定額計價方法

主講教師趙雪鋒

第一節(jié)

定額概述一、定額的概念：從廣義講，定，規(guī)定；額，額度或限度。定額就是規(guī)定的額度或限度，即標(biāo)準(zhǔn)或尺度（技術(shù)計量）。在建筑工程中，它是指在正常的（施工）生產(chǎn)條件下，完成單位合格產(chǎn)品所必須消耗的人工、材料、機(jī)械及其資金的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。它不僅僅是規(guī)定量和價，而且還規(guī)定了其工作內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。第二章：定額計價方法例如：某地預(yù)算定額中規(guī)定的砌磚基礎(chǔ)：（參見湖北省2000版定額P155）（教材P31）工作內(nèi)容：清理基坑槽，調(diào)運(yùn)砂漿，鋪砂漿，運(yùn)磚，砌磚等。定額序號工程項(xiàng)目工程單位基價其中人工材料機(jī)械人工費(fèi)材料費(fèi)機(jī)械費(fèi)合計水泥砂漿m3標(biāo)準(zhǔn)磚水?dāng)嚢铏C(jī)200升工日m3千塊m3臺班元24.80119.62180.001.0049.714-1水泥砂漿磚基礎(chǔ)10m31542.80302.061225.8314.9112．182.365.2361.050.30P1275定額17-724：M5.0水泥砂漿每m3定額用量為：325#水泥：241公斤；中砂：1.18立方米；水：0.27立方米。

二、定額的性質(zhì)：⑴、法令性(權(quán)威性)；⑵、科學(xué)性；⑶、群眾性；⑷、時效性；⑸、穩(wěn)定性。三、建筑工程定額的分類：⑴、按生產(chǎn)要素分為：A、勞動定額。有時間定額和產(chǎn)量定額兩種表現(xiàn)形式。B、材料消耗定額。C、機(jī)械臺班使用定額。有機(jī)械時間定額和機(jī)械產(chǎn)量定額兩種表現(xiàn)形式。⑵、按編制程序和用途分為：A、工序定額（以組織上分不開，技術(shù)上相同的施工過程的工序?yàn)閷ο螅〣、施工定額（以工作過程為對象，由施工企業(yè)編制，屬于企業(yè)定額，用于編制施工預(yù)算）C、預(yù)算定額（以綜合工作過程為對象，國家或授權(quán)單位編制，用于編制施工圖預(yù)算）D、概算定額（擴(kuò)大結(jié)構(gòu)定額）：設(shè)計概算初步設(shè)計階段E、概算指標(biāo)：以每m2或100m2,一棟房子、構(gòu)筑物以座為計量單位，規(guī)定所需要的人工、材料，機(jī)械臺班消耗的標(biāo)準(zhǔn)定額水平：平均先進(jìn)水平，是指大多數(shù)人可以完成通過努力可以超額完成。施工定額：平均先進(jìn)水平、用于編制施工預(yù)算。它是施工企業(yè)內(nèi)部編制的，供在施工中應(yīng)用和考核成本的一種定額（應(yīng)具有保密性），指在正常的施工條件下，完成一定數(shù)量分項(xiàng)構(gòu)件中所需消耗的人工、材料和機(jī)械臺班的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)算定額：社會平均水平、用于編制施工圖預(yù)算、竣工決算、竣工結(jié)算。它是國家及國家授權(quán)機(jī)關(guān)編制的供確定建筑工程造價，進(jìn)行工程管理的一種定額。在正常施工條件下，確定完成一定計量單位的工程所需消耗的人工、材料和機(jī)械臺班的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、按費(fèi)用性質(zhì)分類：A、直接費(fèi)定額：是指計算直接消耗在建安工程中，構(gòu)成工程實(shí)體的或有助于工程形成所發(fā)生的各種費(fèi)用的定額。如直接工程費(fèi)（人工費(fèi)、材料費(fèi)、機(jī)械使用費(fèi)之和）、措施費(fèi)B、間接費(fèi)定額（即“費(fèi)用定額”）：是指計算間接消耗在建安工程中的，為建筑安裝工程服務(wù)所發(fā)生的各種費(fèi)用總和的一種定額。如管理費(fèi)、勞動保險等規(guī)費(fèi)、利潤、稅金等都是由間接費(fèi)定額確定的。4、編制單位和執(zhí)行范圍：全國統(tǒng)一定額、部門定額、地區(qū)定額、企業(yè)定額等。5、按專業(yè)分：建安工程定額、土建、裝飾、給排水、電氣等定額。

