目錄糖皮質(zhì)激素的作用機制甲強龍在ARDS病人中的應(yīng)用甲強龍在急性脊髓損傷患者中的應(yīng)用皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用7/29/20231甲強龍在急診中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抑制脂質(zhì)過氧化作用增強對應(yīng)激的抵抗力血液和造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌其他7/29/20232甲強龍在急診中的應(yīng)用磷脂花生四烯酸磷脂酶A2脂氧化酶 環(huán)氧化酶白三烯 前列腺素

NSAID’sCOXICOXII保護性PG致炎癥PG抗炎作用的模式甲強龍7/29/20233甲強龍在急診中的應(yīng)用皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制多環(huán)節(jié)炎癥抑制作用7/29/20234甲強龍在急診中的應(yīng)用多環(huán)節(jié)炎癥抑制作用減少白細胞聚集，抑制炎癥反應(yīng)抑制組胺和各種炎性介質(zhì)的釋放減少毛細血管的通透性穩(wěn)定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放松馳支氣管平滑肌增強傳統(tǒng)的支氣管擴張劑的效果糖皮質(zhì)激素的抗炎作用7/29/20235甲強龍在急診中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理阻礙原始淋巴細胞的轉(zhuǎn)化、破壞淋巴細胞抑制淋巴因子所引起的炎癥反應(yīng)7/29/20236甲強龍在急診中的應(yīng)用

與某些實驗動物（大鼠和小鼠）相比，皮質(zhì)醇激素對人類的淋巴系統(tǒng)沒有影響。對血細胞的遷移以及某些淋巴細胞株有一定的作用。它們最重要的作用是抗炎癥效應(yīng)。然而，其他一些文獻提到其對白細胞可能的直接效應(yīng):強的松龍免疫抑制效應(yīng)的抗白血病特性中性粒細胞單核細胞淋巴細胞嗜堿性粒細胞糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用7/29/20237甲強龍在急診中的應(yīng)用脂質(zhì)過氧化(作用于CNS細胞)脂質(zhì)雙分子層膜蛋白膽固醇來自Hb的金屬離子氧自由基細胞膜不可逆損傷糖皮質(zhì)激素的抑制脂質(zhì)過氧化作用7/29/20238甲強龍在急診中的應(yīng)用脂質(zhì)雙分子層膽固醇膜蛋白氧自由基插入細胞膜以及對抗自由基的保護作用即刻作用是必須的!!!糖皮質(zhì)激素的抑制脂質(zhì)過氧化作用甲強龍7/29/20239甲強龍在急診中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素增強對應(yīng)激的抵抗力增加血管對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，升高血壓增加腎上腺素受體的表達提高血糖水平，使機體有足夠能量對抗應(yīng)激7/29/202310甲強龍在急診中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對血液與造血系統(tǒng)的作用降低外周血單核細胞、淋巴細胞、嗜酸性和嗜堿性粒細胞數(shù)刺激骨髓造血功能，增加紅細胞、血小板和多核白細胞數(shù)增加血紅蛋白、纖維蛋白含量和縮短凝血時間7/29/202311甲強龍在急診中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的其他作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)：提高興奮性，出現(xiàn)欣快、失眠，可誘發(fā)精神失常骨骼?。海狈r產(chǎn)生肌萎縮－過量則導(dǎo)致類固醇肌病其他：促進胃酸和胃蛋白酶分泌7/29/202312甲強龍在急診中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素急性脊髓損傷膿毒血癥休克ARDS糖皮質(zhì)激素在急診的應(yīng)用其他急診疾病7/29/202313甲強龍在急診中的應(yīng)用甲強龍在其它急診疾病中的應(yīng)用哮喘危象變態(tài)反應(yīng)和過敏性休克急性腎上腺功能不全甲狀腺機能減退—粘液水腫性昏迷多發(fā)性硬化(MS)急性發(fā)作和并發(fā)急性視神經(jīng)炎急性感染性多神經(jīng)炎急性特發(fā)性面癱急性血小板減少性紫癜急性嬰兒喉氣管支氣管炎在腫瘤中的廣泛應(yīng)用：急性腫瘤壓迫綜合征，高鈣血癥和溶血性貧血,骨髓增生低下，感染綜合癥，等等7/29/202314甲強龍在急診中的應(yīng)用甲強龍在ARDS病人中的應(yīng)用7/29/202315甲強龍在急診中的應(yīng)用

