意外傷害賠償調(diào)解協(xié)議書_第1頁
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文檔簡介

意外傷害賠償調(diào)解協(xié)議書為了解決由于意外事故所造成的損失和傷害，經(jīng)過雙方自愿協(xié)商，達(dá)成如下意外傷害賠償調(diào)解協(xié)議：一、事故基本情況本次事故發(fā)生于（時間）（地點），當(dāng)事人分別為（甲方）和（乙方）。事故經(jīng)過為（簡要敘述）。二、對事故的責(zé)任分析甲方的責(zé)任（分析甲方的責(zé)任，如行為不當(dāng)，違反規(guī)章制度等）乙方的責(zé)任（分析乙方的責(zé)任，如疏忽大意，操作不當(dāng)?shù)龋┢渌呢?zé)任（如果還有其他第三方的責(zé)任，也需要進(jìn)行分析說明）經(jīng)過雙方的協(xié)商，甲乙雙方認(rèn)為，事故的主要責(zé)任在于（誰）。三、雙方的調(diào)解意見賠償方式甲方同意向乙方支付（金額）元作為此次事故的賠償金，并且一次性支付給乙方。賠償范圍（列明受傷者的損失和傷害，具體賠償標(biāo)準(zhǔn)）1）醫(yī)療費(fèi)用乙方在事故中受傷，在預(yù)計恢復(fù)期內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，由甲方全部承擔(dān)。（注：需要說明醫(yī)療費(fèi)用的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)）2）誤工費(fèi)用乙方在事故中受傷，在預(yù)計恢復(fù)期內(nèi)不能正常工作，由甲方支付其誤工費(fèi)用（注：需要說明誤工費(fèi)用的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)）3）精神撫慰金甲方同意向乙方支付（金額）元作為精神撫慰金。（注：根據(jù)具體情況，可以增加或減少賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)）四、調(diào)解協(xié)議的履行方式雙方同意在（日期）之前履行本協(xié)議的全部內(nèi)容。如有履行問題，雙方應(yīng)當(dāng)友好溝通協(xié)商解決。五、其他條款本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。若因協(xié)議履行之爭議，雙方愿意接受（指定的調(diào)解機(jī)構(gòu)）的調(diào)解。本協(xié)議生效后，不得擅自變更其內(nèi)容或解除協(xié)議。六、簽字蓋章甲方：（簽字）（蓋章）（日期）乙方：（簽字）（蓋章）（日期）結(jié)語意外事故的發(fā)生給雙方帶來了很大的損失和痛苦，通過雙方友好協(xié)商達(dá)成本次意外傷害賠償調(diào)解協(xié)議，既能解決了問題，又能維

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