第二節(jié)定額的組成和應(yīng)用一、定額的組成：㈠文字組成：由文件、目錄、總說明、各章（分部）說明、工程量計算規(guī)則、定額項(xiàng)目、工作內(nèi)容、附錄、附注、附表等組成。㈡數(shù)字組成：由定額編號、分部分項(xiàng)工程名稱（工程名稱）、工程單位、定額基價、人工費(fèi)材料費(fèi)、機(jī)械費(fèi)，人工工日及單價、各種材料消耗量及相應(yīng)的定額取定價、各種機(jī)械臺班使用量及相應(yīng)的定額取定價構(gòu)成。二、定額的排列：定額的排列順序一般按建筑結(jié)構(gòu)和施工順序進(jìn)行排列成冊、章（分部）、節(jié)、分節(jié)、項(xiàng)目（子目）。一般排列方法有：1、按構(gòu)件類型及形、體劃分排列。如混凝土梁、柱（P225～228）2、按構(gòu)件、材料品種、規(guī)格劃分排列。如裝飾塊材（P857）3、按構(gòu)造作法和質(zhì)量要求劃分排列。如裝飾抹灰（P894）4、按工作高度劃分排列。如腳手架（P140）5、按操作難度程度劃分和排列。如挖溝槽土方（P14）三、定額應(yīng)用注意事項(xiàng)：1、要熟悉定額組成、排列、工作內(nèi)容；2、要熟悉圖紙、相關(guān)資料；3、避免兩個“三算”從工程量上講：重算、錯算、漏算從套定額上講：重套、錯套、漏套四、定額的應(yīng)用：（一）、定額的直接套用：當(dāng)分項(xiàng)工程的設(shè)計要求與定額內(nèi)容完全相同時，可以直接套用。判定方法：將施工圖紙設(shè)計的工程內(nèi)容、技術(shù)特征、施工方法和材料規(guī)格等與定額內(nèi)容進(jìn)行一一對照。（二）、定額換算：當(dāng)分項(xiàng)工程的設(shè)計要求與定額內(nèi)容不完全相同時，但定額有要求時，可以根據(jù)定額說明或計算規(guī)則或附錄、附注、附表在規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行換算。1、強(qiáng)度等級或配合比的換算：即運(yùn)用工程經(jīng)濟(jì)分析方法中的因素分析法、差額計算法來換算，在換算時每次只假定一個因素變化，其它暫時不變，依次退換。于是得到一個換算原則：人工和機(jī)械不變和材料的定額含量不變，只換算其強(qiáng)度等級或配合比的單價。（1）當(dāng)材料單價發(fā)生變化時的換算公式：換算后的新基價B=原定額基價A+（新單價－原單價）×定額含量

（注：此時假定含量不變，只換算單價）（2）當(dāng)材料含量也發(fā)生變化時再次換算后的新基價C＝B＋（新材料含量－原材料含量）×新材料單價（注：此時假定單價不變，只換算含量）（3）最終換算后的基價＝A＋（單價差）×含量＋（含量差）×新單價例如：定額為C20砼單梁10m3，設(shè)計為C25砼單梁4.85m3；坍落度：30～50mm（P307定額編號5-344）定額基價為：2495.16元/10m3（P1217定額編號17-58、59）碎石混凝土配合比表定額基價換算后定額基價：A＝[2495.16+(179.26-167.99)×10.15×1.06]1.06為：湖北省2000定額中規(guī)定的綜合費(fèi)（費(fèi)率6％+1）設(shè)計C25砼單梁4.85