AcuteRespiratoryDistressSyndrome急性呼吸窘迫綜合征同義詞休克肺急性肺損傷

(ALI)A

不是成人的意思

ARDS7/29/202316甲強龍在急診中的應(yīng)用心功能正常的病人出現(xiàn),急性呼吸功能衰竭伴滲出性肺水腫低氧血癥(血液中O2

↓)病情進展導(dǎo)致纖維化常在下列情況下發(fā)生:直接導(dǎo)致肺部組織損傷肺炎(X線/藥物/誤吸/感染/煙霧/胸部損傷…)肺外原因燒傷/休克/創(chuàng)傷/嚴重感染/脂肪栓塞/人工通氣...ARDS的定義7/29/202317甲強龍在急診中的應(yīng)用

該病人60多歲，惡性腫瘤術(shù)后，發(fā)生多種并發(fā)癥包括深靜脈栓塞，肺栓塞以及會陰部膿腫，并出現(xiàn)低氧血癥以及兩肺浸潤影，沒有左房壓力升高的跡象。ARDS7/29/202318甲強龍在急診中的應(yīng)用炎癥期多種細胞因子活化(TNF-,IL-1...)纖維增生期肺細胞,纖維原細胞增生(IL-6和/或IL-8誘導(dǎo)下)最后為纖維化期膠原纖維大量積聚預(yù)后死亡率可高達70%.是一種病情發(fā)展迅速的綜合征ARDS的分期7/29/202319甲強龍在急診中的應(yīng)用基于糖皮質(zhì)激素具有多種抗炎特性的認識: -抑制TNF-

以及IL-1的產(chǎn)生-膜穩(wěn)定作用-滅活補體級聯(lián)反應(yīng)…由上述特性推測，危重病人(感染性休克-ARDS)使用糖皮質(zhì)激素可能獲益。

激素作用原理：增加心搏出量，減少周圍血管阻力，保護細胞膜的完整性，阻止肺栓塞。上世紀70年代ARDS治療策略7/29/202320甲強龍在急診中的應(yīng)用臨床研究:靜脈使用甲強龍預(yù)防或治療早期ARDS病人。給藥方法:短期(<48h)大劑量靜脈給予

甲強龍(30mg/kg，每6小時一次)。結(jié)果:甲強龍未能改善肺功能，且增加了病人的感染率。結(jié)論:本研究不支持對ARDS早期病人使用甲強龍。Weigeltetal-Arch.Surg.1985

?早期使用皮質(zhì)激素治療呼吸衰竭

?上世紀80年代ARDS治療策略7/29/202321甲強龍在急診中的應(yīng)用新目標(biāo):通過長期給予適當(dāng)劑量的甲強龍以抑制確診ARDS病人的晚期自身免疫反應(yīng)(治療的第1天～發(fā)生ARDS后的第7天).給藥方法:負荷劑量:2mg/kg沖擊式靜注給藥第114天:

2mg/kg/天(0.5mg/kg,每6小時一次

)第1521天:

1mg/kg/天(0.25mg/kg,每6小時一次)第2228天:

0.5mg/kg/天(0.125mg/kg,6小時一次)第2930天:0.25mg/kg口服/天一次第3132天:0.125mg/kg口服/天一次結(jié)果:肺損傷指數(shù)(LIS)–多臟器功能不全(MODS)評分，病死率以及院內(nèi)感染發(fā)生率均下降。Medurietal-Jama1998?

