR(pataka)DR(pata)DR(paka)DR(kata)口腔輪替運動速率（DR）情況：漢語構音能力測驗漢語構音清晰度（%）：\37=（%）聲調清晰度：韻母清晰度：聲母構音清晰度：漢語構音清晰度相對年齡：漢語構音能力測驗記錄表出生年月：評估日期：記錄說明：正確“\/”；歪曲：“x”；遺漏：“一”替代：實發(fā)音的拼音序號詞目標音序號詞目標音序號詞目標音序號詞目標音S1桌zh12雞j25菇g38拔bzhuojiguboS2象iong13七q26哭k39鵝exiongqikue1包b14吸x27殼k40—ibooxikeyi2拋p15豬zh28紙zh41家iopoozhuzhijio3貓m16出ch29室sh42澆ioomoochushijioo4飛f17書sh30自z43烏ufeishuziwu

5刀d18肉r31刺c44雨udoorouciyu6套t19紫z32藍on45椅itooziIonyi7鬧n20粗c33狼ong46鼻inooculongbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwo9高g22杯b35星ing48娃2goobeixingwo10拷k23泡P36船uon49瓦3koopoochuonwo11河h24稻d37床uong50襪4hedoochuongwo腦癱兒童粗大運動功能測試（GMFM）項目得分仰臥1頭在中線位，雙手對稱于身體兩側，轉動頭部01232把手放在中線位，雙手合攏01233抬頭45度01234屈曲右側髖、膝關節(jié)01235屈曲左側髖、膝關節(jié)01236伸出右手越過中線01237伸出左手越過中線01238從右側翻身到俯臥位01239從左側翻身到俯臥位俯臥10抬頭向上012311直臂支撐，抬頭，抬起胸部012312右刖臂支撐，左刖臂伸直向刖012313左刖臂支撐，右刖臂伸直向刖012314從右側翻身到仰臥位012315從左側翻身到仰臥位0123

16用上肢向右水平轉動90度012317用上肢向左水平轉動90度0123坐位18抓住雙手，從仰臥位到坐位，頭與身體呈直線012319向右側翻身到坐位012320向左側翻身到坐位012321檢杳者支撐背部，保持頭直立3秒鐘012322檢杳者支撐背部，保持頭直立在中線位10秒鐘012323雙臂撐地坐，保持5秒鐘012324雙臂游離坐，保持3秒鐘012325刖傾，拾起玩具后恢復坐位，不用手支撐012326觸到在右后45度的玩具后恢復坐位012327觸到在左后45度的玩具后恢復坐位012328右側坐，雙臂游離，保持5秒鐘012329左側坐，雙臂游離，保持5秒鐘012330從坐位慢慢回到俯臥位012331從坐向右側轉到四點跪位012332從坐向左側轉到四點跪位012333不用雙臂協(xié)助，向左、右水平轉動90度012334坐在小凳上，不需任幫助，保持久10秒鐘012335從站位到坐在小凳上012336從地上坐到小凳上012337從地上坐到高凳上0123爬和跪38俯臥位，向刖爬行2米012339手膝負重，保持四點跪位10秒鐘012340從四點跪位到坐位，不用手協(xié)助012341從俯臥位到四點跪位，手膝負重012342四點跪位，右臂刖伸，手比肩咼012343四點跪位，左臂前伸，手比肩高012344爬行或拖行2米012345交替爬行2米012346用手和膝、腳爬行上4級臺階012347用手和膝、腳后退爬行下4級臺階012348用手臂協(xié)助從坐位到直跪，雙手放開，保持10秒鐘012349用手協(xié)助從直跪到右膝半跪，雙手放開，保持10秒鐘012350用手協(xié)助從直跪到左膝半跪，雙手放開，保持10秒鐘012351雙膝行走10步，雙手游離0123

站立52從地上扶著咼凳站起012353站立，雙手游離3秒鐘012354—手扶著咼凳，抬起右腳3秒鐘012355—手扶著咼凳，抬起左腳3秒鐘012356站立，雙手游離20秒鐘012357站立，雙手游離，抬起右腳10秒鐘012358站立，雙手游離，抬起左腳10秒鐘012359從坐在小凳上到站起，不用手協(xié)助012360從直跪通過右膝半跪到站立，不用手協(xié)助012361從直跪通過左膝半跪到站立，不用手協(xié)助012362從站立位慢慢坐回到地上，不用手協(xié)助012363從站立位蹲下，不用手協(xié)助012364從地下拾起物品后恢復站立0123走、跪、跳65雙手扶著咼凳，向右側仃走5步012366雙手扶著咼凳，向左側仃走5步012367雙手扶持，前行10步012368單手扶行，前行10步012369不用扶持，前行10步012370前行10步，停下，轉身180度，走回012371退行10步012372雙手攜帶物品，刖行10步012373在20厘米寬的平衡線中連續(xù)行走10步012374在2厘米寬直線連續(xù)行走10步012375右腳先行，跨過平膝咼的障礙012376左腳先行，跨過平膝咼的障礙012377前行跑5米，停下，跑回012378右腳踢球012379左腳踢球012380雙腳同時向刖跳5厘米咼012381雙腳同時向刖跳30厘米咼012382在直徑60厘米的圓圈，右腳跳10次012383在直徑60厘米的圓圈，左腳跳10次012384單手扶持，上4級臺階，步級012385單手扶持，下4級臺階，步級012386不用扶持，上4級臺階，步級0123

87不用扶持，下4級臺階，步級O12388雙腳同時從15厘米高的臺階跳下O123本測試采用4級計分評定：0分：完全不能做1分：開始做（完成不到10%）2分：部分完成（完成10%——99%）3分：全部完成計分法如下：A:臥位和翻身項目部分/51X1OO=%B：坐位項目部分/51X1OO=%C：爬和跪項目部分/51X1OO=%D:站立項目部分/51X1OO=%E：走、跑、跳項目部分/51X1OO=%兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表從不這樣5很少這樣4有時候3常常如此2總是如此1(―)1?特別愛玩會旋轉的凳椅或游樂設施，而不會暈。543212?喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累。543213?雖然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。543214?行動，吃飯，敲鼓，畫畫時雙手協(xié)調不良，常忘了另一邊。543215?手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重543216?俯臥地板和床上，頭，頸，胸無法抬高。543217?爬上爬下，跑出跑進，不聽勸阻。543218?不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219?喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。543211O.經常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111.表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪只手。5432112?分不清左右向，鞋子衣服常常穿反。5432113?對陌生地的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。5432114?組織力不佳，經常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321(二)15?對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116?害怕到新場合，常常沒多久便要求離開。5432117.偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。5432118?害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。54321

19?容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120.看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121.重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122.早上賴床，晚上睡不著，上學刖