M3的基期預(yù)算直接費(fèi)為：0.485×A其中：人工費(fèi)=0.485×434.99＝0.485×17.54×24.80元材料費(fèi)=0.485×[1835.55+(179.26-167.99)×10.15]元備注：C20砼每m3單價為167.99元/m3。材料用量為：425＃水泥：344Kg；中粗砂：0.51m3；40mm粒徑碎石：0.91m3；水：0.18m3

2、乘系數(shù)換算：當(dāng)作業(yè)降效，定額有要求需要乘系數(shù)的可以乘系數(shù)換算。例如：人工×系數(shù)；機(jī)械×系數(shù)；材料×系數(shù)基價=原基價+人工費(fèi)×（系數(shù)-1）+材料費(fèi)×（系數(shù)-1）+機(jī)械費(fèi)×（系數(shù)-1）3、其他換算：（用量調(diào)整與換算）（三）、定額的補(bǔ)充定額的應(yīng)用練習(xí)題：練習(xí)1、某設(shè)計為M5.0水泥砂漿砌磚基礎(chǔ)，經(jīng)計算其工程量為3.35（10m3）（參見P155定額編號4-1）定額基價=3.35×1635.37（元）其中：人工費(fèi)=3.35×302.06（元）；材料費(fèi)=3.35×1225.83（元）；機(jī)械費(fèi)=3.35×14.91（元）人工工日數(shù)=3.35×12.18（工日）M5.0水泥砂漿=3.35×2.36（m3）325#水泥=3.35×2.36×241（㎏）（參見P1275定額編號17-724）中粗砂=3.35×2.36×1.18（m3）標(biāo)準(zhǔn)磚=3.35×5.236（千塊）200L攪拌機(jī)=3.35×0.30（臺班）練習(xí)2、某設(shè)計工程樓地面為1：3水泥砂漿抹面，經(jīng)計算其工程量為834m2，厚20mm。定額基價A=807.82+(163.64-207.65)×2.02×1.06=596.32（元）（參見P843定額編號12-27）834m2水泥砂漿樓面直接費(fèi)=8.34×A（元）其中：人工費(fèi)=8.34×254.70（元）；材料費(fèi)=8.34×[490.49+(163.64-207.65)×2.02]（元）；機(jī)械費(fèi)=8.34×16.90（元）人工工日數(shù)=8.34×10.27（工日）325#水泥=8.34×(2.02×404+0.1×1502)=8058.78（㎏）（參見P1277定額編號17-749）中粗砂：8.34×2.02×1.18=19.88（m3）練習(xí)3、某設(shè)計工程為C30現(xiàn)澆砼矩形柱，其截面為250×250，在周長1.2米內(nèi)，經(jīng)計算其工程量為5.46m3基價=2757.51+(190.70-167.99)×10.15×1.06（元）――（參見P1217定額編號17-69）其中：人工費(fèi)：0.546×683.24（元）材料費(fèi)：0.564×[1834.80+(190.70-167.99)×10.15]=1078.49（元）機(jī)械費(fèi)：0.546×83.38=41.56（元）人工工日數(shù)：0.546×27.55=15.04（工日）主要材料用量：（參見P1217定額編號17-58、60）C30砼：0.546×10.15=5.54（m3）425#水泥：0.546×10.15×433=2399.64（㎏）中粗砂：0.546×10.15×0.4=2.2（m3）碎石（最大粒徑40mm）：0.546×10.15×0.95=5.2（m3）鋼管腳手架：0.546×130=70.98（m2）機(jī)械臺班：0.546×(0.63+1.25)=1.03（臺班）第三節(jié)