長期使用甲強龍治療難治性ARDS病人療效研究

?前瞻性，隨即，雙盲，安慰劑對照臨床研究上世紀90年代ARDS治療策略7/29/202322甲強龍在急診中的應(yīng)用甲強龍長療程對ARDS的療效(Meduri)背景---目前尚無能顯著改善急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病程的有效藥物治療方案，ARDS的病死率仍在50%以上。目的---確定長療程甲潑尼龍(甲強龍)治療對難治性ARDS患者肺功能及病死率的影響。設(shè)計---隨機、雙盲、安慰劑－對照試驗。地點---4個醫(yī)學(xué)中心的內(nèi)科加強監(jiān)護病房(MICU)。參加者---24例重癥ARDS患者，呼吸衰竭第7天時肺損傷評分(LIS)無改善者。7/29/202323甲強龍在急診中的應(yīng)用藥物干預(yù)：16例患者接受甲潑尼龍(甲強龍)治療，8例接受安慰劑。甲潑尼龍(甲強龍)的起始劑量為每天2mg/kg，連續(xù)用藥32天。4例患者治療10天，LIS評分改善不及1分，被單盲轉(zhuǎn)至另一組治療。主要預(yù)后指標(biāo)：

主要肺功能改善率及病死率，次要預(yù)后指標(biāo)為多器官功能障礙綜合征(MODS)及院內(nèi)感染的改善。甲強龍長療程治療對ARDS的療效7/29/202324甲強龍在急診中的應(yīng)用結(jié)果

結(jié)果:第10天時，甲強龍治療組：

與第5天相比，肺損傷指數(shù)顯著下降(p<0.001)。與第5天相比，

氧合指數(shù)（PaO2/FIO2）明顯改善(p<0.01)。與第7天相比，

多臟器功能不全評分MODS顯著下降(p<0.001)。

所有使用甲強龍治療的病人沒有一例換用安慰劑進行治療。

結(jié)果:第10天時，安慰劑組:在治療的前10天中，各指標(biāo)均未有明顯改善(LIS-PaO2/FIO2-MODS).2例病人病情無改善并死亡，1例病情改善并存活，1病人病情有改善，后脫離本研究，最終死亡。4例病人換用了甲強龍進行治療（其中2例病人LIS指數(shù)得以改善）。后換用甲強龍的病例死亡率明顯高于研究開始即使用甲強龍的病例。

院內(nèi)感染:

整個住院和機械通氣治療期間，甲強龍治療組的院內(nèi)感染率沒有明顯升高。7/29/202325甲強龍在急診中的應(yīng)用甲強龍顯著改善肺功能及MODS評分甲潑尼龍(甲強龍)安慰劑43210135710LIS3002001000135710PaO2:FiO2試驗天數(shù)試驗天數(shù)**3210135710MODS評分試驗天數(shù)**P<0.01P<0.001?*????????FiO2:吸入氧分數(shù)LIS:肺損傷評分MODS:

多臟器功能障礙綜合征評分7/29/202326甲強龍在急診中的應(yīng)用甲強龍顯著改善試驗第10天時各觀察指標(biāo)*數(shù)據(jù)表示為絕對值或均值SEM;NA:未比較;FiO2:吸入氧分數(shù);MODS:多器官功能障礙綜合征感染次數(shù)除以治療天數(shù),乘以100*7/29/202327甲強龍在急診中的應(yīng)用甲強龍顯著提高ARDS患者的生存率

ICU：加強監(jiān)護病房；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；NA：未比較；MODS：多器官功能障礙綜合征7/29/202328甲強龍在急診中的應(yīng)用甲強龍具有良好的安全性

數(shù)據(jù)以例數(shù)(％)表示。除了血紅蛋白比試驗起始時降低>0.20g/L外(P=0.03)，其余各項兩組無統(tǒng)計學(xué)差異*7/29/202329甲強龍在急診中的應(yīng)用甲強龍長療程治療對ARDS的療效長療程甲潑尼龍(甲強龍)可改善ARDS患者的肺損傷和MODS評分并降低病死率。給藥方法:負荷劑量:2mg/kg沖擊式靜注給藥第114天:

2mg/kg/天(0.5mg/kg,每6小時一次

)第1521天:

1mg/kg/天(0.25mg/kg,每6小時一次)第2228天:

0.5mg/kg/天(0.125mg/kg,6小時一次)第2930天:0.25mg/kg口服/天一次第3132天:0.125mg/kg口服/天一次應(yīng)在纖維化的終末期前開始進行甲強龍治療7/29/202330甲強龍在急診中的應(yīng)用長療程甲強龍可抑制難治性ARDS病人全身炎癥反應(yīng)

病人存在控制炎癥反應(yīng)的內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素不足ARDS病人存在全身炎癥誘導(dǎo)的周圍組織對糖皮質(zhì)激素抵抗糖皮質(zhì)激素和細胞糖皮質(zhì)激素受體間藕連能力下降

以上證據(jù)表明這類病人存在內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌不足，炎癥又導(dǎo)致免疫細胞對糖皮質(zhì)激素存在抵抗。Meduri2002-Am.J.Respir.Crit.CareMed.165(7):983-9917/29/202331甲強龍在急診中的應(yīng)用核因子-B(NF-B)

和糖皮質(zhì)激素受體-(GR-)對炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用恰恰相反。NF-B

具有促進炎癥發(fā)生的作用

GR-

有助于抑制炎癥反應(yīng)

炎癥前/抗炎癥級聯(lián)反應(yīng)7/29/202332甲強龍在急診中的應(yīng)用刺激因子:TNF-p65p50IBp65p50IBmRNATNF--IL1-IL6…炎癥前級聯(lián):NF-B〦炎癥平衡①②③④

圖例①=刺激因子②=蛋白酶降解IB③=激活NFB④=轉(zhuǎn)導(dǎo)⑤=產(chǎn)生mRNA⑥=產(chǎn)生細胞因子⑤⑥失活的NFB激活的NFB7/29/202333甲強龍在急診中的應(yīng)用p65p50mRNAGR-+GC①NFB失活I(lǐng)B

②IL10③④抗炎癥級聯(lián)GR-〦平衡糖皮質(zhì)激素或氫化可的松圖例①=皮質(zhì)激素②=活化糖皮質(zhì)激素受體-③=使(GR-NFB)復(fù)合物失活④=轉(zhuǎn)導(dǎo)⑤=產(chǎn)生mRNA⑥=產(chǎn)生IB和IL10⑦=通過IB使NFB失活⑧=IL10封閉作用，使IB降解⑤⑥⑦⑧IB炎癥得到控制7/29/202334甲強龍在急診中的應(yīng)用2002年出版的Meduri’s研究是對1998年出版的24例病人臨床研究中的17病人進行的體外研究Medurietal:Jama1998?長期使用甲強龍治療難治性ARDS病人療效研究

?1998

臨床情況16例使用甲強龍-8例使用安慰劑?2/16?5/82002理論解釋11例使用甲強龍-6例使用安慰劑-主要觀察指標(biāo) -肺損傷指數(shù)(LIS) -死亡率-次要觀察指標(biāo): -MODS評分 -院內(nèi)感染情況-血漿TNF-,IL1?,IL6,IL10,

皮質(zhì)醇,ACTH-NF-BandI-B,等…7/29/202335甲強龍在急診中的應(yīng)用盡早、足量使用甲強龍可預(yù)防急性成人呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生92位嚴重創(chuàng)傷病人均接收標(biāo)準急救治療，其中47人還接收甲強龍治療（30mg/kgIV,4小時后重復(fù)一次）。C.J.VANDERMERWE:A.F.LOUW:D.WELTHAGEN,H.S.SCHOEMAN.Adultrespiratorydistresssyndromeincasesofseveretrauma-theprophylacticvalueofmethylprednisolonesodiumsuccinate.SAftMedJ1985,67:279-284

甲強龍的一個突出和重要的作用是增加心博出量和減少周圍血管阻力，使心肺功能迅速得到調(diào)整。成人呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率%302010使用組未用組6.4%24.5%P<0.057/29/202336甲強龍在急診中的應(yīng)用甲強龍在急性脊髓損傷（ASCI）病人中的應(yīng)用7/29/202337甲強龍在急診中的應(yīng)用中國的創(chuàng)傷及ASCI創(chuàng)傷增多：交通意外，暴力事件急診醫(yī)生與骨科專家共同面對日益增加的ASCI無法獲取政府或?qū)I(yè)學(xué)會來源的統(tǒng)計數(shù)字因地理、交通等狀況導(dǎo)致地域間、醫(yī)院間病例數(shù)差異很大7/29/202338甲強龍在急診中的應(yīng)用LateralCervicalSpineRadiograph

(IncompleteVisualization)