定額消耗指標(biāo)及單價的確定

第一部分人工部分一、工人工作時間組成、計算方法及分類（勞動定額－－時間定額的確定）

必須消耗的時間

（定額時間、計入定額中）（亦稱規(guī)范時間）損失時間（非定額時間）（與施工工藝特點(diǎn)無關(guān)）

有效工作時間

準(zhǔn)備與結(jié)束的工作時間（與量無關(guān)、與內(nèi)容有關(guān)）

基本工作時間（與量成正比）輔助工作時間（與量有關(guān)）合并為工序工作時間休息時間（與勞動條件有關(guān)）

不可避免的中斷時間（與施工工藝特點(diǎn)有關(guān)）多余（不計）和偶然時間（適當(dāng)考慮）

施工本身造成的停工時間（不計）非施工本身造成的停工時間（適當(dāng)考慮）停工時間違背勞動紀(jì)律損失時間（不計）

多余工作，就是工人進(jìn)行了任務(wù)以外的工作而又不能增加產(chǎn)品數(shù)量的工作，如重砌質(zhì)量不合格的墻體。因此，多余工作時間不能計入定額時間內(nèi)。偶然工作也是工人在任務(wù)以外進(jìn)行的工作，但能夠獲得一定的產(chǎn)品，如抹灰工人不得不補(bǔ)上偶然遺漏的墻洞。因此，擬定定額時要適當(dāng)考慮它的影響。利用工時規(guī)范計算時間定額用下列公式：

工序作業(yè)時間＝基本工作時間×（1+輔助時間％）〔例1〕現(xiàn)假設(shè)測定制作門框料，規(guī)格0.06×0.12×2.5，每根立邊的基本時間為6min,規(guī)范中磨刀時間為12.3％，其工序作業(yè)時間為：6×（1+0.123）＝6.74（min）。定額時間＝作業(yè)時間/（1－規(guī)范時間％）＝基本工作時間+輔助工作時間+準(zhǔn)備與結(jié)束工作時間+不可避免中斷時間+休息時間〔例2〕又假設(shè)，工時規(guī)范中門框了的準(zhǔn)備與結(jié)束時間、休息時間各占工作日8h的2.95％，8.33％，其定額時間為：6.74/〔1－（2.95％+8.33％）〕＝7.57（min）。二、人工消耗指標(biāo)中的用工分類：有兩種，一種是以施工定額的勞動定額為基礎(chǔ)確定（人工消耗量=1+2+3+4），另一種采用計時觀察法測定。1、基本用工（主要用工）2、輔助用工：指基本用工以外的材料加工所用的工時3、超運(yùn)距用工=（預(yù)算定額的運(yùn)距-勞動定額的運(yùn)距）×?xí)r間定額4、人工幅度差=（0.1～(0.12)0.15）×(基本用工+輔助用工+超運(yùn)距用工)。主要是指預(yù)算定額與勞動定額由于定額水平不同而引起的水平差。還指在勞動定額中沒有包括，而在施工中又不可避免的而且無法計量的零星用工。如工序之間搭接交叉作業(yè)、機(jī)械的移位、臨時水電線路的維修等發(fā)生的零星用工。注：2+3+4亦稱為其他用工三、定額日工資標(biāo)準(zhǔn)（人工單價）的確定：1、基本工資：是指發(fā)放的基本工資。含崗位工資、技能工資、工齡工資。2、工資性津貼：是指按規(guī)定發(fā)放的各種補(bǔ)貼、津貼。3、輔助工資：是指正常工作時間以外的工資。如學(xué)習(xí)、調(diào)動、探親、休假、病、喪、婚、產(chǎn)假及其他時間的工資。4、工資附加費(fèi)（福利費(fèi)）5、勞動保護(hù)費(fèi)人工月工資=1+2+3+4+5預(yù)算定額以平均工資等級計算，并以日工資反應(yīng)。某工資等級系數(shù)B=A+（C-A）×d某級工月工資標(biāo)準(zhǔn)=一級工月工資標(biāo)準(zhǔn)×某級工月工資標(biāo)準(zhǔn)×某級工等級系數(shù)人工單價=平均工資等級的月工資標(biāo)準(zhǔn)÷月有效工作天數(shù)（20.5天）月有效工作天數(shù)＝（年日歷天數(shù)－法定假日－法定節(jié)日－非生產(chǎn)工日）÷12個月＝（365－104－10－非生產(chǎn)工日（注：各地不同））÷12個月≈20.5天四、定額人工費(fèi)的確定方法：定額人工費(fèi)=定額人工工日數(shù)×定額人工單價五、人工消耗指標(biāo)的測定方法：1、計時觀測法：是研究工作時間消耗的一種技術(shù)測定方法。它以施工過程為基礎(chǔ)、以研究工時消耗為對象，以觀察測時為手段，通過密集抽樣和粗放抽樣等技術(shù)進(jìn)行直接的時間研究。在機(jī)械水平不太高的建筑施工中較為廣泛的采用。主要目的：在于查明工作時間消耗的性質(zhì)；查明和確定各種因素對工作時間消耗數(shù)量的影響；找出工時損失的原因和研究縮短工時、減少損失的可能性。計時觀察法的具體用途：A.取得編制施工的勞動定額和機(jī)械定額所需要的基礎(chǔ)資料和技術(shù)根據(jù)。B.研究先進(jìn)工作法和先進(jìn)技術(shù)操作對提高勞動生產(chǎn)率的具體影響，并應(yīng)用和推廣先進(jìn)法和先進(jìn)技術(shù)操作。C.研究減少工時消耗的潛力。D.研究定額執(zhí)行情況，包括研究大面積、大幅度超額和達(dá)不到定額的原因，積累資料、反饋信息。計時觀察法的特點(diǎn)，是能夠把現(xiàn)場工時消耗情況和施工組織技術(shù)條件聯(lián)系起來加以考察。其局限性是考慮人的因素不夠。2、類推比較法3、統(tǒng)計分析法4、經(jīng)驗(yàn)估計法計時觀測法測時法0.2～15s定時循環(huán)重復(fù)工作寫實(shí)記錄法0.5～1min普通表工作日寫實(shí)法采用較廣，簡便一般對班組較好選擇法測時，用秒表，精度其次接續(xù)發(fā)測時，雙針秒表，精度最高數(shù)示法2人，較高，精度第三圖示法<3人混合法>3人第二部分材料部分