7/29/202339甲強龍在急診中的應(yīng)用急診醫(yī)師與ASCI幾乎首先接觸每一例ASCI患者：從現(xiàn)場－急救車－急診科(EMS)治療目的：生命支持，緩解痛苦，功能保護，遠期后果急診醫(yī)師的臨床實踐與患者的生命和生存狀態(tài)、質(zhì)量休戚相關(guān)7/29/202340甲強龍在急診中的應(yīng)用EmergencyMedicalServices(EMS)7/29/202341甲強龍在急診中的應(yīng)用可能預(yù)防的神經(jīng)學(xué)損害初始未能識別，沒有特別查體或被其他損害掩蓋SCI的繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生，包括水腫和／或缺血不適當(dāng)?shù)难鹾虾停虻脱獕杭又爻跏糞CI不適當(dāng)?shù)募棺抵苿蛹又爻跏糞CISelekiBR,etalAustralianandNewZealandJofSurgery56:567-76ToscanoJParaplegia26:143-507/29/202342甲強龍在急診中的應(yīng)用急性脊髓損傷——繼發(fā)損傷動物實驗：脊髓損傷3-4小時后會出現(xiàn)中央出血壞死，很快發(fā)展成在損傷部位出血然后具高脂含量的神經(jīng)細胞膜自我破壞——脂質(zhì)過氧化過程*DatafromPNUfile7/29/202343甲強龍在急診中的應(yīng)用繼發(fā)脊髓損害醫(yī)生經(jīng)常認為大部分脊髓損害發(fā)生在損害當(dāng)時，但它的確可以繼發(fā)于初始損傷與急診醫(yī)師最為相關(guān)的工作是最大限度地預(yù)防和減輕繼發(fā)損害YoungWJofEmergencyMedicine11:13-227/29/202344甲強龍在急診中的應(yīng)用繼發(fā)脊髓損害不適當(dāng)?shù)牟僮魇址ㄐ⌒牡牟僮魇址梢灶A(yù)防脊髓損害的加重非常重要的假定：認為有脊髓損傷因而時刻保護它，直到該診斷被排除低氧血癥和低血壓對損傷的急性反應(yīng)水腫、出血、損傷神經(jīng)元釋放代謝性活性物質(zhì)YoungWJofEmergencyMedicine11:13-227/29/202345甲強龍在急診中的應(yīng)用脊髓損作的病理生理變化急性CNS損傷的病理生理變化很快，伴水腫，明顯缺血和組織結(jié)構(gòu)改變1不使用任何藥物傷后12-14小時仍然能夠逆轉(zhuǎn)這些已經(jīng)發(fā)生的變化，改善預(yù)后21.BraughlerJM等,JNeurosurg.1985;62;8062.高立達、陳東《國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊》1994;21(2);P88-917/29/202346甲強龍在急診中的應(yīng)用甲潑尼龍的作用機理提高神經(jīng)元中酶的活性抑制脂質(zhì)水解作用—穩(wěn)定細胞膜抑制鈣離子介導(dǎo)的神經(jīng)元絲的水解—減緩細胞衰亡促進神經(jīng)原興奮和突觸的傳遞脊髓微血管滲透性的保護7/29/202347甲強龍在急診中的應(yīng)用細胞膜脂質(zhì)雙分子層斷裂產(chǎn)生自由基脂質(zhì)過氧化甲強龍可以保護細胞不受進一步破壞甲潑尼龍的作用機理7/29/202348甲強龍在急診中的應(yīng)用動物實驗發(fā)現(xiàn)（當(dāng)有氧環(huán)境轉(zhuǎn)為無氧環(huán)境時）過氧化物和氫氧根的產(chǎn)生能促進脂質(zhì)過氧化。研究發(fā)現(xiàn)在不同實驗中大劑量的甲強龍都具有抗氧化、抑制脂質(zhì)過氧化的作用。以上發(fā)現(xiàn)刺激了人們開始NASCIS研究

(NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy)甲強龍：為什么？7/29/202349甲強龍在急診中的應(yīng)用甲潑尼龍急性脊髓損傷的臨床研究NASCISI JAMA1984;251:45-52NASCISII ThenewEnglandJournalofMedicine1990;332(20)1405-11NASCISIII

JAMA1997;277(20);1597-1603NASCIS：全美急性脊髓損傷研究組7/29/202350甲強龍在急診中的應(yīng)用甲潑尼龍急性脊髓損傷的臨床研究