一、材料消耗指標(biāo)的確定（主要材料、輔助材料、周轉(zhuǎn)性材料、其它材料）1、材料的測定確定方法：⑴現(xiàn)場（技術(shù)）觀測法，主要是編制材料損耗定額。也可以提供材料凈用量定額的參考數(shù)據(jù)。⑵實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)觀測法，主要是編制材料凈用量定額。⑶（現(xiàn)場）統(tǒng)計分析法，是通過對現(xiàn)場進(jìn)料、用料的大量統(tǒng)計資料進(jìn)行分析計算，獲得材料消耗的數(shù)據(jù)。這種方法由于不能分清材料消耗的性質(zhì)，因而不能作為確定材料凈用量定額和材料損耗定額的依據(jù)。⑷理論計算法，是運(yùn)用一定的數(shù)學(xué)公式計算材料消耗定額。⑸換算法，通過相近材料的配合比用量，根據(jù)要求條件換算，得出材料用量。

2、主要材料消耗指標(biāo)的計算主要材料消耗量=材料凈用量+損耗量=凈用量×（1+損耗率）材料損耗率＝×100％材料損耗量＝材料凈用量×損耗率例如：每立方米砌體材料消耗量的計算。磚的消耗量=磚的凈用量×（1+損耗率）砂漿消耗量=（1－磚凈用量×每塊磚的體積）×（1+損耗率）（國家規(guī)定有一個砂漿實(shí)體積折合虛體積的系數(shù)1.07）3、周轉(zhuǎn)性材料消耗定額的確定方法：對于周轉(zhuǎn)性材料定額需要的是其攤消量。一般情況下要確定：周轉(zhuǎn)材料一次使用量；材料的周轉(zhuǎn)次數(shù)；材料周轉(zhuǎn)使用量=一次使用量×K1材料回收量周轉(zhuǎn)材料攤消量=一次使用量×K2K1、K2是與周轉(zhuǎn)次數(shù)、一次使用量、周轉(zhuǎn)式樣量、回收量有關(guān)的參數(shù)。二、材料預(yù)算價格（定額取定價、信息價）㈠概念：指材料由其來源地或交貨地到達(dá)工地倉庫存放后的出庫價格㈡價格組成：材料預(yù)算價格＝材料原價（供應(yīng)價）＋供銷部門手續(xù)費(fèi)＋運(yùn)輸費(fèi)（外埠運(yùn)輸費(fèi)、本埠運(yùn)輸費(fèi)）＋運(yùn)輸損耗費(fèi)＋采購費(fèi)＋保管費(fèi)－包裝回收價值＋材料檢驗(yàn)試驗(yàn)費(fèi)＝（供應(yīng)價＋包裝費(fèi)＋運(yùn)輸費(fèi)＋運(yùn)輸損耗費(fèi)）×（1＋采購保管費(fèi)率）－包裝回收價值＋材料檢驗(yàn)試驗(yàn)費(fèi)材料原價是指材料的出廠價、交貨地價格、市場批發(fā)價、國營商業(yè)部門的批發(fā)牌價，以及進(jìn)口材料的調(diào)撥價。供銷部門手續(xù)費(fèi)=材料原價×供銷部門手續(xù)費(fèi)費(fèi)率手續(xù)費(fèi)費(fèi)率：金屬材料為2.5%，機(jī)電材料為1.8%，化工材料為2%，木材為3%，輕工產(chǎn)品我3%，建筑材料為3%。采購保管費(fèi)=（原價＋供銷部門手續(xù)費(fèi)＋包裝費(fèi)＋運(yùn)雜費(fèi)）×采購保管費(fèi)率采購保管費(fèi)率各地規(guī)定不同，大致為2.5%（其中采購費(fèi)為1%，保管費(fèi)為1.5%）㈢材料原價的確定。當(dāng)某種材料由不同地點(diǎn)供應(yīng)，其供應(yīng)能力、數(shù)量、價格不同時，可以采取加權(quán)平均值計算法計算。例：某材料分別由三個地方供貨，其供貨數(shù)量及其價格分別為，甲：150T，200元/T；乙：180T，210元/T；丙：190T，180元/T。則其材料原價為：

㈣材料運(yùn)輸費(fèi)的確定。當(dāng)某種材料由不同地點(diǎn)供應(yīng)，其供應(yīng)能力、數(shù)量、運(yùn)輸價格不同時，可以采取加權(quán)平均值計算法計算。例：某材料分別由三個地方供貨，其供貨數(shù)量及其運(yùn)輸價格分別為，甲：150T，20元/T；乙：180T，21元/T；丙：190T，18元/T。則其材料運(yùn)輸費(fèi)為：＝19.62元/T例：某材料分別由三個地方供貨，其供貨數(shù)量及其運(yùn)輸距離分別為，甲：150T，20Km；乙：180T，21Km；丙：190T，18Km。已知該材料運(yùn)輸部門規(guī)定運(yùn)輸單價為1.00元/T.Km則其材料運(yùn)輸費(fèi)為：×1.00＝19.62元/T三、材料費(fèi)的組成材料費(fèi)=（各種材料的消耗量×相應(yīng)的材料定額取定）第三部分機(jī)械部分

一、機(jī)械工作時間分類

機(jī)械工作時間必要消耗時間損失時間有效工作時間不可避免的無負(fù)荷工作時間不可避免中斷時間多余工作時間停工時間違背勞動紀(jì)律時間正常負(fù)荷下有根據(jù)地降低負(fù)荷下低負(fù)荷下（不計）與工藝過程特點(diǎn)有關(guān)與機(jī)械有關(guān)工人休息時間施工本身造成的停工時間非施工本身造成的停工時間二、機(jī)械臺班消耗量的確定：施工機(jī)械臺班產(chǎn)量定額＝機(jī)械1小時純工作正常生產(chǎn)率×工作班純工作時間或＝機(jī)械1小時純工作正常生產(chǎn)率×工作班延續(xù)時間×機(jī)械正常利用系數(shù)例如：某挖掘機(jī)斗容量為0.5立方米，充盈系數(shù)為1.0，每循環(huán)1次時間為2分鐘，機(jī)械利用系數(shù)為0.85。則：每小時正常循環(huán)次數(shù)為：60÷2＝30次/小時純工作1小時正常生產(chǎn)率為：30次×0.5立方米/次×1.0＝15立方米/小時挖掘機(jī)臺班產(chǎn)量＝15×8×0.85＝102立方米/臺班又例如：5t汽車每一次裝運(yùn)卸土往返需24min，機(jī)械利用系數(shù)為0.80。已知1t土方＝1.65立方米則：汽車每小時正常循環(huán)次數(shù)為：60÷24＝2.5次/小時純工作1小時正常生產(chǎn)率為：2.5×5t÷1.65＝7.58立方米/小時5t汽車臺班產(chǎn)量＝7.58×0.8×8＝48.51立方米/臺班。三、機(jī)械臺班使用費(fèi)的確定（臺班單價）：1.分類：（1）大型機(jī)械（進(jìn)出場費(fèi)及場外運(yùn)輸費(fèi)、安裝拆卸費(fèi)另行計算），（2）中小型機(jī)械2.使用費(fèi)的組成：（1）第一類費(fèi)用（不可變費(fèi)）：折舊費(fèi)、大修理費(fèi)、經(jīng)常修理費(fèi)、潤滑材料及擦拭材料費(fèi)、裝拆費(fèi)及進(jìn)出場費(fèi)、替換設(shè)備工具及用具費(fèi)、保管費(fèi)。（2）第二類費(fèi)用（可變費(fèi)用）：操作人員的工資、燃料動力費(fèi)（3）養(yǎng)路費(fèi)及牌照費(fèi)。四、機(jī)械費(fèi)的確定：第四部分基價的構(gòu)成定額基價=人工費(fèi)＋材料費(fèi)＋機(jī)械費(fèi)＋（湖北省還有綜合費(fèi)、費(fèi)率為6％）其中：人工費(fèi)=人工工日數(shù)×人工定額取定單價材料費(fèi)=（各種材料消耗量×相應(yīng)材料定額取定單價）機(jī)械使用費(fèi)=（各種機(jī)械臺班消耗量×相應(yīng)機(jī)械臺班定額取定單價）基本直接費(fèi)單價＝人工費(fèi)＋材料費(fèi)＋機(jī)械費(fèi)全費(fèi)用單價＝人工費(fèi)＋材料費(fèi)＋機(jī)械費(fèi)＋現(xiàn)場經(jīng)費(fèi)＋其他直接費(fèi)＋間接費(fèi)現(xiàn)場經(jīng)費(fèi)＋其他直接費(fèi)在湖北省2000土建定額中稱為綜合費(fèi)，也有將現(xiàn)場經(jīng)費(fèi)＋其他直接費(fèi)＋間接費(fèi)稱為綜合費(fèi)的完全單價＝人工費(fèi)＋材料費(fèi)＋機(jī)械費(fèi)＋綜合費(fèi)＋間接費(fèi)＋利潤＋稅金人工費(fèi)＋材料費(fèi)＋機(jī)械費(fèi)＋綜合費(fèi)亦稱直接成本間接費(fèi)亦稱間接成本直接成本＋間接成本亦稱成本第四節(jié)定額計價工程造價文件的編制（以一般單位工程施工圖預(yù)算為例）一、施工圖預(yù)算的概念：指根據(jù)已經(jīng)批準(zhǔn)的施工圖紙,在既定的施工方案前提下，依據(jù)現(xiàn)行的預(yù)算定額、費(fèi)用定額和其它有關(guān)文件編制計算的工程造價文件。