NASCISI:100mg和1000mg

兩組間療效無差異

NASCISII:傷后12h內(nèi)，30mg/kg于15分鐘內(nèi)靜注；隨后5.4mg/kg/h靜脈維持23小時。結(jié)論：

脊髓損傷后8h內(nèi)大劑量甲強龍治療對提高神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)率有顯著統(tǒng)計學(xué)差異NASCISIII7/29/202351甲強龍在急診中的應(yīng)用499例病人隨機試驗

(adm.time<8h)166例:MPS30mg/kg沖擊+5.4mg/kg/h×24h167例:MPS30mg/kg沖擊+5.4mg/kg/h×48h166例:TM*2.5mg/kg/6h×48h*TM：脂質(zhì)過氧化抑制劑，有效保護細胞，非糖皮質(zhì)激素研究目的：比較甲強龍用藥24h、48h或替拉扎特用藥48h的效果。

甲強龍用藥24小時、48小時或甲磺酸替拉扎特用藥24小時治療急性脊髓損傷的療效BrackenB.etal.1997-JAMA277(20):1597-1604.

NASCISIII7/29/202352甲強龍在急診中的應(yīng)用結(jié)論NASCISIII表明ASCI病人在受傷后3小時內(nèi)必須接受甲強龍治療，治療需維持24小時。若甲強龍治療開始過晚(

受傷后3~8小時),

沒有明顯并發(fā)癥的情況下，需予甲強龍維持48小時。

甲強龍用藥24小時、48小時或甲磺酸替拉扎特用藥24小時治療急性脊髓損傷的療效BrackenB.etal.1997-JAMA277(20):1597-1604.

NASCISIII7/29/202353甲強龍在急診中的應(yīng)用對于ASCI：ASCI是一種特別損傷，早期處理是否得當(dāng)決定性地影響患者預(yù)后有潛在SCI患者的最佳預(yù)后取決于懷疑到這種損傷并且預(yù)防繼發(fā)損傷甲潑尼龍是唯一被證實具有減輕ASCI繼發(fā)損傷的糖皮質(zhì)激素縮短反應(yīng)時間、最佳化改善ASCI患者遠期預(yù)后是急診醫(yī)師和?？漆t(yī)師的共同使命7/29/202354甲強龍在急診中的應(yīng)用皮質(zhì)激素在膿毒血癥休克中的應(yīng)用7/29/202355甲強龍在急診中的應(yīng)用SevereSepsis&SepticShockManagement?

Canwedobetter?

?7/29/202356甲強龍在急診中的應(yīng)用病原菌感染逐漸演進的三個相關(guān)性概念(主要是革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，但其他如

病毒、

原蟲等）病初（感染）病人出現(xiàn)局部反應(yīng)

發(fā)熱(或體溫過低),寒顫,呼吸急促以及心動過速…隨后病原菌在血流中播撒(膿血癥-嚴重膿血癥)導(dǎo)致重要臟器出現(xiàn)嚴重功能不全…最后

重要臟器功能衰竭伴嚴重低血壓(敗血癥性休克

)嚴重低血壓以及多臟器功能衰竭(MODS)膿血癥–嚴重膿血癥–膿毒血癥性休克的定義7/29/202357甲強龍在急診中的應(yīng)用需入住ICU病人反應(yīng)由TNF-,IL-1,IL-6,干擾素,LB4,PAF,以及補體等介導(dǎo)治療清除感染源使用抗感染藥物穩(wěn)定血流動力學(xué):補液–液體復(fù)蘇多巴胺–去甲腎上腺素機械通氣-氣管插管預(yù)后全球死亡率>25%膿毒血癥性休克7/29/202358甲強龍在急診中的應(yīng)用

膿血癥

CO膿毒血癥性休克嚴重膿血癥M.O.F.膿血癥–嚴重膿血癥–膿毒血癥性休克7/29/202359甲強龍在急診中的應(yīng)用背景(1)甲基強的松龍(Solu-Medrol)以往治療感染性休克，先以30mg/kg體重靜脈注射，繼以5mg/kg/h輸注9小時。問題:

大劑量的甲基強的松龍并沒有降低病死率，因此不主張將其作為輔助用藥。1995年,對1966到1993年間進行的所有隨機對照研究資料進行了薈萃分析結(jié)果:使用大劑量甲強龍的方案被廢棄。Lefering&al1995:Crit.CareMed.