二、施工圖預(yù)算的編制依據(jù)：1、經(jīng)審定的施工圖紙，標(biāo)準(zhǔn)圖、通用圖等有關(guān)資料2、預(yù)算定額，現(xiàn)行工料機(jī)單價（信息價、供應(yīng)價）3、費(fèi)用定額及有關(guān)規(guī)定的取費(fèi)文件4、施工組織設(shè)計或既定施工方案5、預(yù)算工作手冊6、甲、乙雙方的合同三、施工圖預(yù)算的編制步驟：1、收聚相關(guān)資料2、熟悉圖紙，踏勘或了解施工現(xiàn)場的情況3、根據(jù)資料、圖紙計算工程量4、整理匯總工程量并校對5、套預(yù)算定額，計算確定“定額直接費(fèi)”及工料機(jī)的用量6、匯總定額直接費(fèi)及工料機(jī)的用量7、計算其它直接費(fèi)、工料機(jī)的價差、間接費(fèi)、利潤、稅金8、編寫編制說明、校對、填寫封面、簽字、蓋章及裝訂成冊編制說明內(nèi)容的組成：⑴工程概況：反映房屋建設(shè)單位、設(shè)計單位、房屋性質(zhì)、用途、結(jié)構(gòu)情況、層數(shù)、層高、檐高、建筑面積；⑵主要的裝修作法：反映出地面、樓面、天棚、內(nèi)外墻的材料主要裝修做法；⑶其它需要說明的問題：①編制依據(jù)②處理辦法③預(yù)算無法處理算出的內(nèi)容。填寫封面的內(nèi)容組成：建設(shè)單位、工程名稱、建筑面積、總造價、單方造價，定額依據(jù)及簡單編制說明、編制人及編制證號、審核人及證號、編制單位、編織日期、預(yù)算書總頁數(shù)四、定額計價工程造價文件的組成：一封二書四表一封：封面二書：①編制說明書，②工程量計算書四表：①鋼筋放樣表，②工料機(jī)分析、匯總及價差調(diào)整表，③直接費(fèi)計算表或稱預(yù)決算表，④取費(fèi)表或稱造價計算表。五、施工圖預(yù)算的編制方法：有單價法和實(shí)物法兩種（一）單價法編制一般土建工程施工圖預(yù)算的步驟1、熟悉施工圖紙及施工組織設(shè)計方案，踏勘現(xiàn)場2、根據(jù)施工圖紙計算分項(xiàng)工程量3、匯總分部分項(xiàng)工程量4、套預(yù)算定額單價計算定額直接費(fèi)和人工、材料、機(jī)械的用量并匯總5、計算直接費(fèi)用和工料機(jī)的價差6、計算其它各項(xiàng)費(fèi)用（間接費(fèi)、利潤、稅金）匯總工程造價7、校核8、編制說明填寫封面并裝訂成冊（二）實(shí)物法編制一般土建工程施工圖預(yù)算的步驟1、

熟悉施工圖紙及施工組織設(shè)計方案，踏勘現(xiàn)場2、

根據(jù)施工圖紙計算分項(xiàng)工程量3、匯總分部分項(xiàng)工程量4、套預(yù)算定額，計算人工、材料、機(jī)械臺班消耗量并分別進(jìn)行匯總5、將分別匯總的人工、材料、機(jī)械臺班消耗量分別乘以預(yù)算編制時期的人工、材料、機(jī)械臺班單價即得直接費(fèi)用6、計算其他各項(xiàng)費(fèi)用（間接費(fèi)、利潤、稅金），匯總工程造價7、校核8、編制說明，填寫封面，并裝訂成冊MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用108預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用109需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用115術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用117ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好119六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機(jī)不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（