?

皮質(zhì)激素在膿毒敗血癥和感染性休克中的使用爭議：一項薈萃分析

?對退伍軍人的研究:N.Engl.J.Med.1987?

大劑量甲強龍對有膿毒敗血癥臨床表現(xiàn)病人死亡率的影響

?

Peduzzi:臨床對照研究1991?

老年病人使用皮質(zhì)激素治療膿毒敗血癥的協(xié)作研究

?7/29/202360甲強龍在急診中的應(yīng)用背景(2)關(guān)于在感染性休克合并隱匿性腎上腺功能不全以及/或存在周圍糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征的病人中使用激素替代療法一直有爭議。Lefering&al:Crit.CareMed.

1995?

皮質(zhì)激素在膿毒敗血癥和感染性休克中的使用爭議：一項薈萃分析

?測定感染性休克病人使用促腎上腺皮質(zhì)激素后的皮質(zhì)激素水平表明其存在相對性皮質(zhì)功能不全(增幅<9μg/dL)該研究表明

-至少2/3的嚴重膿毒敗血癥病人腎上腺儲備功能不足-這類病人在28天時的病死率大約為75%Annane:Jama2000?

…感染性休克的分類…

?7/29/202361甲強龍在急診中的應(yīng)用Management處理7/29/202362甲強龍在急診中的應(yīng)用1.早期復(fù)蘇7/29/202363甲強龍在急診中的應(yīng)用處理早期復(fù)蘇EarlyGoal-DirectedTherapy(EGDT)明確診斷抗生素治療病原治療補充血容量及給予升壓藥糖皮質(zhì)激素控制血糖重組活性蛋白C7/29/202364甲強龍在急診中的應(yīng)用EGDT:protocol7/29/202365甲強龍在急診中的應(yīng)用GoalsEGDT<6H7/29/202366甲強龍在急診中的應(yīng)用是基于糖皮質(zhì)激素對炎癥級聯(lián)反應(yīng)作用方面的知識。健康志愿者使用內(nèi)毒素（脂多糖）的臨床試驗結(jié)果。對膿毒敗血癥患者進行的相應(yīng)臨床試驗。使用激素進行合理替代治療7/29/202367甲強龍在急診中的應(yīng)用核因子-B(NF-B)

和糖皮質(zhì)激素受體-(GR-)對炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用恰恰相反。NF-B

具有促進炎癥發(fā)生的作用

GR-

有助于抑制炎癥反應(yīng)

炎癥前/抗炎癥級聯(lián)反應(yīng)7/29/202368甲強龍在急診中的應(yīng)用刺激因子:TNF-p65p50IBp65p50IBmRNATNF--IL1-IL6…炎癥前級聯(lián):NF-B〦炎癥平衡①②③④

圖例①=刺激因子②=蛋白酶降解IB③=激活NFB④=轉(zhuǎn)導(dǎo)⑤=產(chǎn)生mRNA⑥=產(chǎn)生細胞因子⑤⑥失活的NFB激活的NFB7/29/202369甲強龍在急診中的應(yīng)用p65p50mRNAGR-+GC①NFB失活I(lǐng)B

②IL10③④抗炎癥級聯(lián)GR-〦平衡糖皮質(zhì)激素或氫化可的松圖例①=皮質(zhì)激素②=活化糖皮質(zhì)激素受體-③=使(GR-NFB)復(fù)合物失活④=轉(zhuǎn)導(dǎo)⑤=產(chǎn)生mRNA⑥=產(chǎn)生IB和IL10⑦=通過IB使NFB失活⑧=IL10封閉作用，使IB降解⑤⑥⑦⑧IB炎癥得到控制7/29/202370甲強龍在急診中的應(yīng)用健康志愿者研究情況低劑量氫化可的松(3μg/kg/分鐘，共6小時)

在內(nèi)毒素給予前或同時給予-可預(yù)防 -

發(fā)熱 -心動過速 -血漿C反應(yīng)蛋白（CRP)